Когнітивна дисфункція у структурі ендогенних психозів та афективних розладів: переосмислена проблема сучасної психіатрії

? Чи можемо ми говорити про те, що нині відбувається переоцінка значення когнітивних розладів у структурі ендогенних психозів і тяжких афективних розладів?

– Дійсно, на сучасному етапі розвитку науки когнітивні порушення в структурі психічних розладів розглядаються як один зі значущих критеріїв прогнозу захворювання, ефективності терапії та реабілітації, визначають динаміку якості життя й соціальної адаптації пацієнтів. Поштовх до поглибленого вивчення цієї проблеми дали успіхи психофармакології, завдяки яким пацієнти з ендогенними психозами та тяжкими афективними розладами нарешті покинули стіни психіатричних лікарень і мають змогу досить швидко після усунення гострої симптоматики повертатися в соціум. Постало питання: а чи повертаються вони до нормального життя, навчання, роботи?

Одним із глобальних викликів системам охорони здоров’я є депресія. Історично цей розлад розглядався як афективний, не пов’язаний із когнітивними розладами. Проте, як виявилося, слідом за успішним лікуванням афективної симптоматики та видимим покращенням настрою не завжди відбувається відновлення соціального функціонування. А саме цю мету – відновлення дохворобливого рівня функціонування в сім’ї, на роботі, дозвіллі – ми нині декларуємо як головну при наданні психіатричної допомоги. Значна частина пацієнтів, у яких регресували основні депресивні симптоми, повертаються на робочі місця, до навчання, але відчувають труднощі у прийнятті елементарних рішень і виконанні повсякденних завдань через порушення пам’яті, уваги, проблемовирішувальної поведінки. Спеціальні дослідження показали, що когнітивна дисфункція є однією з найбільш стійких характеристик поточного депресивного епізоду (з частотою 94%), а також частим залишковим явищем у фазі ремісії (44%). Когнітивна дисфункція обмежує здатність пацієнта разом із лікарем створювати та засвоювати адаптивні стратегії подолання кризи, асоціюється з гіршими результатами лікування антидепресантами, пов’язана з підвищеним ризиком рецидиву (Conradi et al., 2011).

Не кращими є й соціальні наслідки при лікуванні пацієнтів із шизофренією. Пройшовши курс стаціонарного лікування сучасними антипсихотиками та продовжуючи приймати їх у режимі підтримувальної терапії після виписки, більшість пацієнтів залишаються так само нездатними до систематичної діяльності – навчання, роботи, в більшості випадків навіть самообслуговування, – як і до розвитку психозу. І причиною цього є не позитивні чи негативні симптоми, а глибокі й різнобічні когнітивні порушення. У результаті, як зазначає один із визнаних фахівців у сфері вивчення когнітивного дефіциту при шизофренії P. Harvey, менш ніж 20% пацієнтів протягом життя здобувають три ознаки соціальної адаптації – власну сім’ю, роботу та фінансову незалежність.

Класики психіатрії Еміль Крепелін та Євген Блейлер саме когнітивний дефект, а не тимчасові й минущі позитивні симптоми, розглядали як «ядро» психопатології, проте їхні ідеї про первинність когнітивних порушень не набули популярності на початку XX століття. Тривалий час відсутність зниження інтелекту вважали однією з диференційно-діагностичних ознак шизофренії, а пошуки лікування були зосереджені навколо продуктивної симптоматики. Лише в 70-ті роки минулого століття розвиток психометричних методів дав змогу об’єктивізувати наявність когнітивних порушень у цієї групи пацієнтів. У наш час нейрокогнітивний дефіцит знову вважають фундаментальною ознакою шизофренії. За даними одних авторів, когнітивні порушення спостерігаються у 75% пацієнтів, інших – у 95%. Доведено, що когнітивний дефект залишається практично стабільним незалежно від фази захворювання та інших симптомів шизофренії, зумовлюючи несприятливі соціальні наслідки.

? У пацієнтів із біполярним розладом вивчаються когнітивні порушення?

– Ваше запитання є дуже важливим. Традиційно вважалося, що при біполярному розладі основу психопатології становлять саме афективні порушення у вигляді манії та депресії. Дослідження, проведені останнім часом, у тому числі в ДУ «Інститут неврології, психіатрії та наркології НАМН України», показали, що когнітивні порушення при біполярному афективному розладі проявляються широким спектром психопатологічних феноменів, які більшою мірою виявляються в пацієнтів у маніакальній і депресивній фазах, меншою – в еутимній. Маніакальний стан асоціюється з підвищенням швидкості мислення, порушеннями виконавчої функції, насамперед у вигляді труднощів при прийнятті рішень. У депресивній фазі розладу часто реєструють ригідність мислення, порушення концентрації уваги, а також порушення виконавчої функції (Н.О. Марута, Г.М. Вербенко, 2014).

? Чи існують на сьогодні можливості оцінки когнітивного відновлення при депресії та шизофренії?

– Слід зазначити, що когнітивні порушення не входять до діагностичних критеріїв цих захворювань. Ані в критеріях Міжнародної класифікації хвороб 10-го перегляду (МКХ-10), ані в Керівництві з діагностики та статистичного обліку психічних розладів Американської психіатричної асоціації (DSM-V) при встановленні діагнозу шизофренії не враховуються когнітивні порушення. Те саме стосується критеріїв великого депресивного розладу; лише в додаткових критеріях згадуються такі ознаки, як «труднощі мислення та зосередження».

Термінологічна база, яка використовується для опису когнітивних порушень, характеризується неструктурованістю та неузгодженістю, що утруднює стандартизацію досліджень у цьому напрямі. Використання різноманітних нейрокогнітивних тестів і гетерогенність груп пацієнтів не сприяють отриманню достовірних даних про те, які аспекти пізнавальної діяльності страждають найбільшою мірою та як вони пов’язані із соціальними наслідками психопатології. На практиці слід зазначити недостатню загальну обізнаність фахівців щодо характеру когнітивних порушень при афективних розладах, шизофренії та їх функціонального значення.

У науковому середовищі тривалий час існувала проблема консенсусу щодо дефініцій і методів оцінювання когнітивних розладів. Деякі успіхи на цьому шляху вже є. У рамках міжнародної ініціативи MATRICS (Mesurement and Treatment Research to Improve Cognition in Schizophrenia) розроблена та валідизована батарея тестів для оцінки когнітивного функціонування в пацієнтів із шизофренією та спорідненими розладами, яка була схвалена Управлінням із контролю якості продуктів харчування та лікарських засобів США (Food and Drug Administration, FDA) для використання в клінічних дослідженнях нових методів лікування. Застосування консенсусної когнітивної батареї MATRICS дасть науковцям змогу говорити про когнітивний дефіцит та ефективність заходів, спрямованих на когнітивне відновлення, спільною мовою, порівнювати результати досліджень між собою, швидше та точніше формулювати нові наукові питання й гіпотези.

? Чи є прогрес у пошуках нейробіологічних основ когнітивного дефіциту, які дали б змогу цілеспрямовано розробляти лікувальні та профілактичні заходи?

– На жаль, традиційний рецепт психофармакології «знайшов рецептор – знайшов ліки» тут поки що не працює. Прогрес у вивченні роботи мозку в нормі та при патології, пов’язаний із технологічним проривом нейронаук, геноміки й епігенетики, дійсно вражає. Наразі очевидним є те, що когнітивна дисфункція має надскладну нейробіологічну основу на різних рівнях організації головного мозку. Тривалий час порушення робочої пам’яті, уваги та здатності до прийняття рішень у пацієнтів із шизофренією пояснювали недостатньою активацією префронтальної кори («гіпофронтальність»), але результати останніх досліджень із застосуванням методів функціональної нейровізуалізації вказують на те, що при цьому психічному розладі порушується функціонування й інших коркових і підкоркових структур, причому мозаїка порушень набагато складніша, ніж вважалося. Підвищена активність одних ділянок може відображати спробу компенсації функціональної неспроможності інших. 1995 року K.J. Friston і співавт. висунули гіпотезу «роз’єднаності» (dysconnectivity), згідно з якою до функціональної дезінтеграції структур мозку призводять порушення синаптичної пластичності, а вони, у свою чергу, пояснюються з точки зору відомих даних про дисфункцію певних груп рецепторів. Ключова роль відводиться дисрегуляції N-метил-D-аспартатних (NMDA) рецепторів, які вважаються основним субстратом пам’яті, набуття досвіду та навчання (G. Gilmour et al., 2012). У процесах NMDA-залежної пластичності чи їх регуляції з боку дофамінергічної та холінергічної систем мозку також відіграють важливу роль більшість генів-кандидатів, пов’язаних із шизофренією (P.J. Harrison, D.R. Weinberger et al., 2005). Однак для жодного з генів не доведена первинна етіологічна роль. Системна патологія мозку має полігенний характер, і відомо, що гени вступають у численні взаємодії між собою та з навколишнім середовищем, тому визначення єдиного гена, який асоційований із шизофренією, є складним завданням.

Сучасні теорії походження когнітивних симптомів шизофренії були покладені в основу пошуку нових специфічних засобів фармакотерапії з прокогнітивним ефектом. Усі зареєстровані наразі антипсихотики, в тому числі атипові, тією чи іншою мірою є блокаторами дофамінових рецепторів підтипу D₂, і доведено, що саме блокада D₂ є критично необхідною для усунення позитивних симптомів шизофренії. Проте ми змушені констатувати той факт, що й типові нейролептики, й атипові препарати останніх поколінь недостатньо впливають на когнітивний дефіцит при шизофренії. Інші перспективні мішені для терапії також поки що не виправдали сподівань. Безуспішними виявилися клінічні випробування інгібіторів фосфодіестерази 10 типу (PDE10), інгібіторів зворотного захоплення гліцину (коагоніста NMDA-рецепторів), агоністів α7-нікотинових рецепторів.

Отже, все виявляється набагато складніше, ніж пошук лігандів до певних рецепторів. Наприклад, на сьогодні відомо, що функція нейромедіаторів – не лише регуляція передачі нервових імпульсів, а й регуляція експресії генів, які реалізують довготривалішу біологічну відповідь. Таким чином, встановлення окремої ланки порушення ще не означає, що встановлено механізм порушення.

Не менш складними є механізми формування когнітивної дисфункції в пацієнтів із депресією. Незважаючи на різноманіття антидепресантів із переконливо доведеною у клінічних дослідженнях ефективністю, ми все ще не задоволені результатами терапії великого депресивного розладу. Проте останнім часом на етапі клінічних досліджень перебуває низка перспективних молекул антидепресантів мультимодальної дії.

? А як щодо нефармакологічних втручань?

– Окрім пошуку нових ліків, фахівці галузі та науковці активно впроваджують психологічне лікування, зокрема різні види психотерапії та тренування когнітивних функцій при шизофренії. Нейробіологічною основою тренування пам’яті, уваги, виконавчих та інших когнітивних функцій вважають синаптичну нейропластичність мозку (A.L. Thorsen et al., 2014). Причому дія психотерапії та тренувань, на відміну від медикаментозного лікування, є більш комплексною та системною, тому цей напрям вважається досить перспективним. Когнітивні тренінги проводять у формі групових та індивідуальних занять тривалістю від кількох тижнів до місяців, як правило, на основі спеціально розроблених комп’ютерних програм. Однак переконливих доказів ефективності ще недостатньо. Недостатньо довести, що когнітивна відновлювальна терапія підвищує успішність виконання пацієнтами когнітивних тестів, необхідно вивчати ефект покращення соціальної адаптації.

? Отже, ми перебуваємо лише на початку шляху у вивченні та практичній переоцінці когнітивного дефіциту при найбільш поширених і соціально значущих видах психічних захворювань?

– Питань поки що набагато більше, ніж відповідей. Але немає сумнівів, що цей шлях може наблизити нас до мети сучасної психіатричної допомоги та суттєво покращити соціальні результати лікування.

Підготував Дмитро Молчанов

Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 4 (43), грудень 2017 р.