Формирование современной системы психосоциальной реабилитации: опыт Литвы

Реформирование службы психиатрической помощи в Украине является актуальной проблемой, тем более сегодня, когда данный процесс запущен в системе здравоохранения в целом. В связи с этим важным является знакомство с опытом реформирования психиатрической помощи в других странах. Директор Украинского научно-исследовательского института социальной и судебной психиатрии и наркологии МЗ Украины, доктор медицинских наук Ирина Яковлевна Пинчук в беседе с нашим корреспондентом рассказала об опыте Литвы в области реформирования системы оказания психиатрической помощи населению.

? Ирина Яковлевна, чем привлекателен опыт Литвы в реформировании системы психиатрической помощи?

– Литва – одна из стран постсоветского пространства, которой пришлось пройти через ряд сложных преобразований для того, чтобы приблизиться к европейским стандартам во всех сферах жизни общества. Литва не располагала теми финансовыми возможностями, которые имеются у стран Западной Европы с хорошо развитой экономикой. Необходимость жесткой экономии в процессе осуществления реформ – то, с чем сталкивается сегодня и Украина. Несмотря на трудности и довольно ограниченные финансовые возможности, в Литве удалось преобразовать систему здравоохранения в целом и службу психиатрической помощи в частности. Особенный интерес вызывает налаженная работа системы психосоциальной реабилитации, ведь изменения в подходах к лечению психических заболеваний, возможности современной медикаментозной терапии, общественная ориентированность психиатрии определяют необходимость максимальной социализации пациентов психиатрического профиля. Это возможно только при наличии эффективной системы психо­социальной и профессиональной реабилитации пациентов.

Знакомство со стационарной и амбулаторной службой психического здоровья, системой ее финансирования и, самое главное, с устройством системы психо­социальной реабилитации в Литве состоялось в июне 2017 г.

? Какова современная структура различных уровней психиатрической помощи в Литве?

– Первичная психиатрическая помощь в Литве осуществляется на уровне:

1. центров психического здоровья (всего 108 центров);
2. семейных врачей, работающих в команде с психиат­рами и психологами.

Сеть центров психического здоровья создавалась в период 1997-2007 гг., и сегодня штат каждого центра включает мультидисциплинарную команду, состоящую из психиатров, психологов, медсестер, социальных работников. Основные услуги этих центров обеспечиваются системой медицинского страхования.

Центры психического здоровья выполняют по сути функции психоневро­логических диспансеров.

Вторичный уровень психиатрической помощи включает амбулаторное и стацио­нарное звенья:

1. консультационные центры (в крупных городах – психиатрические диспансеры);
2. дневные стационары в поликлиниках (с 2012 г. функционируют 40 таких стацио­наров);
3. психиатрические больницы.

В Литве использовали мировой опыт реформирования системы психиатрической помощи, заключающийся в сокращении количества коек в крупных психиатрических больницах и развитии альтернативных служб в сообществе – общественно ориентированной психиатрии. В настоящее время в стране созданы 8 психиатрических отделений на базе соматических больниц, а также дневные стационары в психиатрических больницах. Кроме того, работают центры для наркозависимых пациентов (стационары и амбулатории). При этом количество коек в психиатрических стационарах сократилось. Таким образом, прослеживается четкая тенденция к сокращению времени пребывания пациентов в психиатрических стационарах и их нахождения вне социума. Психиатрические больницы и отделения получают оплату из больничных касс, и ее величина зависит от диагноза по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Средняя продолжительность лечения в психиатрическом отделении, оплачиваемая больничной кассой, составляет 30 дней.

Безусловно, существует контингент пациентов, которые нуждаются в оказании психиатрической помощи на уровне третичного звена (больные шизофренией – кататонической, фебрильной; пациенты с расстройствами пищевого поведения). Отмечу, что разделение на уровни оказания психиатрической помощи происходит не по организационной структуре, а по уровню услуг. Так, услуга третичного уровня может быть организована на вторичном уровне – в психиат­рическом стационаре или соответствующем отделении соматической больницы.

В Литве функционируют 22 психоневрологических интерната, в которых больные с потребностью в постоянном наблюдении и лечении находятся почти до конца жизни.

Обслуживание пациентов в таком интернате оплачивается Министерством труда и социальной политики. Сумма на одного пациента составляет 500 евро в месяц; при этом на лечение выделятся 3% от всех средств.

? Каковы успехи Литвы в создании системы психо­реабилитации?

– Сегодня Литва находится на пути создания такой системы. Еще многое предстоит сделать, но то, что уже внедрено в практику, заслуживает внимания. Услуги в виде применения ранних моделей психореабилитации разработаны пока только для детей с отклонениями в умственном развитии. Для взрослых с ограниченными умственными способностями или психическими недостатками реабилитационные услуги доступны только в отдельных больницах. Однако уже сегодня существует опыт поддержки центров психосоциальной и профессиональной реабилитации пациентов психиатрического профиля на уровне муниципалитетов.

Например, успешно работает Вильнюсский центр психо­социальной реабилитации – RASTIS.

В центре создана мультидисциплинарная команда, в которую вошли психиатры, эрго­терапевты, физиотерапевты, психологи, массажисты, педагоги, владеющие техникой психоэдукации, социальные работники и другие специалисты. Для Украины совершенно новым моментом является наличие в команде кейс-менеджера (case-manager), который составляет план реабилитации пациента с учетом рекомендаций членов команды. В самом названии – case-manager – кроется основной принцип работы в таких цент­рах, а именно ведение случая, то есть новый план действий разрабатывается при каждом поступлении пациента, независимо от того, первичное это поступление или нет.

Стандартный курс стационарной психосоциальной реабилитации в цент­ре ­составляет 15 дней, за этот период пациент должен получить 50 ч реабилитации. В начале и в конце курса реабилитации обязательно осуществляется оценка состояния пациента. После этого предусматривается прохождение амбулаторной реабилитации в течение 40 дней (50 ч); при этом часть посещений пациент оплачивает самостоятельно. В случаях необходимости более длительного курса реабилитации пациент проходит ее на протяжении 90 дней (100 ч; 25 посещений пациент оплачивает самостоятельно).

В качестве критериев при выборе вида реабилитации – стационарной или амбулаторной – используют: 1) диагноз; 2) уровень по шкале глобального функционирования – GAF (20-40 баллов – амбулаторная реабилитация; 40-60 – стационарная).

Психосоциальная реабилитация проводится по методике комплексной реабилитации, разработанной Jean Pierre Wilken. Данная методика широко используется в Нидерландах, Бельгии, Дании, Эстонии и других странах и ориентирована на формирование партнерских отношений с пациентом, а также на различные формы поддержки пациента и его окружения. Методика позволяет не только восстановить пациентов после острых состояний, но и вернуть их к прежней деятельности. Мы беседовали с пациентами, проходившими курсы психосоциальной реабилитации, и убедились, что даже те из них, кто годами лечился от тяжелых депрессивных или тревожных расстройств и был надолго выключен из нормальной жизни, получали новый шанс полноценно жить в социуме и работать благодаря психосоциальным мероприятиям и психообразованию.

Еще одна важная функция реабилитационных центров – помощь в приобретении профессии. В такой центр пациент может быть направлен не только специалистом стационара или центра психического здоровья, но и специалистом из центра занятости (в случае установления наличия психического заболевания).

На одного пациента, нуждающегося в профессиональной реабилитации, биржа труда выделяет стипендию (порядка 240 евро в месяц), которая покрывает также оплату труда преподавателей. В реабилитационных центрах не только помогают приобрести профессию – пациенты занимаются спортом, танцами, музыкой, обучаются борьбе со стрессом. Работают также группы самопомощи, в которых модераторами являются бывшие пациенты. Длительность пребывания в таких центрах – не менее 6 мес. Очень важно, что в результате пациенты не просто формально получают какие-то профессиональные навыки – они не остаются впоследствии один на один в непривычной ситуации. В процессе реаб илитации практикуются посещения потенциальных рабочих мест, знакомства с работодателями. После начала трудовой деятельности пациенты могут приходить в центры для консультаций в течение 6 мес. Порядка 50-60% пациентов получают работу после курсов профессиональной реабилитации, и часть из них со временем ищут лучшую работу.

Следует отметить, что государство поддерживает профессиональную реабилитацию пациентов психиатрического профиля не только путем финансирования таких центров, но и путем предоставления льгот и субсидий их работодателям.

? Осуществляется ли в Литве государственное финансирование центров психосоциальной и трудовой реабилитации?

– Первые 10 лет центр RASTIS в Вильнюсе работал как грантовый проект, в последующем в его финансировании принимал участие муниципалитет, а последние 2 года осуществляется государственная поддержка. Кроме того, специалисты цент­ра участвуют в государственном образовательном проекте и обучают специалистов центров психического здоровья, принимая таким образом участие в финансовом обеспечении учреждения.

? Насколько реальным, на Ваш взгляд, является создание таких центров в Украине в ближайшее время?

– Это вполне реально – у нас есть для этого знания и опыт. Но для того, чтобы начать формирование системы психосоциальной и трудовой реабилитации пациентов с психическими заболеваниями в Украине, необходимы большое желание специалистов и определенная поддержка на местах. Нам предстоит изменить отношение психиатров к реабилитации, а также воспитать в обществе чувство социальной ответственности.

Важно понимать также, что в психосоциальной и профессиональной реабилитации сегодня нуждаются не только пациенты с установленными психическими заболеваниями. В наше время в реабилитации нуждаются люди, которые никогда не обращались к психиатру, но имеют значительные трудности с адаптацией в социуме и на рабочих местах. В Вильнюсском реабилитационном центре работает новая программа, направленная именно на таких людей. Возникла данная программа в связи с высокой частотой суицидов, и муниципалитет осуществляет ее финансовую поддержку.

Конечно же, необходимо и внимание власти к данной проб­леме, осознание, что укрепление психического здоровья людей сегодня является одним из важных условий развития экономики страны. В развитых странах каждый год запускаются в работу все новые программы, направленные на борьбу с суицидами, зависимостями, стрессом. Общим для таких проектов мог бы стать слоган «Ты не один». Сегодня министр здравоохранения Литвы Аурелиюс Верига активно участвует в борьбе с алкоголизмом и пропагандирует здоровый образ жизни. В стране создана государственная организация «Бюро общественного здоровья». В Украине следует развивать это направление, несмотря на существующие экономические трудности, и делать это следует сегодня, используя богатый мировой опыт, потому что завтра мы безнадежно отстанем даже от стран Восточной Европы и наверстать упущенное будет крайне трудно.

Подготовила Наталья Очеретяная

Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 4 (43), грудень 2017 р.