21 грудня, 2017
Антибиотикорезистентность возбудителей внутрибольничных инфекций в Украине: взгляд экспертов
Проблема антибиотикорезистентности (АБР), без сомнения, крайне актуальна для Украины, но недостаточно изучена. В настоящее время отсутствует общегосударственная статистика АБР и не проводятся глобальные исследования в данной сфере.
Ведущие специалисты Украины в области антибиотикотерапии внутрибольничных инфекций (ВБИ) ответили на вопросы редакции, касающиеся данной проблемы.
Профессор кафедры анестезиологии и интенсивной терапии Национального медицинского университета им. А. А. Богомольца (г. Киев), президент Ассоциации анестезиологов Украины, доктор медицинских наук Сергей Александрович Дубров осветил динамику роста АБР в Украине.
Сергей Александрович, насколько актуальна проблема АБР в Украине?
– Она чрезвычайно актуальна для Украины и начинает принимать катастрофический характер. В течение последних 3 лет в отделениях интенсивной терапии стали появляться штаммы возбудителей нозокомиальных инфекций, устойчивые ко всем доступным антибактериальным препаратам (АБП). В экономически развитых странах ведение таких пациентов осуществляется в соответствии с принципами инфекционного контроля, производится их изоляция с целью недопущения перекрестного инфицирования. В большинстве клинических центров Украины отсутствует возможность защиты пациентов от перекрестного инфицирования полирезистентными штаммами. Если в ближайшие годы не будут имплементированы эффективные методы сдерживания АБР, то количество пациентов с инфекциями, обусловленными полирезистентными возбудителями, в наших больницах станет значительно выше.
Как изменился уровень резистентности основных возбудителей ВБИ к карбапенемам за последние годы?
– В 2014 г. было проведено многоцентровое исследование с участием 16 лечебных учреждений из разных регионов Украины, которое продемонстрировало крайне высокий уровень резистентности возбудителей ВБИ. Результаты исследования показали, что от 34 до 67% штаммов синегнойной палочки (Pseudomonas aeruginosa) были устойчивы к одной из наиболее эффективных групп АБП – карбапенемам. Таким образом, если несколько лет назад уровень резистентности P. aeruginosa к этим средствам не превышал 10-15%, то сегодня в некоторых лечебных учреждениях он достигает ≥50%. В скандинавских странах, где внедрены программы жесткого контроля распространения резистентности, этот показатель составляет 1-5%.
В Украине предпринимаются какие-либо меры по сдерживанию роста АБР?
– Важными для Украины являются инициативы Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) касательно сдерживания роста АБР во всех странах мира. Так, 2-7 октября в Украине проводила работу делегация экспертов ВОЗ, целью которой было содействие в создании плана действий по борьбе с АБР. Эксперты ВОЗ выступают за разработку и внедрение эффективных шагов по сдерживанию роста АБР, а также вовлечение в этот процесс всех заинтересованных сторон: государственной власти, представителей здравоохранения и общественности, ученых, преподавателей медицинских вузов, фармацевтических компаний и пациентов. Сегодня ВОЗ располагает данными об уровне АБР во многих государствах Восточной Европы, однако по Украине такая информация все еще отсутствует. Следовательно, очень важно инициировать сбор статистики относительно случаев АБР наиболее распространенных возбудителей ВБИ на локальном уровне.
Эффективной мерой по снижению АБР является также временный отказ от применения некоторых антибиотиков для лечения ВБИ. В Украине к такой мере уже прибегали: гентамицин не использовали около 15 лет, и сегодня этот препарат восстановил свою эффективность по отношению к основным возбудителям нозокомиальных инфекций. Однако при возобновлении применения гентамицина скорость возникновения устойчивости патогенов к нему будет значительно выше, чем раньше.
Большие надежды возлагаются и на реформирование национальной системы здравоохранения. Программа реимбурсации лекарственных средств значительно повысит уровень контроля за использованием антибиотиков, поскольку они будут закупаться централизованно.
Немаловажным направлением является реформирование агропромышленной отрасли, где антибиотики сегодня используются нерационально. К сожалению, представители сферы сельского хозяйства не всегда осознают опасность бесконтрольного применения АБП в животноводстве.
Существуют ли статистические данные относительно распространенности интраабдоминальной инфекции в отделениях интенсивной терапии? Какая доля этих случаев приходится на вторичные и третичные перитониты?
– Согласно последним данным, в Украине интраабдоминальная инфекция по распространенности занимает 4-е место среди всех инфекционных заболеваний, требующих лечения в отделении интенсивной терапии. Статистики относительно доли вторичных и третичных перитонитов в настоящее время нет. Согласно литературным данным, в Украине ежегодно возникает не менее 30 тыс. случаев перитонитов, среди которых доля третичных перитонитов составляет 17%.
Какие АБП используют при вторичных и третичных перитонитах? Насколько велик риск АБР в таких клинических ситуациях?
– В таких случаях пациентам назначают защищенные цефалоспорины в комбинации с метронидазолом либо препараты группы карбапенемов. При третичном перитоните существует высокая вероятность поли- или панрезистентной инфекции. Считается, что основными этиологически значимыми возбудителями третичных перитонитов являются грамотрицательные микроорганизмы – энтеробактерии, среди которых наиболее актуальны Klebsiella spp., Enterobacter spp., P. aeruginosa и ацинетобактер (Acinetobacter baumannii); среди грамположительных микроорганизмов достоверно значимыми становятся энтерококки (особенно Enterococcus faecium), коагулазонегативные стафилококки, метициллинрезистентные штаммы золотистого стафилококка (MRSA), грибы рода Candida. Важно отметить, что АБР стремительно растет даже к препаратам резерва – к группе карбапенемов, которые доступны в Украине. У нас нет статистики смертности в этой группе пациентов, но, согласно литературным данным, эта цифра очень высокая – 30-60%. Нужны новые средства, препараты резерва, которые не использовались на предыдущих этапах и воздействуют на актуальные штаммы возбудителей.
Доцент кафедры анестезиологии Национальной медицинской академии последипломного образования (НМАПО) им. П. Л. Шупика (г. Киев), кандидат медицинских наук Максим Николаевич Пилипенко детализировал основные проблемы украинских стационаров, которые приводят к значительному росту АБР и быстрому распространению полирезистентных штаммов патогенов.
Максим Николаевич, в чем причина повышенного уровня устойчивости возбудителей ВБИ к основным группам АБП?
– Масштабные научные работы по изучению АБР в Украине не проводились. Мы знаем лишь, что в лечебных учреждениях уже появились полирезистентные (устойчивые к 3 и более АБП) и даже так называемые панрезистентные (устойчивые ко всем АБП) штаммы возбудителей ВБИ.
Важным фактором сдерживания АБР является правильная организация работы стационара. В Украине, как и в других странах с низким и средним уровнем дохода, в большинстве государственных медицинских учреждений наблюдается кадровый дефицит. В первую очередь это касается укомплектованности стационаров средним медицинским персоналом. В отечественных стационарах одна медицинская сестра в течение рабочего дня может оказывать помощь нескольким больным. Это создает условия если не для перекрестного инфицирования, то для колонизации медицинского оборудования резистентными возбудителями ВБИ. В Украине также отсутствует должность клинического микробиолога, в обязанности которого должны входить мониторинг АБР, непосредственное участие в процедурах забора материала для посевов, контроль его обработки. В странах Западной Европы клинический микробиолог согласовывает с лечащим врачом назначение АБП широкого спектра действия при выявлении грамотрицательной флоры по результатам бактериоскопического исследования.
Следует также отметить, что в большинстве медицинских учреждений Украины не проводятся бактериоскопия и промежуточные анализы роста и чувствительности на 24-й и 48-й час после посева. Лечащий врач получает предварительные результаты антибиотикограммы в лучшем случае на 4-е сутки. За это время клиническая ситуация может настолько измениться, что эти данные потеряют актуальность.
Огромное количество генерических АБП, представленных на фармацевтическом рынке Украины, также является неблагоприятным фактором, создающим условия для повышения АБР. Только в группе карбапенемов насчитываются десятки генериков. Стабильность многих из них может отличаться от таковой оригинального АБП, что приводит к недостаточной эффективности терапии и повышает риск развития АБР.
Существуют ли официальные данные относительно полирезистентных штаммов в Украине?
– К сожалению, официальной статистики нет, однако, согласно данным проекта КОМПАС (целью которого является рационализация применения АБП в стационарах), в 6 отделениях интенсивной терапии крупных лечебно-профилактических учреждений Украины в 11-40% высевалась P. aeruginosa (в 30-90% – полирезистентные штаммы).
К факторам риска полирезистентности P. aeruginosa нужно отнести пребывание пациента в отделении интенсивной терапии; наличие у него нескольких устройств (эндотрахеальная трубка для проведения механической вентиляции, центральный венозный катетер, мочевой катетер); предшествующее использование современных цефалоспоринов и аминогликозидов. Важно отметить, что у пациентов, которым назначают 2 карбапенема (например, меропенем и имипенем), высокий риск развития не только устойчивости к представителям этого класса, но и полирезистентности.
Проводятся ли научные работы по изучению АБР возбудителей ВБИ в НМАПО им. П. Л. Шупика?
– На кафедре анестезиологии была проведена научная работа, целью которой было сравнить распространенность ключевых возбудителей ВБИ в 2005 и 2015 году. Результаты исследования показали, что в настоящее время происходит снижение частоты выявления золотистого стафилококка (и MRSA). На передний план выходит такой возбудитель, как Klebsiella pneumoniae, опережающая по частоте выявления P. aeruginosa и A. baumannii. Специфика данного возбудителя заключается в способности продуцировать карбапенемазы, гидролизующие практически все бета-лактамы, включая карбапенемы.
Разговор о проблеме АБР в Украине продолжил заместитель главного врача по хирургической части Национального института рака (г. Киев), заслуженный врач Украины, доктор медицинских наук Анатолий Анатольевич Шудрак.
Анатолий Анатольевич, насколько актуальна проблема АБР в Украине?
– По уровню АБР Украина, к сожалению, относится к неблагополучным странам. Большая часть финансовой нагрузки при приобретении лекарственных средств лежит на пациентах, а они нередко применяют антибиотики необоснованно, не соблюдают режима дозирования. Значительную роль в развитии АБР играет также недостаточная компетенция медицинских специалистов. Особенно ярко бессистемное применение антибиотиков проявляется в ветеринарной практике. Результатом многолетнего воздействия этих факторов стало появление штаммов микроорганизмов, нечувствительных к большинству АБП.
Очевидно, что проблема АБР в Украине носит глобальный характер и не может быть решена на уровне одного медицинского учреждения. Локальные протоколы антибиотикотерапии имеют большое значение в профилактике устойчивости к АБП, однако любая клиника так или иначе будет сталкиваться с резистентными штаммами из других клинических центров.
Насколько важны локальные протоколы антибиотикотерапии в ведении пациентов с ВБИ?
– Проведение обширных хирургических вмешательств предопределяет стабильно высокую частоту развития послеоперационных инфекционных осложений разной степени тяжести. Однако многолетнее следование локальным протоколам в нашем клиническом центре позволило снизить смертность при таком жизнеугрожающем состоянии, как сепсис, с 80 до 60%, что свидетельствует об эффективности этих нормативных документов.
Какие возбудители ВБИ наиболее часто встречаются в стационаре Национального института рака?
– По данным нашего клинического центра, у 25% пациентов с тяжелой внутрибольничной инфекцией высевается P. aeruginosa. Часто встречаются ассоциации синегнойной палочки, A. baumannii и K. pneumoniae.
Какое место в терапии ВБИ занимает группа карбапенемов и насколько высоки уровни резистентности к этим препаратам?
– Карбапенемы появились на фармацевтическом рынке Украины около 15 лет назад и, к сожалению, все эти годы использовались нерационально, что привело к значительному повышению уровня устойчивости к ним патогенов. Чувствительность основных возбудителей ВБИ к группе карбапенемов на сегодня составляет от 40 до 60%, что свидетельствует о нецелесообразности эмпирического назначения этих препаратов. Использовать карбапенемы следует только в соответствии с показателями антибиотикограммы.
Оптимальным подходом к применению карбапенемов в терапии нозокомиальных инфекций является следующий алгоритм: на основании данных о чувствительности локальной внутрибольничной флоры пациенту эмпирически назначают АБП с широким спектром активности; после получения результатов антибиотикограммы больному могут рекомендовать переход на АБП группы карбапенемов.
Каким образом можно замедлить или стабилизировать рост АБР в Украине?
– В первую очередь следует прекратить необоснованное использование АБП в медицине и сельском хозяйстве, оптимизировать схемы терапии как негоспитальных, так и госпитальных инфекций. Важными методами борьбы с резистентностью являются и оптимизация профилактического назначения АБП, внедрение надлежащего микробиологического мониторинга. В рабочие группы, регламентирующие назначение антибиотиков, в каждом медицинском учреждении должны входить клинический фармаколог, микробиолог, эпидемиолог, хирург и анестезиолог. Задачи таких групп – мониторинг АБР и составление локальных рекомендаций по использованию АБП.
Заместитель главного врача по медицинской части КБ «Феофания» Государственного управления делами, доцент кафедры анестезиологии и интенсивной терапии НМАПО им. П. Л. Шупика, кандидат медицинских наук Андрей Николаевич Строкань рассказал о методах борьбы с АБР на уровне государства и медицинского учреждения.
Андрей Николаевич, расскажите, пожалуйста, о тактике борьбы с АБР в КБ «Феофания».
– В КБ «Феофания» сформирована комиссия по инфекционному контролю. В рамках совещаний, которые проводятся не реже 1 раза в квартал, а при необходимости — чаще, проходит обсуждение показателей чувствительности распространенных возбудителей ВБИ, оценивается динамика АБР и риск выделения новых патогенов.
Следует отметить, что наибольшей проблемой для нашего медицинского центра является не столько резистентность локальной внутрибольничной флоры, сколько поступление пациентов из других медицинских учреждений со всех уголков Украины. Чаще всего именно в таких случаях мы сталкиваемся c полирезистентными микроорганизмами.
Показательный пример – поступление в наш стационар в 2015 г. около 100 раненых в результате боевых действий в районе Дебальцево. У многих из них были выделены резистентные штаммы возбудителей ВБИ, инфицирование которыми предположительно произошло в ходе оказания первичной медицинской помощи в региональных госпиталях. В этот период частота выделения такого микроорганизма, как A. baumannii, в КБ «Феофания» возросла в несколько раз, а MRSA – увеличилась до 42%.
Насколько часто в вашей практике встречаются пациенты с ВБИ, вызванными нечувствительными к доступным антибиотикам патогенами?
– Около 10% пациентов, имеющих микробные ассоциации, ежегодно поступают в нашу клинику. Как правило, это больные с хронической патологией, которые перед этим проходили лечение в других стационарах.
Несмотря на отсутствие официальной статистики, большинство экспертов придерживаются мнения о том, что уровень АБР возбудителей ВБИ в Украине быстро возрастает. Не принимая необходимых превентивных мер, продолжая необоснованное назначение АБП, в частности группы карбапенемов, представители системы здравоохранения фактически «выращивают» новые резистентные штаммы. К сожалению, в клинической практике часто наблюдаются случаи нарушения режимов дозирования карбапенемов, а также их использование не по показаниям.
Какие меры для контроля ситуации с АБР необходимо принять в Украине на уровне государства и каждого медицинского учреждения?
– На уровне медицинского учреждения необходимо создание комиссий по инфекционному контролю. Следует также ввести в украинских стационарах должности клинического микробиолога и эпидемиолога. Каждый стационар должен иметь свой микробиологический паспорт, разработать и постоянно обновлять локальные руководства по антибиотикотерапии.
На уровне государства необходимы утверждение нормативных документов, регламентирующих подходы к применению АБП, ведение общенациональной статистики АБР и организация масштабных эпидемиологических исследований. Следует подчеркнуть, что жесткое регламентирование назначения АБП в значительной степени ограничено экономическим фактором. Большую часть препаратов в нашей стране пациенты покупают самостоятельно, тогда как в странах Европейского союза и Северной Америки соответствующая задача возложена на медицинские учреждения. Имплементация западной модели обеспечения населения лекарственными средствами позволит значительно снизить частоту бесконтрольного применения антибиотиков.
Подготовил Игорь Кравченко
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 23 (420), грудень 2017 р.