17 січня, 2018
Формирование современной системы психосоциальной реабилитации: опыт Литвы
Реформирование службы психиатрической помощи в Украине является актуальной проблемой, тем более сегодня, когда данный процесс запущен в системе здравоохранения в целом. В связи с этим важным является знакомство с опытом реформирования психиатрической помощи в других странах. Директор Украинского научно-исследовательского института социальной и судебной психиатрии и наркологии МЗ Украины, доктор медицинских наук Ирина Яковлевна Пинчук в беседе с нашим корреспондентом рассказала об опыте Литвы в области реформирования системы оказания психиатрической помощи населению.
? Ирина Яковлевна, чем привлекателен опыт Литвы в реформировании системы психиатрической помощи?
– Литва – одна из стран постсоветского пространства, которой пришлось пройти через ряд сложных преобразований для того, чтобы приблизиться к европейским стандартам во всех сферах жизни общества. Литва не располагала теми финансовыми возможностями, которые имеются у стран Западной Европы с хорошо развитой экономикой. Необходимость жесткой экономии в процессе осуществления реформ – то, с чем сталкивается сегодня и Украина. Несмотря на трудности и довольно ограниченные финансовые возможности, в Литве удалось преобразовать систему здравоохранения в целом и службу психиатрической помощи в частности. Особенный интерес вызывает налаженная работа системы психосоциальной реабилитации, ведь изменения в подходах к лечению психических заболеваний, возможности современной медикаментозной терапии, общественная ориентированность психиатрии определяют необходимость максимальной социализации пациентов психиатрического профиля. Это возможно только при наличии эффективной системы психосоциальной и профессиональной реабилитации пациентов.
Знакомство со стационарной и амбулаторной службой психического здоровья, системой ее финансирования и, самое главное, с устройством системы психосоциальной реабилитации в Литве состоялось в июне 2017 г.
? Какова современная структура различных уровней психиатрической помощи в Литве?
– Первичная психиатрическая помощь в Литве осуществляется на уровне:
- центров психического здоровья (всего 108 центров);
- семейных врачей, работающих в команде с психиатрами и психологами.
Сеть центров психического здоровья создавалась в период 1997-2007 гг., и сегодня штат каждого центра включает мультидисциплинарную команду, состоящую из психиатров, психологов, медсестер, социальных работников. Основные услуги этих центров обеспечиваются системой медицинского страхования.
Центры психического здоровья выполняют по сути функции психоневрологических диспансеров.
Вторичный уровень психиатрической помощи включает амбулаторное и стационарное звенья:
- консультационные центры (в крупных городах – психиатрические диспансеры);
- дневные стационары в поликлиниках (с 2012 г. функционируют 40 таких стационаров);
- психиатрические больницы.
В Литве использовали мировой опыт реформирования системы психиатрической помощи, заключающийся в сокращении количества коек в крупных психиатрических больницах и развитии альтернативных служб в сообществе – общественно ориентированной психиатрии. В настоящее время в стране созданы 8 психиатрических отделений на базе соматических больниц, а также дневные стационары в психиатрических больницах. Кроме того, работают центры для наркозависимых пациентов (стационары и амбулатории). При этом количество коек в психиатрических стационарах сократилось. Таким образом, прослеживается четкая тенденция к сокращению времени пребывания пациентов в психиатрических стационарах и их нахождения вне социума. Психиатрические больницы и отделения получают оплату из больничных касс, и ее величина зависит от диагноза по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Средняя продолжительность лечения в психиатрическом отделении, оплачиваемая больничной кассой, составляет 30 дней.
Безусловно, существует контингент пациентов, которые нуждаются в оказании психиатрической помощи на уровне третичного звена (больные шизофренией – кататонической, фебрильной; пациенты с расстройствами пищевого поведения). Отмечу, что разделение на уровни оказания психиатрической помощи происходит не по организационной структуре, а по уровню услуг. Так, услуга третичного уровня может быть организована на вторичном уровне – в психиатрическом стационаре или соответствующем отделении соматической больницы.
В Литве функционируют 22 психоневрологических интерната, в которых больные с потребностью в постоянном наблюдении и лечении находятся почти до конца жизни.
Обслуживание пациентов в таком интернате оплачивается Министерством труда и социальной политики. Сумма на одного пациента составляет 500 евро в месяц; при этом на лечение выделятся 3% от всех средств.
? Каковы успехи Литвы в создании системы психореабилитации?
– Сегодня Литва находится на пути создания такой системы. Еще многое предстоит сделать, но то, что уже внедрено в практику, заслуживает внимания. Услуги в виде применения ранних моделей психореабилитации разработаны пока только для детей с отклонениями в умственном развитии. Для взрослых с ограниченными умственными способностями или психическими недостатками реабилитационные услуги доступны только в отдельных больницах. Однако уже сегодня существует опыт поддержки центров психосоциальной и профессиональной реабилитации пациентов психиатрического профиля на уровне муниципалитетов.
Например, успешно работает Вильнюсский центр психосоциальной реабилитации – RASTIS.
В центре создана мультидисциплинарная команда, в которую вошли психиатры, эрготерапевты, физиотерапевты, психологи, массажисты, педагоги, владеющие техникой психоэдукации, социальные работники и другие специалисты. Для Украины совершенно новым моментом является наличие в команде кейс-менеджера (case-manager), который составляет план реабилитации пациента с учетом рекомендаций членов команды. В самом названии – case-manager – кроется основной принцип работы в таких центрах, а именно ведение случая, то есть новый план действий разрабатывается при каждом поступлении пациента, независимо от того, первичное это поступление или нет.
Стандартный курс стационарной психосоциальной реабилитации в центре составляет 15 дней, за этот период пациент должен получить 50 ч реабилитации. В начале и в конце курса реабилитации обязательно осуществляется оценка состояния пациента. После этого предусматривается прохождение амбулаторной реабилитации в течение 40 дней (50 ч); при этом часть посещений пациент оплачивает самостоятельно. В случаях необходимости более длительного курса реабилитации пациент проходит ее на протяжении 90 дней (100 ч; 25 посещений пациент оплачивает самостоятельно).
В качестве критериев при выборе вида реабилитации – стационарной или амбулаторной – используют: 1) диагноз; 2) уровень по шкале глобального функционирования – GAF (20-40 баллов – амбулаторная реабилитация; 40-60 – стационарная).
Психосоциальная реабилитация проводится по методике комплексной реабилитации, разработанной Jean Pierre Wilken. Данная методика широко используется в Нидерландах, Бельгии, Дании, Эстонии и других странах и ориентирована на формирование партнерских отношений с пациентом, а также на различные формы поддержки пациента и его окружения. Методика позволяет не только восстановить пациентов после острых состояний, но и вернуть их к прежней деятельности. Мы беседовали с пациентами, проходившими курсы психосоциальной реабилитации, и убедились, что даже те из них, кто годами лечился от тяжелых депрессивных или тревожных расстройств и был надолго выключен из нормальной жизни, получали новый шанс полноценно жить в социуме и работать благодаря психосоциальным мероприятиям и психообразованию.
Еще одна важная функция реабилитационных центров – помощь в приобретении профессии. В такой центр пациент может быть направлен не только специалистом стационара или центра психического здоровья, но и специалистом из центра занятости (в случае установления наличия психического заболевания).
На одного пациента, нуждающегося в профессиональной реабилитации, биржа труда выделяет стипендию (порядка 240 евро в месяц), которая покрывает также оплату труда преподавателей. В реабилитационных центрах не только помогают приобрести профессию – пациенты занимаются спортом, танцами, музыкой, обучаются борьбе со стрессом. Работают также группы самопомощи, в которых модераторами являются бывшие пациенты. Длительность пребывания в таких центрах – не менее 6 мес. Очень важно, что в результате пациенты не просто формально получают какие-то профессиональные навыки – они не остаются впоследствии один на один в непривычной ситуации. В процессе реаб илитации практикуются посещения потенциальных рабочих мест, знакомства с работодателями. После начала трудовой деятельности пациенты могут приходить в центры для консультаций в течение 6 мес. Порядка 50-60% пациентов получают работу после курсов профессиональной реабилитации, и часть из них со временем ищут лучшую работу.
Следует отметить, что государство поддерживает профессиональную реабилитацию пациентов психиатрического профиля не только путем финансирования таких центров, но и путем предоставления льгот и субсидий их работодателям.
? Осуществляется ли в Литве государственное финансирование центров психосоциальной и трудовой реабилитации?
– Первые 10 лет центр RASTIS в Вильнюсе работал как грантовый проект, в последующем в его финансировании принимал участие муниципалитет, а последние 2 года осуществляется государственная поддержка. Кроме того, специалисты центра участвуют в государственном образовательном проекте и обучают специалистов центров психического здоровья, принимая таким образом участие в финансовом обеспечении учреждения.
? Насколько реальным, на Ваш взгляд, является создание таких центров в Украине в ближайшее время?
– Это вполне реально – у нас есть для этого знания и опыт. Но для того, чтобы начать формирование системы психосоциальной и трудовой реабилитации пациентов с психическими заболеваниями в Украине, необходимы большое желание специалистов и определенная поддержка на местах. Нам предстоит изменить отношение психиатров к реабилитации, а также воспитать в обществе чувство социальной ответственности.
Важно понимать также, что в психосоциальной и профессиональной реабилитации сегодня нуждаются не только пациенты с установленными психическими заболеваниями. В наше время в реабилитации нуждаются люди, которые никогда не обращались к психиатру, но имеют значительные трудности с адаптацией в социуме и на рабочих местах. В Вильнюсском реабилитационном центре работает новая программа, направленная именно на таких людей. Возникла данная программа в связи с высокой частотой суицидов, и муниципалитет осуществляет ее финансовую поддержку.
Конечно же, необходимо и внимание власти к данной проблеме, осознание, что укрепление психического здоровья людей сегодня является одним из важных условий развития экономики страны. В развитых странах каждый год запускаются в работу все новые программы, направленные на борьбу с суицидами, зависимостями, стрессом. Общим для таких проектов мог бы стать слоган «Ты не один». Сегодня министр здравоохранения Литвы Аурелиюс Верига активно участвует в борьбе с алкоголизмом и пропагандирует здоровый образ жизни. В стране создана государственная организация «Бюро общественного здоровья». В Украине следует развивать это направление, несмотря на существующие экономические трудности, и делать это следует сегодня, используя богатый мировой опыт, потому что завтра мы безнадежно отстанем даже от стран Восточной Европы и наверстать упущенное будет крайне трудно.
Подготовила Наталья Очеретяная
Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 4 (43), грудень 2017 р.