18 січня, 2018
Перший український регіональний конгрес Controversies in Neurology («Дебати в неврології»)
23-24 листопада в м. Києві відбувся унікальний науково-освітній захід, присвячений найактуальнішим проблемам у неврології – головному болю, епілепсії, розсіяному склерозу (РС), хворобі Паркінсона (ХП) тощо. Практичні лікарі мали можливість почути думки не тільки провідних вітчизняних учених-неврологів, а й всесвітньо відомих експертів у галузі неврології. Незвичайний формат конгресу у вигляді дебатів передбачав активне спілкування доповідачів і слухачів, що є дуже цінним для обміну практичним досвідом. Свідченням великої зацікавленості лікарів конгресом стали переповнені зали, де одночасно проходили різні наукові секції.
Відкриття конгресу відбулося за участю доктора медичних наук, професора Андрія Євгенійовича Дубенка (ДУ «Інститут неврології, психіатрії та наркології НАМН України», м. Харків) і голови наукової медичної ради Ізраїльської асоціації з хвороби Альцгеймера (EMDA), професора Амоса Д. Корчина. Професор А. Є. Дубенко зазначив, що проведення такого заходу в нашій країні стало можливим завдяки підтримці Міжнародного організаційного комітету Світового конгресу Дебатів у неврології (World Congress on Controversies in Neurology – СONy). Одним із представників комітету є професор Амос Д. Корчин, за активного сприяння котрого відбувся цей конгрес в Україні.
Реалізація наукової програми конгресу розпочалася з пленарних лекцій, які охопили різноманітні проблеми в неврологічній практиці. Професор Амос Д. Корчин виступив із доповіддю «Чи «функціональні» неврологічні захворювання дійсно психогенні?». Спікер наголосив, що в сучасній неврології існує багато діагнозів, які, з одного боку, є надзвичайно поширеними, а з іншого – є діагнозами виключення. Зокрема, це фіброміалгія, регіонарний больовий синдром, головний біль напруження, хронічний біль у нижній частині спини, синдром хронічної втоми тощо. Цікаво, що доповідач об’єднав ці діагнози під терміном «медично непояснювані синдроми» (MUS – medically unexplained syndrome) і відніс їх до категорії метадіагнозу (від грец. «мета» – поза, понад), обґрунтовуючи це тим, що в таких випадках необхідно виключати органічну патологію нервової системи та не забувати про можливість симуляції з боку пацієнтів.
Керівник відділу судинної патології головного мозку ДУ «Інститут неврології, психіатрії та наркології НАМН України», доктор медичних наук, професор Тамара Сергіївна Міщенко розглянула важливі практичні питання діагностики й лікування інсульту у своїй доповіді «Малі інсульти – великі проблеми». Дефініція малого інсульту передбачає наявність у пацієнта незначного неврологічного дефіциту, що має регресувати протягом 3-4 тиж (В.І. Скворцова, 2006). Водночас більшість спеціалістів-неврологів при встановленні діагнозу «малий інсульт» пропонують орієнтуватися на показники шкали NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale – Шкала інсульту Національного інституту здоров’я США) та враховувати прогноз захворювання. Так, загальний бал за шкалою NIHSS у цьому випадку має становити <5, що супроводжуватиметься сприятливішим прогнозом, тобто меншим ризиком смерті, розвитку повторного інсульту й когнітивних дисфункцій (T.H. Park et al., 2013).
Розсіяний склероз
Нову концепцію імунопатогенезу РС представила доктор медичних наук, професор кафедри нервових хвороб Львівського національного університету ім. Данила Галицького Тетяна Іванівна Негрич. Доповідач акцентувала увагу слухачів на тому, що саме В-клітини відіграють ключову роль у розвитку РС. Вони презентують аутонейроантигени й костимулювальні сигнали Т-лімфоцитам, викликають активацію та проліферацію Т-клітин, а також стимулюють Т-клітинну відповідь проти нервової тканини. Крім цього, В-клітини продукують прозапальні цитокіни й беруть участь у формуванні ектопічних лімфоїдних фолікулоподібних структур, які підтримують запалення в центральній нервовій системі (ЦНС).
Сьогодні тривають дослідження, котрі вивчають, чи може селективний вплив на маркери клітинної поверхні певних стадій дозрівання В-лімфоцитів допомогти усунути специфічні патогенні В-клітини при РС (T. F. Tedder et al., 1994; M.D. Fescovitz et al., 2006; M. Krumbholz et al., 2012). Було виявлено клітинно-поверхневий рецептор CD20, що експресується на поверхні В-клітин лише на певних стадіях їх диференціації: від пре-В-клітин до зрілих В-лімфоцитів і клітин пам’яті. На поверхні стовбурових, про-В- та плазматичних клітин рецептор CD20 відсутній. Саме вплив на цей рецептор є одним із перспективних і нових методів ефективного лікування РС.
Один із дискусійних моментів у патогенезі РС вирішувався під час дебатів: чи існує зв’язок між дефіцитом вітаміну D в організмі й початком РС та чи потрібно включати вітамін D як додаткову терапію?
Завідувач відділення неврології Волинської обласної клінічної лікарні, кандидат медичних наук Ольга Дмитрівна Шульга зазначила, що роль вітаміну D у патогенезі РС є досить суперечливою. Проте існують епідеміологічні дослідження, котрі свідчать про те, що низький рівень вітаміну D (<10 нг/мл) сприяє розвитку аутоімунних захворювань, у тому числі й РС (F. Mirzaei et al., 2011; A. Antico et al., 2012). Окрім цього, нещодавно було проведено клінічне дослідження за участю великої кількості пацієнтів (n=33 996), у яких було виявлено чотири гени, що асоціюються з високим ризиком розвитку РС і низьким рівнем вітаміну D (L.E. Mokry et al., 2016).
Завідувач кафедри неврології Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (м. Київ), доктор медичних наук, професор Лариса Іванівна Соколова підкреслила, що вітамін D як екологічний чинник відіграє певну роль у розвитку РС, а також впливає на перебіг цього захворювання – частоту загострень і швидкість його прогресування. Так, при застосуванні холекальциферолу (активної форми вітаміну D) як додаткової терапії РС у пацієнтів спостерігалося зменшення вогнищ уражень у головному мозку за даними магнітно-резонансної томографії (МРТ), зменшення частоти рецидивів і покращення функціональної активності різних груп м’язів (J.M. Burton et al., 2010). Серйозні побічні ефекти при застосуванні вітаміну D були практично відсутні, хоча спостерігалися певні шлунково-кишкові розлади – диспепсія, діарея чи закрепи. Зрозуміло, що доказова база стосовно ефективності терапії РС високими дозами вітаміну D все-таки є недостатньою, тому потрібно ще багато зусиль для розкриття молекулярного механізму дії різних форм цього вітаміну (холекальциферолу та ергокальциферолу) при аутоімунних захворюваннях.
Продовжуючи дискусію, завідувач кафедри нервових хвороб, психіатрії та медичної психології ім. С. М. Савенка Буковинського державного медичного університету, доктор медичних наук, професор Валерій Мелетійович Пашковський зауважив, що на сьогодні питання щодо використання вітаміну D при РС залишається відкритим. Нинішній рівень доказів щодо його ефективності в лікуванні РС ґрунтується на результатах нечисленних досліджень із недостатньою кількістю спостережень без використання новітніх маркерів дефіциту вітаміну D (новий інформативний маркер VMR – Vitamin D Metabolite Ratio – «вільний», або «біодоступний», вітамін D) та високим ризиком похибок. Окрім цього, сезонні загострення РС відбуваються в період найбільшої інсоляції й, відповідно, в період найкращого забезпечення організму вітаміном D (K. Harding et al., 2017). У результаті ретельного оцінювання 57 досліджень стосовно застосування вітаміну D у пацієнтів із РС немає достовірних даних щодо причинно-наслідкового зв’язку між дефіцитом вітаміну D та активністю цього захворювання (A. Ganesh et al., 2013).
Компромісним рішенням цієї дискусії стала така думка: призначення вітаміну D як додаткової терапії РС є доцільним, особливо в пацієнтів, у яких відзначається зниження його концентрації в крові. Цей аспект у лікуванні РС залишається перспективним і гідним подальшого вивчення для вибору оптимальної лікувальної тактики в таких пацієнтів.
Відомо, що 15% хворих на РС мають його прогресуючу форму з поступовим погіршенням неврологічного статусу протягом щонайменше 1 року. Діагностика первинно-прогресуючого РС не завжди є простою, оскільки виникають певні складнощі під час диференціації з вторинно-рецидивуючим РС. У рамках цієї проблеми відбулися цікаві дебати на тему «Первинно-прогресуючий РС – це тип протікання чи окрема хвороба?».
Професор Л.І. Соколова зупинилася на основних аспектах діагностики та оцінювання перебігу РС. Клінічна картина цього захворювання надзвичайно мінлива внаслідок різної локалізації вогнищ уражень у ЦНС. Тому для встановлення діагнозу РС слід використовувати як клінічні ознаки, так і параклінічні методи. У 2016 році був здійснений останній перегляд діагностичних критеріїв РС (McDonald). Як правило, до основних параклінічних методів для оцінювання активності захворювання належать МРТ, імунологічне дослідження крові й цереброспінальної рідини (ЦСР). Якщо результати МРТ є сумнівними, то важливе значення має дослідження рівня імуноглобулінів у ЦСР. Так, у ній визначають наявність нейтралізуючих антитіл і олігоклональних смуг IgG. Окремим біомаркером пошкодження аксонів є рівень нейрофіламентів у ЦСР. Також у діагностиці РС і виявленні ступеня його прогресування має значення оцінювання функцій нервової системи за допомогою різних шкал. Нещодавно було запропоновано розрізняти форми РС лише за клінічною картиною, але не за результатами МРТ. Нині доведеним є однаковий ступінь ураження головного та спинного мозку для обох варіантів перебігу РС.
У процесі обговорення проблеми класифікації типів РС і виділення окремих нозологій керівник відділу нейроінфекцій і розсіяного склерозу Інституту неврології, психіатрії та наркології НАМН України, доктор медичних наук, професор Наталя Петрівна Волошина наполягала на тому, що первинно-прогресуючий РС є окремою нозологічною одиницею. Професор зауважила, що основна спільна риса двох форм РС – це нейродегенерація, котра трапляється й при інших аутоімунних захворюваннях. Також існують відмінності як у патогенезі, так і в підходах до терапії первинно-прогресуючого та вторинно-рецидивуючого РС.
Як продовження цієї дискусії темою наступних дебатів стали сучасні пріоритети в лікуванні РС. У зв’язку з появою нової концепції щодо ролі В-лімфоцитів у патогенезі цього захворювання виникає запитання: яку терапію обрати – специфічну анти-В-клітинну чи неспецифічну анти-В + Т-терапію?
Професор Т. І. Негрич відзначила, що при такому складному захворюванні, як РС, для досягнення стійкої ремісії та сповільнення його прогресування необхідно впливати на всі відомі ланки патогенезу цієї хвороби. Таргетна В-клітинна терапія дає можливість підвищити ефективність лікування пацієнтів із прогресуючим типом РС, а також є максимально корисною тоді, коли вже наявні методи лікування не дають оптимальних результатів.
Професор Н.П. Волошина зауважила: РС – це хвороба, котра потребує комплексного лікувального підходу, що передбачає призначення як патогенетичної, так і симптоматичної терапії. Багато клінічних досліджень продемонстрували, що застосування хворобомодифікуючої терапії (гуманізовані моноклональні антитіла, імуномоделюючі препарати тощо) сприяє істотному покращенню якості життя пацієнтів. При цьому ранній початок адекватної терапії зумовлює в подальшому зменшення частоти інвалідизації хворих на РС.
Хвороба Паркінсона
Своєрідною сенсацією стали дебати щодо зміни парадигми в лікуванні ХП з урахуванням порушень мікробіома шлунково-кишкового тракту (ШКТ). Недавно проведені дослідження свідчать про те, що кишківник являє собою потенційну мішень, через яку патогенні фактори можуть спричиняти нейрозапалення в ЦНС шляхом активації мікроглії.
.jpg)
Докладніше розкрила цю концепцію професор кафедри неврології № 1 Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика (м. Київ), доктор медичних наук Тетяна Миколаївна Слободін. Порушення моторної функції ШКТ у вигляді закрепів нерідко виявляють у пацієнтів із ХП. Так, окремі дослідження підтверджують, що закрепи можна вважати одними з предикторів розвитку цього захворювання (R.D. Abbott et al., 2001; M.G. Cersosimo et al., 2013). Роль гастроінтестинальних розладів у патогенезі ХП пов’язана з утворенням і накопиченням у слизовій ШКТ пресинаптичного білка α-синуклеїну. Він може потрапляти через Ауербахове сплетення (міжм’язове нервове сплетення ШКТ) і парасимпатичні волокна блукаючого нерва (n. vagus) у ЦНС, де здійснює нейротоксичний вплив на структури стовбура головного мозку (K.M. Shannon et al., 2012). Є дослідження, котрі підтверджують, що транспорт α-синуклеїну в ЦНС відбувається саме через систему блукаючого нерва (F. Pan-Montojo et al.). Тому невдовзі може постати питання щодо доцільності біопсії стінки кишківника з метою виявлення в ній α-синуклеїну як біомаркера ХП.
Роль нейроімунологічного зв’язку між мікробіотою ШКТ і структурами головного мозку в патогенезі ХП розглянув завідувач лабораторії імунології та молекулярної біології Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця, кандидат медичних наук Дмитро Валерійович Мальцев. Спікер зазначив, що ентеральна нервова система здійснює свій вплив на різні структури ЦНС завдяки декільком механізмам, а саме: нейромедіаторному (продукція ентероцитами серотоніну), нервово-рефлекторному (через вплив на волокна блукаючого нерва), імунному (продукція прозапальних цитокінів, підвищення проникності стінки кишківника, сенсибілізація до антигенів) і біохімічному (продукція метаболітів, які впливають на проникність слизової стінки кишківника). Також кишковий дисбіоз, або синдром надлишкового росту бактерій, сприяє збільшенню проникності стінки ШКТ, розвитку ендотоксинемії й синдрому системної запальної реакції, що зумовлює нейротоксичний вплив на ЦНС.
Епілепсія
Зали, в яких відбувалися дебати з питань діагностики та лікування епілепсій, ледве вмістили всіх охочих почути думки провідних закордонних та українських фахівців.
Як виявилося, на запитання «Чи ефективність та безпека генериків еквівалентні таким оригінальних протиепілептичних препаратів?» можна навести однаково переконливі аргументи щодо відповідей «за» та «проти».
Модератором дебатів на цю тему виступив доктор Ілан Блатт (Ізраїль). На захист генеричних засобів став Тарас Олександрович Студеняк (кафедра неврології, нейрохірургії та психіатрії Ужгородського національного медичного університету), який зауважив, що застосування генеричних препаратів пов’язане зі значною економією як для держави, так і для пацієнтів, більшість з яких придбаває ліки власним коштом. Звісно, в пацієнтів з епілепсією нелегко прийняти рішення про заміну оригінальних препаратів генериками, адже існує думка, що в такому разі – саме через заміну – зростає ризик відновлення нападів. Тим часом більшість досліджень, результати яких стали підставою для цих висновків, були дещо методологічно недосконалими. З іншого боку, маємо низку досліджень, які свідчать про відсутність зв’язку між переходом хворого на прийом генеричних препаратів і відновленням судом. Але й ці дослідження не є досконалими: вони лімітовані щодо кількості пацієнтів, а отриманих даних недостатньо для визначення справжніх клінічних відмінностей.
Для вирішення питання про заміну оригінального препарату на генерик лікар має добре знатися на класифікації генериків. Наприклад, згідно з класифікацією Управління з контролю якості продуктів харчування та лікарських засобів США (FDA) автоматичною заміною оригінального препарату можуть бути генеричні засоби, яким присвоєно код «А», що означає доведену терапевтичну еквівалентність. Для генериків класу «В» не проводяться дослідження щодо терапевтичної еквівалентності, отже, на них не поширюються результати досліджень, під час яких використовували оригінальні препарати.
Керівник відділу дитячої психоневрології та пароксизмальних станів Інституту неврології, психіатрії та наркології НАМН України, доктор медичних наук Людмила Михайлівна Танцура під час свого виступу навела аргументи щодо необхідності обережного підходу при вирішенні питання про перехід з оригінального протиепілептичного засобу на генеричний. Зрив ремісії захворювання може мати серйозні соціальні, медичні, психологічні та фінансові наслідки для пацієнта. Вона зазначила, що під час заміни препарату існує велика ймовірність істотної зміни концентрації у плазмі діючої речовини, що впливає не тільки на ефективність та безпеку протисудомного лікування, а й на концентрацію інших препаратів, які використовують для супутньої терапії.
Відновлення судом, розвиток побічних ефектів, токсичність та інші наслідки заміни препаратів – усе це може бути платою за зниження вартості терапії. Якщо ж питання про призначення генерика для лікування епілепсії стоїть доволі гостро, слід ураховувати, що існують особливі категорії пацієнтів, для яких заміна оригінальних препаратів на генерики не рекомендована. До них належать діти, особи похилого віку, вагітні та пацієнти з різноманітними супутніми захворюваннями, котрі приймають багато лікарських засобів. Не рекомендовано також заміняти препарати з вузьким терапевтичним індексом, які потребують індивідуального підбору дози та мають значущі взаємодії з іншими препаратами.
Отже, потенційна користь від застосування генеричних протисудомних засобів має перебільшувати ризик зриву ремісії, розвитку побічних ефектів і зміни концентрації діючих речовин у крові.
Не меншу зацікавленість слухачів викликали дебати з питання «Чи є протиепілептичні засоби нового покоління кращими, ніж класичні препарати, в лікуванні епілепсії?». Модератором дебатів виступила професор кафедри неврології Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, керівник Львівського обласного протиепілептичного центру, доктор медичних наук Лідія Борисівна Мар’єнко. Вона зауважила, що протягом останніх 20 років, коли в клінічну практику було впроваджено понад 15 протиепілептичних засобів третього покоління, не спостерігалося істотного збільшення частки пацієнтів, які досягли би статусу seizure free. Як і раніше, частка хворих, які не досягають задовільного контролю нападів, становить 25-30% (M.J. Brodie et al., 2017). Більше того, сучасні протиепілептичні препарати, як і представники попереднього покоління ліків, забезпечують контроль нападів у фармакочутливих пацієнтів, але не запобігають виникненню та прогресуванню епілепсії, тобто не впливають на епілептогенез (A. Talevi et al., 2016). Проте засоби нового покоління мають деякі інші важливі характеристики, що дають змогу використовувати їх, наприклад, як засоби першої та другої лінії терапії.
Доктор Ілан Блатт погодився з тим, що нові протиепілептичні препарати мають низку істотних переваг і додав: їм також притаманні унікальні механізми дії, котрі дають змогу створювати нові раціональні комбінації й зробити лікування більш індивідуалізованим. Такі сучасні препарати, як ламотриджин, леветирацетам, топірамат та інші, забезпечують нові можливості в досягненні контролю нападів у пацієнтів із резистентною епілепсією. У літературі також зазначається, що ці засоби можна розглядати як препарати вибору для монотерапії в пацієнтів із фокальною епілепсією. Кращий профіль безпеки нових протиепілептичних засобів, відсутність таких побічних ефектів, як збільшення маси тіла, полікістоз яєчників, тератогенна дія, сприяють підвищенню прихильності пацієнтів до тривалого лікування та, відповідно, кращому контролю нападів.
Конгрес CONy, що відбувся в Україні, став значним кроком уперед на шляху розвитку української епілептології. Організатори форуму провели величезну роботу, доклали неабияких зусиль для розширення міжнародних зв’язків, що сприятиме подальшому ознайомленню вітчизняних фахівців із закордонним досвідом діагностики та лікування епілепсій, підвищенню рівня їхньої обізнаності щодо сучасних підходів та рекомендацій стосовно ведення пацієнтів із цим соціально значущим захворюванням.
Підготували Людмила Онищук та Наталя Очеретяна
Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 4 (43), грудень 2017 р.