3 січня, 2018
Контроль артеріальної гіпертензії в Україні: висновки експертів
24 листопада у м. Києві відбулася нарада експертів на тему «Особливості контролю артеріальної гіпертензії в Україні. Нові можливості зниження серцево-судинного ризику для пацієнтів». У нараді взяли участь провідні вітчизняні кардіологи та суміжні спеціалісти, які представили своє бачення різних аспектів лікування артеріальної гіпертензії (АГ).
Доповідь наукового керівника відділу симптоматичних гіпертензій ДУ «ННЦ «Інститут кардіології ім. М. Д. Стражеска» НАМН України, доктора медичних наук, професора Юрія Миколайовича Сіренка стосувалася поширеності АГ та лікування цього патологічного стану в клінічній практиці. Професор Ю. М. Сіренко представив результати ESPER – перехресного спостережного дослідження, що було проведене у 5 країнах поза межами Євросоюзу, включно з Україною.
В Україні понад 12 млн пацієнтів з гіпертензією. Найбільший показник поширеності відзначається у віковій категорії 55-64 роки (серед жителів сіл: 80,0% чоловіків, 72,0% жінок; серед жителів міст: 65,9% чоловіків, 76,2% жінок) (Горбась І. М. та співавт., 2011). З усіх пацієнтів обізнані про свою хворобу 63%, отримують лікування 38%, а досягають цільового рівня артеріального тиску (АТ) тільки 14% (Горбась І. М., 2013).
Міжнародне багатоцентрове неінвазивне перехресне спостережне дослідження ESPER проводилося в Алжирі, Пакистані, Україні, Єгипті та Венесуелі з листопада 2012 р. по вересень 2013 р. Учасниками були дорослі пацієнти з діагностованою АГ; первинним критерієм оцінки була кількість пацієнтів з контрольованою гіпертензією, вторинними – кількість вимірювань АТ, частка лікарів, які відповіли «так» на запитання про ознайомленість з переглядом у 2009 р. Клінічних рекомендацій з артеріальної гіпертензії ESH/ESC (2007), вид антигіпертензивної терапії (АГТ), наявність цукрового діабету (ЦД), поточний рівень ризику тощо (Ragot S. et al., 2016).
В Україні в дослідження були включені 588 пацієнтів з АГ. Середні показники АТ серед українських учасників ESPER становили 148,8±18,3/90,6±9,7 мм рт. ст., що перевищує показники всіх інших країн. Також у пацієнтів з України відзначався найвищий рівень холестерину ліпопротеїнів низької щільності (ХС ЛПНЩ) – 3,5±1,08 ммоль/л. Крім того, серед пацієнтів в Україні було зафіксовано найбільшу частоту надмірного вживання солі (51,5%) та алкоголю (26,0%); найвищу поширеність гіперхолестеринемії (68,3%) та гіпертригліцеридемії (49,5%). Була виявлена також вкрай широка розповсюдженість уражень органів-мішеней (гіпертрофія лівого шлуночка – 92,2%; товщина комплексу інтима-медіа ≥0,9 см чи наявність атеросклеротичної бляшки – 61,7%; швидкість пульсової хвилі на стегновій артерії >12 м/с – 19,6%; кісточково-плечовий індекс <0,9 – 18,5%; мікроальбумінурія (МАУ) – 32,0%). Що стосується супутніх захворювань, то найчастіше зустрічались ішемічна хвороба серця (ІХС, 44,9%), хронічна серцева недостатність (СН, 35,9%), атеросклероз периферійних артерій (17,8%).
Дослідження ESPER виявило значну розбіжність між часткою пацієнтів, які, на думку лікарів, досягли цільового АТ (67,7%), та часткою пацієнтів, що насправді досягли цільового АТ відповідно до рекомендацій (25,2%).
Статистичний аналіз дозволив встановити, що головними причинами недосягнення контролю гіпертензії в усіх країнах були високе споживання солі, недотримання схем лікування, недостатнє розуміння важливості лікування, побоювання лікарів стосовно виникнення небажаних побічних реакцій, супутні захворювання, в т. ч. депресивні стани.
Найбільш часто призначуваними антигіпертензивними препаратами (АГП) були інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (ІАПФ, 45%) та блокатори кальцієвих каналів (БКК, 30%). Що стосується фіксованих комбінацій, то перше місце посідало сполучення ІАПФ з діуретиком (34,2%), у той час як фіксоване поєднання БКК та ІАПФ було призначено тільки 13,6% хворих.
Однак під час прицільного розгляду найбільш часто призначуваних діючих речовин в Україні виявилося, що третина ринку комбінацій блокаторів ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС), тобто ІАПФ чи блокаторів рецепторів до ангіотензину ІІ (БРА), з діуретиком припадає на сполучення каптоприлу з гідрохлоротіазидом (32,2%). На думку доповідача, така картина може ілюструвати причину недосягнення цільових показників АТ більшістю населення країни.
Таким чином, дослідження ESPER показало, що в Україні відзначається найнижчий контроль АТ у порівнянні з іншими країнами-учасницями. Вітчизняні пацієнти мають важчий перебіг АГ з більшою кількістю факторів ризику, вищою частотою уражень органів-мішеней та кількістю супутніх серцево-судинних захворювань (ССЗ). Насправді кількість пацієнтів з контрольованою АГ у 2-3 рази нижча, ніж за оцінкою лікарів, що може бути зумовлено недоцільним вибором АГП.
Наприкінці доповіді професор Ю. М. Сіренко зупинився на антигіпертензивній ефективності фіксованої комбінації раміприлу та амлодипіну. Дослідження CARE (n=6380) продемонструвало зниження АТ під впливом раміприлу на 21,3/13,8 мм рт. ст. через 8 тиж лікування (Kaplan N. M., 1996). Безсумнівно, додавання амлодипіну до ІАПФ дозволяє покращити контроль АТ (приблизно на 8,2/5 мм рт. ст.) (Kloner R. A., 2008).
Науковий керівник відділу атеросклерозу та хронічної ІХС ДУ «ННЦ «Інститут кардіології ім. М. Д. Стражеска» НАМН України», доктор медичних наук, професор Михайло Іларіонович Лутай присвятив свій виступ позиціям раміприлу та амлодипіну в терапії пацієнтів з ІХС і АГ. Крім 12 млн хворих на АГ, в Україні зареєстровано 8 млн пацієнтів з ІХС, а ці стани часто є коморбідними. Загалом АГ вважається не тільки самостійним захворюванням, а й вагомим фактором ризику ІХС. При встановленні діагнозу будь-якого з цих ССЗ потрібно обов’язково вказувати наявність і характеристики уражень органів-мішеней.
Раміприл характеризується високою ефективністю на всіх етапах серцево-судинного континуума (розвиток ендотеліальної дисфункції, атеросклероз, виникнення інфаркту міокарда (ІМ), постінфарктне ремоделювання лівого шлуночка, поява СН тощо), охоплюючи всі ланки патогенезу ССЗ. Цьому препарату присвячено найбільшу кількість досліджень серед усіх ІАПФ. Відоме класичне дослідження HOPE (n=9297) показало, що раміприл значно знижує частоту інсультів та ІМ, а також зменшує смертність (як від ССЗ, так і з усіх причин) у пацієнтів високого серцево-судинного ризику. Аналіз вторинних кінцевих точок HOPE продемонстрував, що призначення раміприлу супроводжується зниженням частоти раптової серцевої смерті, випадків реваскуляризації, СН, а також зменшенням числа нових випадків ЦД. Цікаво, що дослідження HOPE було навіть достроково припинено через 4,5 роки у зв’язку зі значною перевагою раміприлу над плацебо. Проведене в подальшому дослідження HOPE-TOO, у якому вже обидві групи пацієнтів приймали раміприл, підтвердило, що цей препарат знижує смертність та частоту кардіоваскулярних подій, ризик розвитку нових випадків ЦД, ІМ, інсульту, а також зменшує кількість госпіталізацій з приводу СН при більш тривалому застосуванні. На думку авторів дослідження, зниження серцево-судинних ризиків за умов довготривалого застосування раміприлу є ще більшим. У дослідженні AIRE (n=2006; 30 міс спостереження) раміприл показав достовірне зниження смертності у пацієнтів з ІМ на 27%. Масштабне випробування MITRA PLUS, у яке включили 14 608 пацієнтів після ІМ, виявило перевагу раміприлу над іншими ІАПФ у впливі на всі проаналізовані клінічні параметри (госпітальна смертність, частота СН після виписки, нефатальні коронарні чи цереброваскулярні події, інсульти тощо).
Професор М. І. Лутай зазначив, що раміприл уповільнює прогресування атеросклерозу, що було підтверджено у дослідженні SECURE (n=732). Європейські рекомендації з лікування стабільної стенокардії (2006) вказують, що ІАПФ рекомендовані для вторинної профілактики ІХС у пацієнтів з АГ, СН, дисфункцією лівого шлуночка, попереднім ІМ, ЦД, а також у всіх хворих зі стенокардією та встановленою ІХС з урахуванням користі, вартості та побічних ефектів. Вибір препарату та дози повинен здійснюватися на основі доведеної дії.
Стосовно амлодипіну варто відзначити, що цей засіб характеризується антиангінальними властивостями. Важливо, що в ролі додаткових препаратів при стабільній чи вазоспастичній стенокардії можуть призначатися не всі БКК дигідропіридинового ряду, а переважно ніфедипін, амлодипін та фелодипін. Особливі переваги забезпечує амлодипін за умов вазоспастичної стенокардії та змішаних варіантів. Подвійне сліпе дослідження CAPE (n=205) продемонструвало, що амлодипін знижує ризик розвитку ішемії в пацієнтів зі стабільною ІХС на тлі зіставної з плацебо кількості побічних реакцій. У випробуванні CAMELOT (n=1997) було встановлено, що призначення амлодипіну пацієнтам з ІХС знижує частоту виявлення комбінованих кінцевих точок (серцево-судинна смерть, у т. ч. раптова, нефатальний ІМ, коронарна реваскуляризація, госпіталізація з приводу стенокардії чи СН, інсульт, транзиторна ішемічна атака, нові випадки захворювань периферійних артерій) на 31%. Амлодипін знижує ризик серцево-судинних подій у хворих із хронічною ІХС на 35%, що було підтверджено в дослідженні PREVENT (n=825). Це ж дослідження продемонструвало сповільнення прогресування атеросклерозу під дією амлодипіну.
Таким чином, раміприл є ІАПФ з надзвичайно потужною доказовою базою стосовно зниження ризику серцево-судинних ускладнень та смертності в пацієнтів високого та дуже високого серцево-судинного ризику. Раміприлу властива ангіопротективна дія; цей препарат зменшує кількість серцево-судинних ускладнень, не пов’язаних з АГ, у пацієнтів з ІХС та зниженою фракцією викиду (ФВ). У свою чергу, амлодипін, окрім антигіпертензивної ефективності, характеризується також вираженою антиангінальною дією, особливо за умов змішаної чи вазоспастичної стенокардії. Застосування фіксованої комбінації раміприлу та амлодипіну підвищує ефективність лікування і прихильність пацієнтів з ІХС та АГ до терапії.
Головний науковий співробітник відділу некоронарогенних хвороб серця та ревматології ДУ «ННЦ «Інститут кардіології ім. М. Д. Стражеска» НАМН України», доктор медичних наук, професор Олена Геннадіївна Несукай зосередила увагу присутніх на застосуванні раміприлу та амлодипіну у профілактиці цереброваскулярних ускладнень у пацієнтів з АГ.
Україна є одним з європейських лідерів за розповсюдженістю цереброваскулярних захворювань та смертністю від інсультів. Ці патологічні стани створюють значне навантаження на систему охорони здоров’я, соціальне забезпечення, економіку та суспільство в цілому. Інсульти є третьою за частотою причиною смерті в Україні (14% усіх летальних наслідків). У 2015 р. число випадків інсульту становило 274,1 на 100 тис. населення, причому 25,3% цих осіб належали до групи працездатного віку (Коваленко В. М., 2016). При цьому 30-40% хворих з інсультом помирають протягом перших 30 днів після події, близько 50% – протягом першого року; 20-40% тих, хто вижив, залежать від зовнішньої допомоги, і тільки 10% повністю повертаються до нормального життя.
Фактори ризику інсульту розподіляються на модифіковані та немодифіковані. Серед останніх – похилий та старечий вік, чоловіча стать, обтяжений сімейний анамнез. Модифіковані фактори включають АГ, ЦД, фібриляцію передсердь, ураження сонних артерій, гіперліпідемії, куріння, ожиріння, надмірне вживання алкоголю та солі. Професор О. Г. Несукай окремо відзначила важливість прийняття на державному рівні законодавчих документів, спрямованих на зниження вмісту солі в продуктах харчування.
Куріння підвищує ризик розвитку інсульту кількома шляхами: збільшує рівні фібриногену та гомоцистеїну, підвищує гематокрит, посилює агрегацію тромбоцитів, знижує рівень ХС ЛПВЩ та зменшує еластичність судин. Згідно з даними Фремінгемського дослідження, ризик інсульту в колишніх курців стає зіставним з таким у некурців через 5 років після припинення куріння (Kool et al., 1993).
Встановлено, що на зниження ризику інсульту сприятливо впливає фізична активність, підвищуючи контроль факторів ризику (АГ, ЦД тощо), збільшуючи активність тканинного активатора плазміногену в плазмі, підвищуючи рівень ХС ЛПВЩ на тлі зниження рівня фібриногену та зменшення активності тромбоцитів.
Однак найбільш розповсюдженим фактором ризику розвитку інсульту є АГ, що відзначається приблизно у 30% населення (Claimers et al., 1996). Об’єднані рекомендації Американської асоціації серця та Американської асоціації інсульту (AHA/ASA) стверджують, що підвищений рівень АТ є безперервним, послідовним та незалежним від інших факторів чинником ризику цереброваскулярних ускладнень. Таким чином, чим вищий рівень АТ, тим більша ймовірність інсульту (Goldstein L. B. et al., 2006).
Відоме дослідження STOP-Hypertension-2 показало, що терапія на основі дигідропіридинових БКК знижує ризик інсульту, а поєднання БКК з ІАПФ є на 25% більш дієвим у запобіганні інсульту в пацієнтів похилого віку з ізольованою систолічною АГ, ніж сполучення β-адреноблокатора (БАБ) та діуретика (Ekbom T. et al., 2004). Загалом АГТ сприяє зниженню ризику інсульту на 35-44%, але для досягнення цільових показників АТ більшість пацієнтів потребує подвійної АГТ. Комбінація ІАПФ та БКК є патогенетично обґрунтованим сполученням для зниження ризику інсульту у пацієнтів з АГ високого ризику (Goldstein L. B., 2006).
Детальний аналіз результатів дослідження HOPE показав, що в пацієнтів високого серцево-судинного ризику раміприл знижує частоту розвитку всіх видів інсульту (нефатального – на 24%, фатального – на 61%; ішемічного – на 36%, геморагічного – на 26%). Висновки дослідження HOPE-TOO демонструють, що переваги раміприлу в зниженні ризику інсульту зберігаються протягом тривалого періоду застосування. У дослідженні MICRO-HOPE була підтверджена ефективність раміприлу в зниженні ризику інсульту на 33% серед пацієнтів із ЦД.
Слід зазначити, що БКК властива власна ефективність у профілактиці інсульту, це підтверджено метааналізом 12 порівняльних досліджень за участю 94 338 пацієнтів. У порівнянні з іншими видами АГТ амлодипін знижував ризик інсульту на 19%.
Професор О. Г. Несукай зауважила, що низька частота призначень комбінації ІАПФ та БКК може бути причиною значної поширеності інсультів в Україні.
Згідно з оцінками P. B. Gorelik (1995, 2002), за допомогою контролю АГ можна запобігти 360,5 тис. інсультів на рік, стабілізації рівня ХС – 146 тис., відмови від куріння – 89,5 тис., тому важливими заходами профілактики цереброваскулярних катастроф є також відмова від шкідливих звичок та призначення будь-яких препаратів класу статинів.
Професор О. Г. Несукай підсумувала, що для досягнення цільового рівня АТ більшість хворих з АГ потребує комбінованої АГТ. Як раміприл, так і амлодипін мають виражений антигіпертензивний ефект і доведено знижують імовірність розвитку інсульту в пацієнтів з АГ високого серцево-судинного ризику, а їх фіксована комбінація підвищує прихильність пацієнтів до лікування та знижує кількість побічних реакцій. Таким чином, фіксована комбінація раміприлу та амлодипіну рекомендована для фармакотерапії хворих з АГ високого серцево-судинного ризику для ефективного контролю рівня АТ та профілактики розвитку інсультів.
Виступ керівника відділу клінічної діабетології ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В. П. Комісаренка НАМН України», доктора медичних наук Любові Костянтинівни Соколової характеризував особливий підхід до комбінованої антигіпертензивної терапії у пацієнтів з АГ та ЦД 2 типу.
ЦД є потужним незалежним фактором ризику серцево-судинних катастроф, а поєднання АГ та ЦД підвищує ризик подібних подій у 2-4 рази. АГ відзначається в 40-80% хворих на ЦД, а в Україні ця статистика ще вища: АГ супроводжує 89% випадків діабету (Маньковский Б. Н., 2011). Така коморбідність супроводжується більшим ризиком ураження органів-мішеней, а саме розвитку мікроваскулярних ускладнень, термінальних стадій хронічної ниркової недостатності (ХНН), ретинопатії, ІХС, СН, гіпертрофії лівого шлуночка (ЛШ), інсультів тощо (Chokshi N. P., 2013).
У 9 із 10 хворих на ЦД виявляється неконтрольований АТ: у межах 140/90-159/99 мм рт. ст. – у 45,9%, 160/100-179/109 мм рт. ст. – у 31,9%, вище 180/110 мм рт. ст. – у 11,1% (Маньковский Б., 2011). Крім того, у пацієнтів з АГ та ЦД фіксуються вищі показники АТ, ніж за відсутності діабету.
З наведених фактів випливає, що для пацієнтів з АГ та ЦД досягнення цільового рівня АТ має бути такою ж важливою метою, як і контроль глікемії. Рекомендації Європейського товариства кардіологів (2013, 2016) вказують на потребу в дещо жорсткішому контролі АТ у цього контингенту хворих, а саме на рівні <140/85 мм рт. ст. чи навіть 130/80 мм рт. ст. (у молодих пацієнтів з підвищеним ризиком ускладнень). Ці ж рекомендації стверджують, що засобами першої лінії терапії повинні виступати блокатори РААС у зв’язку з їх вираженими перевагами у профілактиці та лікуванні нефропатії. Згідно з даними багатьох досліджень (UKPDS, MDRD, HOT, AASK, RENAAL, IDNT, ABCD) АГ у пацієнтів високого серцево-судинного ризику, в т. ч. з ЦД, вимагає призначення кількох АГП одночасно. У хворих з високим кардіоваскулярним ризиком чи значно підвищеним стартовим рівнем АТ слід розглянути початок лікування з комбінації двох засобів. Потрібно надавати перевагу фіксованим комбінаціям у зв’язку з досягненням більшої прихильності пацієнтів до лікування.
Відповідно до рекомендацій Американської асоціації діабету (2017) пацієнти з підтвердженим офісним АТ >160/100 мм рт. ст. повинні розпочинати лікування двома окремими препаратами або їх фіксованою комбінацією, що дозволяє знизити ризик кардіоваскулярних подій. Уже згадуване дослідження MICRO-HOPE (n=3577) показало, що терапія раміприлом протягом 5 років у пацієнтів з АГ та ЦД 2 типу знижує ризик інсульту на 33%, ІМ – на 22%, серцево-судинної смерті – на 37%, нефропатії – на 24%. Уже після першого року застосування раміприл достовірно знижує рівень альбумінурії в пацієнтів з ЦД 2 типу (HOPE Study investigators, 2000). Таким чином, раміприлу властива виражена вазо- і нефропротекторна дія. Цей препарат не тільки знижує рівень АТ, а й значно зменшує загальний кардіоваскулярний ризик.
У разі недосягнення цільового АТ за допомогою ІАПФ до базисного лікування слід додати АГП з іншої групи. Однак метаболічний профіль діуретиків та БАБ не дозволяє широко призначати їх хворим на ЦД, особливо у великих дозах, оскільки ці препарати можуть посилювати інсулінорезистентність, збільшуючи ризик розвитку діабету. Дослідження ADHT показало, що додавання амлодипіну до монотерапії ІАПФ чи БРА удвічі збільшує рівень контролю АТ у пацієнтів з АГ та ЦД 2 типу (Kloner R. A., 2008).
Відкрите проспективне обсерваційне дослідження RAMONA, присвячене вивченню ефективності та безпеки фіксованої комбінації раміприл/амлодипін, включало 1276 пацієнтів з АГ середнього та важкого ступеня і ЦД 2 типу з неконтрольованим АТ на тлі попередньої АГТ. Результати показали, що призначення цієї комбінації дозволило в 69,8% пацієнтів досягнути цільових показників АТ на тлі хорошої переносимості та достовірно позитивної динаміки метаболічних параметрів (рівнів ХС ЛПНЩ та ХС ЛПВЩ, загального ХС, тригліцеридів, глюкози, глікованого гемоглобіну) (Simonyi G., 2016).
Таким чином, оскільки контроль АТ за умов ЦД є складнішим, більшість пацієнтів з поєднанням цих станів потребують стартового призначення комбінованої АГТ. ІАПФ та БКК є найбільш клінічно та патогенетично обумовленою комбінацією для лікування такої категорії хворих. У пацієнтів з ЦД 2 типу раміприл ефективно попереджає розвиток серцево-судинних катастроф та нефропатії. У зв’язку з метаболічною нейтральністю раміприл та амлодипін можуть призначатися хворим з АГ та ЦД. Фіксована комбінація раміприл/амлодипін рекомендована для лікування цього контингенту пацієнтів з метою ефективного контролю рівня АТ та профілактики серцево-судинних катастроф.
Завідувач кафедри кардіології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика, доктор медичних наук, професор Марина Миколаївна Долженко обґрунтувала вибір препаратів для лікування та профілактики хронічної хвороби нирок (ХХН) у пацієнтів з АГ.
Досягнення цільового АТ серед українських пацієнтів залишається на незадовільному рівні. Високі рівні АТ та ХХН тісно пов’язані. Надмірна активація РААС за умов гіпертензії призводить до ураження ниркової тканини та сприяє поступовому розвитку гломерулосклерозу, що в подальшому погіршує перебіг АГ та можливість контролю АТ. Унаслідок цього головною причиною смерті пацієнтів з нефрологічною патологією виступає не ХХН, а серцево-судинні ускладнення. У ролі терапевтичної цілі у таких пацієнтів розглядається зниження вираженості протеїнурії, оскільки змінена екскреція білка з сечею є предиктором несприятливих ниркових та кардіоваскулярних подій.
Рекомендації Європейського товариства кардіологів та Європейського товариства гіпертензії (2013) стверджують, що блокатори РААС є більш ефективними у зниженні альбумінурії, ніж інші АГП, тому для пацієнтів з АГ та МАУ/протеїнурією рекомендований саме цей клас АГП. Для досягнення цільового рівня АТ зазвичай потрібна комбінована терапія, тому слід поєднувати інгібітори РААС з іншими антигіпертензивними засобами.
Своєю чергою, останні рекомендації Європейського товариства кардіологів та Європейського товариства гіпертензії (2016) вказують, що пацієнтам з ЦД та МАУ/протеїнурією слід призначати ІАПФ чи БРА незалежно від вихідного рівня АТ.
Важливо, що у разі вибору комбінованої терапії як діабетична, так і недіабетична нефропатія потребують призначення ІАПФ разом з БКК, а не з тіазидним діуретиком, оскільки така комбінація більш ефективно запобігає зростанню сироваткового креатиніну та розвитку термінальних стадій ХНН. Рекомендації Американської асоціації діабету (2017) також вказують на необхідність призначення хворим на ЦД препаратів класу ІАПФ, а як додаткові засоби розглядаються дигідропіридинові БКК та деякі діуретики (хлорталідон, індапамід).
Багатоцентрове проспективне рандомізоване подвійне сліпе плацебо-контрольоване дослідження REIN (n=352) встановило, що раміприл значно знижує ризик розвитку термінальної ниркової недостатності в пацієнтів із недіабетичною ХХН – на 56% через 72 міс спостереження (Ruggenenti P., 1999). Дослідники також зробили висновок, що чим раніше буде призначено терапію ІАПФ, тим потужнішою буде нефропротекція. Довготривала терапія ІАПФ забезпечує стабілізацію швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) та ефективну профілактику розвитку термінальної ХНН. Подібні результати отримані в дослідженні MICRO-HOPE і для діабетичної нефропатії: 5 років лікування раміприлом зменшували ризик розвитку нефропатії на 24%, нефропатії чи діалізу – на 16%.
Дослідження ATLANTIS за участю 334 хворих на ЦД 1 типу з МАУ без АГ показало, що навіть малі дози раміприлу (1,25 мг/добу) мають нефропротекторний ефект. Однак цей ефект є дозозалежним, тобто за умов призначення 5 мг раміприлу на добу відзначається краща нефропротекція: через 2 роки лікування нормоальбумінурії досягли 11% пацієнтів групи 1,25 мг раміприлу і 20% групи 5 мг раміприлу.
Що стосується амлодипіну, то його комбінація з ІАПФ знижує ризик прогресування нефропатії, що було підтверджено масштабним випробуванням ACCOMPLISH (n=11506, хворі з АГ високого серцево-судинного ризику). Поєднання ІАПФ з БКК забезпечило на 48% меншу частоту нефропатій через 42 міс спостереження, ніж комбінація ІАПФ з гідрохлоротіазидом (Bakris G. L. et al., 2010). Фіксована комбінація раміприлу з амлодипіном достовірно покращує ШКФ, що було продемонстровано відкритим проспективним обсерваційним дослідженням RAMONA (Simonyi G., 2016).
Професор М. М. Долженко підсумувала, що фіксована комбінація раміприл/амлодипін характеризується вираженим нефропротекторним ефектом і рекомендована для лікування пацієнтів з АГ та ХХН діабетичного і недіабетичного генезу. Особлива важливість фіксованої комбінації полягає в покращенні прихильності хворих до лікування, оскільки більшість з них вимушена приймати велику кількість лікарських засобів.
Доповідь наукового керівника відділу серцевої недостатності ДУ «ННЦ «Інститут кардіології ім. М. Д. Стражеска» НАМН України, доктора медичних наук, професора Леоніда Георгійовича Воронкова охоплювала питання підходів до комбінованої терапії АГ у пацієнтів із СН.
ІХС та АГ (окремо чи в поєднанні) зумовлюють до 80% випадків СН у світі. В Україні 86% хворих на СН мають АГ, яка у 2/3 випадків є неконтрольованою (Національний зріз ХСН UNIVERS, 2011). СН є вкрай важким патологічним станом: приблизно у половини таких пацієнтів фіксується знижена фракція викиду і більш ніж 50% хворих помирають упродовж 5 років. Криві виживаності показують, що СН швидше веде до смерті, ніж злоякісні пухлини молочної залози, простати, яєчників та деякі інші різновиди раку (Stewart S. et al., 2001). Провідними популяційними факторами ризику СН є АГ, ІМ, стенокардія, ЦД, гіпертрофія ЛШ та клапанні вади серця (Levy D. et al., 1996).
Згідно з рекомендаціями Європейського товариства кардіологів з діагностики та лікування гострої та хронічної СН ІАПФ (або БРА), БАБ чи антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів (чи їх комбінації) рекомендовані для зниження рівня АТ як 1-ша, 2-га та 3-тя лінія терапії відповідно. Такий вибір обумовлений перевагами цих препаратів у разі СН зі зниженою ФВ, а саме зниженням ризику смерті та госпіталізацій з приводу СН під їх впливом. Також не менш важливо, що ці препарати є безпечними для хворих на СН зі зниженою ФВ.
Потужним фактором ризику розвитку СН є перенесений ІМ. Дослідження AIRE показало зниження смертності на 27% у результаті прийому раміприлу хворими після ІМ у порівнянні з плацебо. Продовження цього випробування під назвою AIREX продемонструвало, що подальший прийом раміприлу супроводжувався ще більш помітним покращенням показників – зниженням смертності на 36% (Hall A. S. et al., 1997). Професор Л. Г. Воронков відзначив, що сприятливі ефекти раміприлу починають реалізуватися ще впродовж першого року прийому препарату, це демонструє динаміка розходження кривих смертності між групами раміприлу та плацебо.
Що стосується ролі амлодипіну для лікування хворих із СН та зниженою ФВ, то цей БКК призначається у разі відсутності ефекту від раніше названих засобів 1-ї, 2-ї та 3-ї ліній. Крім того, у 64-68% хворих причиною хронічної СН є ІХС, а амлодипін може призначатися для полегшення симптомів стабільної стенокардії особам з непереносимістю БАБ. Встановлено, що амлодипін знижує ризик серцево-судинних катастроф та смерті від усіх причин у пацієнтів з неішемічною кардіоміопатією та СН зі зниженою ФВ (на 31 та 45% відповідно в порівнянні з плацебо).
Таким чином, у більшості хворих на СН спостерігається АГ. Раміприл сприяє вираженому зниженню ризику ССЗ та смертності у пацієнтів з СН. Амлодипін не погіршує клінічний прогноз у пацієнтів з ХСН та зниженою ФВ ЛШ і рекомендується Європейським товариством кардіологів (2016) для контролю АТ та стенокардії у разі недостатньої ефективності нейрогуморальних антагоністів (ІАПФ, БАБ, антагоністів мінералокортикоїдних рецепторів). Фіксована комбінація раміприл/амлодипін може бути рекомендована для досягнення цільового рівня АТ у хворих на СН у випадку, якщо прийом сполучення ІАПФ/БРА, БАБ, антагоніста мінералокортикоїдних рецепторів та діуретика не забезпечив нормалізації показників тиску.
Експертами, присутніми на нараді, було прийнято узагальнюючу резолюцію.
Поширеність АГ в Україні та лікування пацієнтів з АГ у вітчизняній клінічній практиці
Поширеність АГ в Україні є високою, а рівень її контролю – низьким, що зумовлено в тому числі високою частотою супутніх захворювань, недотриманням схем лікування та недостатнім розумінням його важливості, а також побоюваннями лікарів стосовно можливості виникнення небажаних реакцій. Поєднана дія раміприлу й амлодипіну забезпечує посилений антигіпертензивний ефект та сприяє досягеннню цільового рівня АТ. Застосування раміприлу й амлодипіну у фіксованій комбінації підвищує прихильність пацієнтів до терапії.
Місце раміприлу та амлодипіну в терапії паціентів з ІХС та АГ
В Україні широко розповсюджена ІХС, поєднання якої з АГ різко збільшує ризик серцево-судинних катастроф. Раміприл – ІАПФ, що має найбільшу доказову базу даних щодо зниження рівня серцево-судинних ускладнень і смертності в пацієнтів високого і дуже високого кардіоваскулярного ризику. Раміприл виявляє ангіопротекторну дію, не пов’язану з АГ, і зменшує кількість серцево-судинних ускладнень у пацієнтів з ІХС. Амлодипін, крім антигіпертензивної ефективності, є дієвим антиангінальним препаратом, особливо при вазоспастичній або змішаній стенокардії. Фіксована комбінація раміприлу й амлодипіну рекомендована для терапії пацієнтів з АГ та ІХС з метою ефективного контролю АТ і профілактики серцево-судинних катастроф.
Застосування раміприлу та амлодипіну для профілактики інсульту в пацієнтів з АГ
Як раміприл, так і амлодипін доведено знижують ризик розвитку інсульту в пацієнтів з АГ високого серцево-судинного ризику. Фіксована комбінація раміприлу та амлодипіну рекомендована як патогенетично обґрунтована терапія в пацієнтів з АГ високого серцево-судинного ризику для ефективного контролю АТ та профілактики розвитку інсульту.
Поєднання АГ та ЦД 2 типу: потреба в особливому підході до комбінованої антигіпертензивної терапії
У пацієнтів із ЦД блокатори РААС мають розглядатися як терапія 1-ї лінії у зв’язку з їх вираженою перевагою в профілактиці та лікуванні діабетичної нефропатії. Оскільки контролювати АТ при ЦД доволі складно, більшості пацієнтів необхідна комбінована антигіпертензивна терапія на старті. ІАПФ і БКК – клінічно доведена і патогенетично обґрунтована комбінація для терапії пацієнтів з АГ і ЦД 2 типу. У пацієнтів із ЦД 2 типу раміприл ефективно попереджає розвиток серцево-судинних катастроф і нефропатії. Додавання амлодипіну до монотерапії ІАПФ або БРА у 2 рази збільшує рівень контролю АТ в пацієнтів з АГ і ЦД 2 типу. За рахунок метаболічної нейтральності раміприл та амлодипін можуть бути рекомендовані пацієнтам з АГ і ЦД 2 типу. Фіксована комбінація раміприлу й амлодипіну рекомендована для терапії пацієнтів з АГ і ЦД 2 типу для ефективного контролю АТ і профілактики серцево-судинних катастроф.
Вибір терапії для профілактики та лікування ХНН у пацієнтів з АГ
Блокатори РААС більш ефективні в зниженні альбумінурії в пацієнтів з АГ, ніж інші антигіпертензивні засоби, і рекомендовані при гіпертонічній хворобі у пацієнтів з МАУ або явною протеїнурією. Для досягнення цільового рівня АТ, як правило, потрібна комбінована терапія. Чим раніше буде призначена терапія ІАПФ, тим більшою буде ренопротекція у пацієнтів з АГ. При тривалому застосуванні комбінована терапія раміприлом та амлодипіном забезпечує стабілізацію ШКФ і профілактику розвитку термінальної ХНН у пацієнтів з діабетичною і недіабетичною нефропатією. Фіксована комбінація раміприлу та амлодипіну має виражений нефропротекторний ефект і рекомендована для терапії пацієнтів з АГ і ХХН діабетичного і недіабетичного генезу.
Підходи до комбінованої терапії АГ у пацієнтів із СН
Раміприл сприяє вираженому зниженню ризику серцево-судинної захворюванності і смерті в пацієнтів із СН. Амлодипін не погіршує клінічний прогноз у пацієнтів із ХСН і зниженою ФВ ЛШ і рекомендується ESC (2016) для контролю АТ і стенокардії в разі недостатньої ефективності нейрогуморальних антагоністів (ІАПФ/ББ/АМР). Фіксована комбінація раміприлу й амлодипіну може бути рекомендована для досягнення цільового рівня АТ в пацієнтів із СН у разі, якщо комбінація ІАПФ (або БРА) + БАБ + антагоніст мінералокортикоїдних рецепторів + діуретик не дозволяє досягти цільового рівня АТ.
Підготувала Лариса Стрільчук
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 24 (421), грудень 2017 р.