4 січня, 2018
Шляхи зменшення дитячої смертності
29 листопада за ініціативи народного депутата, заступника голови Комітету Верховної Ради з питань охорони здоров’я (далі – Комітету) Ірини Володимирівни Сисоєнко відбувся круглий стіл «Шляхи зменшення дитячої смертності».
Інтегроване ведення хвороб дитячого віку
Використовувати стратегію ВООЗ/ЮНІСЕФ – Інтегроване ведення хвороб дитячого віку (ІВХДВ) для дітей віком до 5 років – з метою зменшення рівня дитячої смертності порадила спеціалістам старший науковий співробітник відділу проблем здорової дитини та преморбідних станів ДУ «ІПАГ НАМН України», кандидат медичних наук Ірина Миколаївна Матвієнко. У 2008 р. за підтримки ВООЗ та ЮНІСЕФ вона була адаптована до умов України. За порівнянням спікера, це «паличка-виручалочка» для сімейного лікаря на амбулаторному рівні в умовах реформування медицини.
Стратегія ІВХДВ базується на 3 фундаментальних напрямах (рис. 1).
До переваг ІВХДВ належать:
- універсальний підхід (зручний для лікарів ЗПСМ, педіатрів, медичних сестер);
- сконцентрованість на класифікації, а не на діагнозі (оцінка небезпеки симптомів за принципом «світлофора»);
- спрямованість на демедикалізацію (пропонується обмежена кількість медикаментів для вирішення 75% клінічних проблем, передбачено повну відсутність імуностимуляторів, муколітиків);
- мінімізація потреби в лабораторних дослідженнях;
- фокус на вакцинацію та консультування батьків (включаючи способи попередження дитячого побутового травматизму);
- наявність електронного навчального посібника для дистанційного навчання.
Схематично ІВХДВ можна зобразити так (рис. 2).
«Ця стратегія реально працює! Результати пілотного проекту з впровадження стратегії ІВХДВ в окремих районах засвідчили зменшення нераціонального використання антибіотиків при гострих респіраторних вірусних інфекціях до 0% (після лекцій для батьків); частоти госпіталізації дітей (за рахунок поліпшення якості допомоги у ФАПах); рівнів неонатальної та постнеонатальної смертності. За даними Міжнародного банку реконструкції та розвитку, ІВХДВ має найбільший вплив на збереження коштів навіть у разі порівняння з програмами вакцинації. До того ж вона вписується в схему реформування вітчизняної медицини й не має аналогів в Україні. Ми розробили протокол, до складу якого входить буклет-схема («світлофор»), дані про дозування ліків відповідно до маси тіла дитини, рекомендації з харчування та консультування батьків. Створено плеєр для онлайн-навчання з відеоматеріалами, завданнями, фото. Він перебуває у вільному доступі. З приводу імплементації стратегії ІВХДВ неодноразово проводилися зустрічі з представниками МОЗ, тренінги для викладачів, але, на жаль, результат нульовий», – висловила розчарування І. М. Матвієнко.
Травматизм
Заступник головного лікаря ДУ «Інститут травматології і ортопедії НАМН України» (м. Київ) Роман Володимирович Деркач оприлюднив актуальні дані щодо рівня смертності дітей внаслідок травм.
Травматизм – основна причина загибелі дітей віком 5-19 років у світі. Три причини травматизму – дорожній рух, утоплення і отруєння – входять у топ‑15 причин смерті у віковій категорії 0-19 років. Поширеність дитячого травматизму в Україні невпинно зростає (+24% за останні два десятиліття). Найчастіше реєструються травми кінцівок. Частота політравми становить 1,5%, однак вона провокує найбільш тяжкі наслідки. У 2014 р. вітчизняні клініцисти стикнулися з новими видами травм у дітей – вогнепальними, мінно-вибуховими.
«Вітчизняна статистика необ’єктивна, оскільки смертність внаслідок травм, отруєнь та інших нещасних випадків виражена одним показником, а поняття «політравма» відсутнє. Більше того, фіксуються значні розбіжності між даними різних служб (Національної поліції, МОЗ, Держстат тощо). Потрібно працювати над введенням єдиної статистики травм, розвитком екстреної медичної допомоги та медицини катастроф, створенням травматологічних центрів, навчанням спеціалістів, запровадженням інформаційних кампаній із профілактики травматизму, адже вони є потужним каталізатором зменшення дитячої смертності», – прокоментував Р. В. Деркач.
Дитяча онкологія та онкогематологія
Науковий керівник відділення дитячої онкології Національного інституту раку (НІР) МОЗ України (м. Київ), доктор медичних наук Григорій Іванович Климнюк ознайомив аудиторію з результатами діяльності дитячої онкологічної служби.
Серед причин дитячої смертності у світі дитяча онкологія посідає 1-2-ге місця, в Україні – 5-7-ме. У структурі онкопатології в дітей лідирують лейкемії, мієлопроліферативні та мієлодиспластичні захворювання (25%), лімфоми та ретикулоендотеліальні новоутворення (18%), новоутворення центральної нервової системи й інші внутрішньочерепні та внутрішньоспінальні (14%). Протягом 2002-2013 рр. зафіксовано 18 014 випадків онкопатології в дітей, у 2015 р. – 1078. Показник тривалої виживаності оцінюють у 2-20% залежно від виду новоутворення.
«Виживаність при саркомі м’яких тканин становить 58%, нейробластомі в групах високого ризику – 41%, саркомі Юїнга – 42,5%, остеогенній саркомі – 79%, пухлині Вільмса – 76%. Ці доволі високі навіть порівняно з європейськими показники забезпечують стандартизація лікування та покращення фінансування починаючи з 2004 р. У НІР виконано понад 200 трансплантацій дітям, включаючи тандемні, – уточнив Г. І. Климнюк. – Проте досі актуальні забезпечення виконання протоколів лікування; неналежна ритмічність поставок ліків; врегулювання легітимності використання препаратів off label; складнощі з реєстрацією актиноміцину; невпорядкованість морфологічної та генетичної діагностики; низька доступність променевої діагностики; дефіцит середнього медичного персоналу (наприклад, у нашому закладі плинність кадрів височенна); часткове фінансування; відсутність системної державної програми з навчання дитячих онкологів та фахівців суміжних спеціальностей. Якщо зараз відправити на навчання за кордон 3-5 молодих лікарів з досконалим знанням мови, уже через 5 років матимемо в Україні зовсім інший рівень дитячої онкології».
Завідувач Центру дитячої онкогематології і трансплантації кісткового мозку НСДЛ «Охматдит» (м. Київ), кандидат медичних наук Світлана Борисівна Донська констатувала, що, відповідно до рекомендацій Європейської асоціації дитячих онкологів (SIOPE), діти з онкопатологією повинні лікуватися в межах контрольованих клінічних студій. Для кожної нозологічної форми повинен бути не лише протокол, а й об’єднання професіоналів, які сумісно здійснюють лікування на базі стандартизованих принципів діагностики й терапії, а також забезпечено постійний контроль результатів.
Міжнародна співпраця України у сфері дитячої онкогематології розпочалася з програм стажування вітчизняних лікарів у Німеччині. Перша т. зв. кооперативна група сформувалася 1993 р. з обмеженої кількості фахівців (6 регіонів) та пацієнтів (n=118). З допомогою закордонних колег фахівці адаптували німецький протокол і відповідно до нього призначали терапію дітям з гострим лімфобластним лейкозом (ГЛЛ). Показник виліковування становив 67% (для порівняння: до впровадження стандартизованих протоколів виживало лише 5% таких хворих). Особливістю проекту стало спільне обговорення кожного летального випадку, кожної допущеної помилки.
У 1995 р. кількість учасників кооперативної групи збільшилася (долучилися спеціалісти з 8 регіонів та 509 пацієнтів), а рівень безподійного виживання досяг 68%.
У 2002 р. українські спеціалісти брали участь у міжнародній клінічній студії BFM (лікарі 13 регіонів, 468 хворих). Тоді одужало 77% маленьких пацієнтів.
Протокол ALL IC-BFM 2009 з лікування ГЛЛ, що об’єднує 17 країн, підтримали вітчизняні фахівці з 14 областей (кількість пацієнтів – 837).
«Використання сучасних протоколів хіміотерапії дозволяє досягти одужання більш ніж 75% дітей із ГЛЛ. А це найпоширеніша в педіатричній популяції онкопатологія», – зауважила С. Б. Донська.
Психічне здоров’я
Тема «Психічне здоров’я як фактор, який впливає на дитячу смертність» потрапила в поле зору керівника відділу психічних розладів дітей і підлітків Українського науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, доктора медичних наук Ігоря Анатолійовича Марценковського.
Він відзначив, що проблеми, пов’язані з психічним здоров’ям (психічні розлади в батьків та/чи в дітей, у вагітних, післяпологові депресії та психози), безпосередньо впливають на рівень дитячої смертності, та підтвердив цю тезу даними наукових спостережень.
Відповідно до результатів роботи групи дослідників (Webb R. T. et al., 2010), наявність психічного розладу в обох батьків подвоює ризик раптової дитячої смертності (він є особливо високим, якщо порушення в батьків зумовлені алкогольною або наркотичною залежністю), тоді як у разі присутності вказаної патології лише в одного з батьків цей показник не відрізняється від такого в загальній популяції.
Підтверджено, що шизофренія в батьків не супроводжується більш високим ризиком летальних випадків серед дітей порівняно з іншими психічними порушеннями. Водночас, за словами І. А. Марценковського, у нашій країні досі поширена практика переривання вагітності в жінок, що страждають на шизофренію або інші психотичні розлади, хоча це не відповідає міжнародним морально-етичним нормам.
Довідка «ЗУ»
Нині Україна входить до десятки країн з найвищим рівнем самогубств. Середній показник суїцидів для нашої країни – 22 випадки на 100 тис. населення. Водночас в інших державах він нижчий – до 10 на 100 тис. населення (Греція, Італія, Гватемала, Філіппіни, Албанія і т. ін.).
Група вчених (Webb R.T. et al., 2016) детально вивчила ймовірність самогубств серед дітей, батьки яких страждають на тяжкі психічні розлади. Виявилося, що частота суїцидів серед цього контингенту в 5-10 разів вища за таку в загальній популяції. Якщо хворіли обоє батьків, ризик удвічі перевищував такий при наявності патології лише в батька чи матері. Науковці встановили, що батьки кожної 3-4-ї дитини, яка вчинила самогубство, мали психічні розлади. Подібна тенденція зберігалася і в подальшому: молоді дорослі, обидва батьки яких раніше лікувалися з приводу тяжких психічних розладів, у 6 разів частіше здійснювали суїциди порівняно з однолітками. Відносний ризик самогубства шляхом отруєння виявився вищим, аніж іншими способами.
Спостереження деяких експертів свідчать про наявність зв’язку між післяпологовою депресією (її поширеність оцінюють у середньому в 13%) та синдромом раптової смерті немовлят (Mitchell et al., 1992; Sanderson et al., 2012). Науковці пояснюють цей факт тим, що на фоні післяпологової депресії спостерігаються дефіцит грудного вигодовування, менша чутливість батьків до поведінки дітей, порушення батьківсько-материнської прихильності, зниження здатності об’єктивно оцінювати стан здоров’я та благополуччя дітей, а також адекватно реагувати на їх потреби.
«На рівень дитячої смертності впливає синдром дефіциту уваги та гіперактивності. Однак сьогодні захворювання адекватно не діагностується і не лікується через відсутність на вітчизняному ринку психостимуляторів, зокрема метилфенідату. Палкі дискусії викликає і можливість/обсяг надання психіатричної допомоги фахівцями первинної ланки. Якщо в США, Великій Британії це близько 40% часу щоденної практики сімейних лікарів, то в Україні спостерігається рішучий спротив з боку спеціалістів ЗПСМ щодо потенційної роботи з пацієнтами психіатричного профілю», – перерахував «гарячі точки» І. А. Марценковський.
Проект програми «Здоров’я дітей – старт на все життя», створеної експертами ДУ «ІПАГ НАМН України», презентувала завідувач інфекційного діагностичного боксованого відділення НСДЛ «Охматдит» (м. Київ), кандидат медичних наук Раїса Василівна Мостовенко.
Він містить 3 складові (соціальну, медичну, психічну) і 4 модулі:
- система заходів, спрямованих на зниження малюкової захворюваності та інвалідизації від перинатальної патології і вроджених вад розвитку;
- збереження здоров’я дітей та забезпечення їх розвитку (педагогічний супровід здорових дітей, вдосконалення Календаря щеплень, популяризація здорового способу життя серед підлітків, забезпечення їх репродуктивного здоров’я);
- технології профілактики та лікування найбільш значимих медико-соціальних захворювань у дитячому віці;
- соціум і здоров’я дітей (вивчення впливу оточення сім’ї і середовища на здоров’я дітей та створення тематичних баз даних, медико-психологічний супровід сімей, що мають дитину з інвалідністю).
«Стратегія ІВХДВ – чудова і дієва опція, яка не потребує додаткових коштів. Я не розумію, чому її досі не запроваджено», – висловила точку зору Р. М. Мостовенко.
Доступність педіатричної допомоги – не єдиний фактор, який впливає на стан здоров’я дітей та рівень малюкової смертності. Серед вагомих чинників – соціально-економічні умови життя, стан навколишнього середовища, якість освіти та медицини, чітка етапність надання допомоги, наявність перинатальних центрів в усіх регіонах, покращення пренатальної діагностики, психологічна допомога дітям та підліткам, належна імунопрофілактика керованих інфекцій, популяризація здорового способу життя. Принципово важливими є збереження педіатра як спеціаліста первинної ланки і державні гарантії фінансування первинної, вторинної та спеціалізованої допомоги дітям.
Канадський професор Майкл Фуллан стверджував, що «система може змінитися тільки тоді, коли буде створено єдність професіоналів». На думку модератора круглого столу І. В. Сисоєнко, саме охорона материнства й дитинства – «точка єднання» законодавців, лікарів, пацієнтів, педагогів і громадськості.
Підготувала Ольга Радучич
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 24 (421), грудень 2017 р.