15 січня, 2018
Сучасні досягнення та перспективи в лікуванні інсульту
9-10 листопада в м. Києві за ініціативою керівництва Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика та Всеукраїнської громадської організації «Українська асоціація боротьби з інсультом» (ВГО «УАБІ») традиційно відбувся вже VII науково-освітній форум «Академія інсульту», присвячений питанням надання якісної медичної допомоги пацієнтам із гострими порушеннями мозкового кровообігу (ГПМК). Під час форуму з доповідями виступили відомі вітчизняні нейрохірурги, неврологи, ендокринологи, а також зарубіжні спеціалісти в галузі неврології.
Член-кореспондент НАМН України, президент ВГО «УАБІ», завідувач кафедри нейрохірургії Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор Микола Єфремович Поліщук, відкриваючи конференцію, розповів про діяльність УАБІ та її роль у формуванні ефективної й висококваліфікованої вітчизняної інсультної служби.
Основними завданнями УАБІ є організація та оптимізація надання пацієнтам із ГПМК медичної допомоги, що ґрунтується на засадах доказової медицини. У 2015 році Україна приєдналася до європейських проектів ESO-EAST (European Stroke Organisation – Європейська організація боротьби з інсультом; Enhancing and Accelerating Stroke Treatment – Оптимізація та прискорення лікування інсульту), зокрема до ініціативи Angels. В Україні для забезпечення роботи цього міжнародного проекту створено спільний комітет фахівців-експертів. Національним координатором ініціативи Angels в Україні є завідувач кафедри нервових хвороб Вінницького національного медичного університету (ВНМУ) ім. М.І. Пирогова, доктор медичних наук, професор Сергій Петрович Московко. Маючи з європейськими колегами спільні цілі та завдання, УАБІ підтримує всі напрями співпраці з метою впровадження в нашій державі європейських принципів надання медичної допомоги пацієнтам з інсультом.
Незважаючи на досить складну економічну ситуацію та труднощі в реформуванні галузі охорони здоров’я, ми вже сьогодні маємо приклади, зокрема у Вінницькій області, щодо побудови досить дієвої інсультної служби. «Ми маємо зізнатися самі собі, що немає більшої проблеми, ніж небажання змінюватися персонально. Діяти треба вже зараз! Тому єднаймо зусилля в боротьбі з інсультом!» – закликав професор М.Є. Поліщук.
Керівник відділу судинної патології головного мозку ДУ «Інститут неврології, психіатрії та наркології НАМН України», доктор медичних наук, професор Тамара Сергіївна Міщенко охарактеризувала епідеміологічну ситуацію з ГПМК у світі та в Україні, а також підкреслила важливість участі нашої країни в міжнародних проектах. Іще у 2006 році Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) зазначала, що «інсульт – це глобальна епідемія, що створює загрозу здоров’ю та якості життя». У загальній структурі причин смертності у світі 10% займають інсульти (G. Amanda et al., 2014). Так, за даними ВООЗ, ГПМК посідають друге місце після ішемічної хвороби серця серед основних 10 причин смерті в країнах із високим рівнем життя.
За даними офіційної статистики Міністерства охорони здоров’я України, у 2016 році захворюваність на інсульт становила 279,6 на 100 тис. населення. При цьому в південно-східному регіоні нашої держави цей показник є вищим (407,9 на 100 тис.) порівняно з північно-західним регіоном (213,6 на 100 тис.). Співвідношення поширеності геморагічного та ішемічного інсульту становить 1:5. Треба зауважити, що 33% хворих із різними типами ГПМК – це люди працездатного віку.
Доповідач наголосила на актуальності ятрогенних інсультів, розвиток яких пов’язаний із безконтрольним застосуванням лікарських засобів (антикоагулянтів, гормонів тощо) та хірургічними втручаннями. Серед етіологічних факторів геморагічного інсульту слід виділити аневризми церебральних артерій, вроджені судинні мальформації, системні судинні процеси інфекційно-алергічної природи (васкуліт, геморагічний діатез) тощо. До основних факторів, які сприяють збільшенню ризику розвитку ішемічного інсульту, належать артеріальна гіпертензія, цукровий діабет, ожиріння тощо.
Однією з найголовніших проблем при виникненні інсульту є інвалідизація таких хворих. Майже в половини пацієнтів виникають стійкі когнітивні порушення, тривожно-депресивні розлади, залишаються симптоми геміпарезу, що зумовлює необхідність сторонньої допомоги. Часто інвалідизація пов’язана з пізньою госпіталізацією пацієнтів з інсультом, тривалою знерухомленістю, неправильним вибором лікувальної тактики й пізнім початком реабілітаційних заходів.
Зважаючи на наявні проблеми в організації ефективної вітчизняної інсультної служби та складну епідеміологічну ситуацію щодо ГПМК, Україна стала учасником міжнародного проекту ESO-EAST. Його основною метою є оптимізація надання медичної допомоги пацієнтам з інсультами шляхом залучення до процесу мультидисциплінарної бригади (неврологів, рентгенологів, фізичних терапевтів, ерготерапевтів, логопедів). Також цей проект передбачає проведення тренінгів не тільки для лікарів, а й для медичних сестер, які працюють із такими хворими.
Голова проекту ESO-EAST, професор Роберт Мікулік (Університетська клініка св. Анни, Чехія) розповів про перші результати та наступні кроки щодо реалізації проекту ESO-EAST у Східній Європі.
Неабияке значення для виконання завдань проекту має міжнародний реєстр RES-Q (Registry of Stroke Care Quality – Реєстр якості медичної допомоги при інсульті). Реєстр був створений для оцінювання поточного стану інсультних служб у різних країнах, порівняння їх між собою та подальшого вдосконалення. Доповідач наголосив, що реєстр RES-Q як частина ініціативи Angels сприяє оптимізації лікувальних заходів для пацієнтів із ГПМК і стимулює до модифікації системи надання медичної допомоги таким хворим у кожній країні та кожному спеціалізованому центрі зокрема. «Незважаючи на наявні сучасні інсультні центри в Чехії, якість надання медичної допомоги в них пацієнтам із ГПМК істотно відрізняється. На жаль, акредитація не завжди є гарантом якості. Імплементація міжнародних програм в охорону здоров’я як Чехії, так і інших країн сприятиме стандартизації якості надання медичної допомоги», – підкреслив доповідач, завершуючи виступ.
Завідувач інсультного центру Універсальної клініки «Оберіг», кандидат медичних наук Юрій Володимирович Фломін виступив із доповіддю «Проект ESO-EAST і реєстр RES-Q: подальший розвиток в Україні». До проекту ESO-EAST включено 24 країни, загальна кількість населення яких становить 380 млн осіб. Він був започаткований у 2015 році й триватиме до 2019 року. Завдяки цьому проекту та реєстру RES-Q Україна вперше дістала реальну можливість проаналізувати якість надання медичної допомоги пацієнтам із ГПМК у гострому періоді, порівнюючи між собою окремі регіони та окремі лікарні. До цього проекту долучилися 107 українських лікарень, 74 з яких внесли дані до реєстру. Найактивніше беруть участь у проекті Вінницька лікарня швидкої медичної допомоги (ШМД), Вінницька психоневрологічна лікарня ім. акад. О.І. Ющенка, Чернівецька лікарня ШМД.
Цікаво, що в Україні ситуація з рівнем кваліфікованої медичної допомоги при інсультах досить неоднорідна. Наприклад, середня частота реканалізаційних втручань (внутрішньовенний тромболізис, тромбектомія) становить 4,2%, але цей показник у різних регіонах коливається від 0 до 28%. Передову позицію займає Вінницька психоневрологічна лікарня ім. акад. О.І. Ющенка. В цілому частота втручань в Україні значно менша порівняно з такою в інших європейських країнах (Естонія – 28%, Чехія – 26%, Угорщина – 22%, Польща – 21%).
Важливою складовою проекту ESO-EAST в Україні є організація науково-освітніх програм для медичних сестер інсультних відділень. Восени 2016 року керівниками УАБІ була проведена школа медсестер у м. Кам’янець-Подільський та в лютому 2017 року – семінар у м. Тернопіль. В останньому заході, крім 150 медичних сестер, брали участь також фізичні терапевти й логопеди.
Окремий науковий симпозіум був присвячений питанням імплементації ініціативи Angels в Україні.
Завідувач кафедри нервових хвороб ВНМУ ім. М.І. Пирогова, доктор медичних наук, професор Сергій Петрович Московко підкреслив, що ініціатива Angels – це можливість отримати та перейняти європейський досвід найбільш ефективного лікування інсульту з мінімальним ступенем інвалідизації таких хворих. Ця ініціатива передбачає, що зміни в лікуванні інсульту здійснюватимуться за відпрацьованою й надійною стратегією.
Докладніше про основні завдання ініціативи Angels розповіли її консультанти в Україні Лев Приступюк та Юлія Вадзюк.
Ініціатива Angels розпочала свою роботу 3 роки тому під егідою ESO в Європі, а на території нашої країни – торік. Її головною метою є покращення надання медичної допомоги пацієнтам з інсультом у гострому періоді на догоспітальному й госпітальному етапах. Нещодавно Національний інститут здоров’я США затвердив, що рекомендований час від дверей лікарні до початку лікування ГПМК у гострому періоді має становити ≤60 хв. Саме тому лікування інсульту має проводитися за чітко встановленим алгоритмом, який передбачає такі кроки: 1) забезпечення відповідної інформації на всіх етапах надання медичної допомоги за рахунок злагодженої роботи ШМД та інсультного центру; 2) уникнення зайвих кроків, тобто ШМД доставляє пацієнта з підозрою на ГПМК одразу у відділення рентгендіагностики для негайного проведення комп’ютерної томографії, де пацієнта вже чекає інформована інсультна команда; 3) підвищення швидкості початку ефективного лікування, тобто якнайшвидше вирішення питання щодо внутрішньовенного тромболізису; 4) контроль якості медичної допомоги в інсультних центрах шляхом використання уніфікованих реєстрів.
До ініціативи Angels може долучитися кожна українська лікарня після реєстрації на сайті angels-initiative.com. Важлива умова – лікувальна установа повинна відповідати таким критеріям: 1) мати відділення ШМД, клінічну лабораторію та комп’ютерний томограф; 2) мати можливість проведення фармакологічної чи інвазивної реканалізаційної терапії; 3) необхідний фахівець або особа, що сприятиме реалізації ініціативи в конкретній лікарні. Сьогодні до проекту вже залучено 56 лікарень. За активної підтримки профільних асоціацій проведено 7 мультидисциплінарних спеціалізованих семінарів та 7 національних наукових форумів, де відбувся обмін практичним досвідом і були вдосконалені теоретичні знання. «Всі ми маємо одну спільну мету – врятувати життя пацієнта й дати йому шанс на повноцінне здорове майбутнє», – резюмували доповідачі.
Про впровадження в клінічну практику досвіду, отриманого у відомому чеському інсультному центрі на тренінгу з використанням симуляційних технологій, коротко розповіли завідувач центру невідкладної неврології Чернівецької обласної лікарні ШМД, кандидат медичних наук Анна Василівна Вакарчук і завідувач нейрохірургічним відділенням Полтавської обласної клінічної лікарні ім. М.В. Скліфосовського, кандидат медичних наук Михайло Дмитрович Тончев. Вони зазначили, що такі тренінги вкотре переконують: відома фраза «time is brain» – не просто абстракція, а наше реальне життя. Після проходження тренінгу ці спеціалісти у своїх клініках виключили з «маршруту пацієнта» перелік певних обстежень (електрокардіограми, фіброгастроскопії) та очікування результатів загальноклінічних обстежень, щоб досягти рекомендованого часу «терапевтичного вікна» для проведення тромболізису.
У рамках конференції відбулося багато й інших не менш цікавих симпозіумів: клуб фахівців тромболізису, міждисциплінарний симпозіум пам’яті професора А.І. Тріщинського, школа профілактики інсульту («Мозок та цукровий діабет»), школа нутриціології в неврології тощо. Вони були присвячені різноманітним питанням сучасної діагностики, лікування та профілактики цереброваскулярних захворювань з урахуванням європейських стандартів і науково-освітніх програм.
Підготувала Людмила Онищук
Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 3 (42), жовтень 2017 р.