Мультимодальний підхід у лікуванні віддалених наслідків мінно-вибухової закритої черепно-мозкової травми та посттравматичного стресового розладу в учасників АТО

Уражальна сила контузійно-комоційного механізму дії сучасної високоенергетичної мінно-вибухової зброї, що використовується в бойових діях на Сході України, неабияк зросла. Енергія вибуху створює значний силовий тиск у радіусі дії вибухової хвилі, що викликає подразнення екстеро- й інтерорецепторів на чималій площі поверхні тіла та призводить до виникнення складних політравм. Стійкі вогнища збуджень у центральній нервові системі (ЦНС), які виникають унаслідок дії вибуху, спричиняють ураження головного мозку, що проявляється у вигляді комоційно-контузійного синдрому з подальшим розвитком мінно-вибухової закритої черепно-мозкової травми (МВ ЗЧМТ), а також ураження середнього та внутрішнього вуха, кісткових тканин, органів серцево-легеневої системи, черевної порожнини.

У гострому стані пацієнти з такими пораненнями отримують невідкладну медичну допомогу на місці поранення, потім проходять лікування в медичних закладах другого рівня, а далі потрапляють у спеціалізовані військово-медичні центри. З початку воєнних дій у госпіталях ветеранів війни пройшли лікування та реабілітацію понад 14 тисяч учасників антитерористичної операції. У статистиці захворюваності пошкодження опорно-рухового апарату становлять 52,7% (контрактури суглобів, травми кісток і суглобів), ураження нервової системи – 33,2% (невропатії, радикулопатії, посттравматичні стресові розлади – ПТСР, соматоформні розлади). 85% патологій супроводжуються больовим синдромом. Індивідуальні особливості реагування на біль впливають на переживання болю. Вони зумовлені ситуаційним психологічним станом, характером соматичних порушень та їх локалізацією, природою патогенного фактора, індивідуальним життєвим досвідом особистості, культурологічними особливостями [13]. Патологічна дія хронічного болю спричинена відсутністю захисної й сигнальної функції, тобто втрачена позитивна терапевтична активізація пацієнта, що сприяє загоєнню виниклих пошкоджень [3, 6, 7].

Наслідки бойового стресу, зазнані поранення та супутні соматичні захворювання, такі як захворювання бронхолегеневої системи, шлунково-кишкового тракту, розвиток полірадикулоневритів, зумовлені складними умовами перебування в зоні бойових дій. Необхідність увесь час носити тяжке професійне військове спорядження призводить до виникнення захворювань хребта та хронічного больового синдрому. Причому невчасне діагностування й неадекватне купірування болю спричиняють поглиблення психоемоційних ускладнень від переживання бойового стресу й виникнення ПТСР у бійців [15, 16]. А часто присутня алкоголізація серед бійців ускладнює протікання й так не завжди вчасно діагностованої МВ ЗЧМТ.

Терапія больових синдромів – одна з актуальних проблем у загальній медичній практиці [1, 2]. Добре відомо, що адекватна аналгезія дає змогу значно покращити якість життя пацієнта, забезпечує більш ранню активізацію та прискорення функціональної реабілітації, знижує частоту ускладнень (серцево-судинних, тромбоемболічних, інфекційних тощо), сприяє скороченню строку перебування пацієнта в стаціонарі. Завдяки виразному аналгетичному ефекту системне введення опіоїдних аналгетиків традиційно розглядали як основу знеболювання. Водночас ці препарати не є золотим стандартом лікування сильного болю. За оцінками фахівців, ефективність знеболювання в разі призначення опіоїдів як монотерапії не перевищує 25-30%. Проблема полягає в тому, що ефективна аналгетична доза часто близька до тієї, яка викликає депресію дихання. Використання опіоїдів також асоціюється з ризиком довготривалої та перебільшеної седації чи психомоторного збудження, гіпотензії, нудоти та блювання, шкірного свербежу, затримки сечовипускання, закрепу, алергічної реакції, реактивації герпетичної інфекції, розвитку залежності від препарату чи гострої толерантності до опіоїдів. Значними недоліками препаратів цієї групи є необхідність їх ретельного обліку та присутність страху в пацієнтів і їхніх близьких перед прийомом опіоїдів, пов’язаного з можливістю розвитку опіоїдної залежності. Тому на сьогодні стандартом знеболювання при сильному та середньої інтенсивності болю є мультимодальна аналгезія, що передбачає призначення відразу декількох препаратів, які впливають на більшість ланцюжків у формуванні больового відчуття: рівень ноцицепторів, проведення імпульсу, больові центри в ЦНС, антиноцицептивну систему.

Метою мультимодального підходу є оптимізація аналгезії за рахунок посилення знеболювального ефекту й скорочення ризику розвитку небажаних явищ порівняно з монотерапією у вищих дозах. З усіх неопіоїдних аналгетиків найбезпечнішим і водночас найефективнішим вважають парацетамол у комбінації з нестероїдними протизапальними препаратами. Якщо цього недостатньо, рекомендують застосування регіональної аналгезії. І тільки при сильно вираженому болю та/або неефективності ненаркотичних схем слід призначати опіоїди. Наявні внутрішньовенні лікарські форми парацетамолу перевершують пероральні та ректальні форми щодо безпеки та швидкості настання необхідного ефекту. Також у схеми знеболювання в пацієнтів із травматичними пошкодженнями включають регіональну анестезію. «Нейроаксіальна аналгезія» – загальна назва групи методів знеболювання, що діють саме на спинний мозок і його корінці. Інші назви цієї групи – «методи центральної блокади», «спінальні методи знеболювання» чи «центральна сегментарна блокада».

У дуже складній ситуації перебувають пацієнти, що перенесли ампутацію кінцівок. Якість їхнього життя в нашому сучасному суспільстві значно знижена, а переживання фантомно-больового синдрому ще більше погіршує їхнє становище. Тому правильно підібрана медикаментозна терапія та методи рефлексотерапії дають змогу полегшити страждання шляхом купірування больового синдрому, а методи психотерапії впливають комплексно на психофізіологічний стан пацієнтів, що сприяє їхній успішнішій психосоціальній адаптації.

Важливими при веденні пацієнтів, які перенесли ампутацію кінцівки, є профілактика й адекватна терапія фантомних болів. Для запобігання фантомним болям іще на етапі проведення оперативного втручання рекомендовано у стовбур нерва, що перетинається, вводити новокаїн. Далі такі пацієнти мають отримувати коферменти, антиоксиданти, нуклеотиди. З метою лікування фантомних болів рекомендовано призначати малі нейролептики в комбінації з протитривожними препаратами. У низці випадків допустиме застосування нейролептаналгезії (фентаніл + дроперидол).

Матеріал і методи дослідження

На базі центру функціональної неврології Київської обласної клінічної лікарні, Українського державного медико-соціального центру ветеранів війни для обстеження та проведення лікування було відібрано 108 пацієнтів – учасників бойових дій із МВ ЗЧМТ та ПТСР (102 чоловіки та 2 жінки) віком від 20 до 42 років (середній вік – 32,5 року).

До та після лікування всім пацієнтам проводили клініко-неврологічне обстеження та психологічне тестування [5, 11]. Психологічне тестування включало: структуроване клінічне інтерв’ю; оцінювання особливостей особистості за допомогою методики багатостороннього дослідження особистості, що представляє адаптований і рестандартизований варіант Міннесотського багатофазного особистісного опитувальника (Minnesota Multiphasic Personality Inventory, MMPI) в модифікації Ф.Б. Березіна і співавт. (1976); застосування додаткової шкали PTSD MMPI; дослідження рис характеру за допомогою опитувальника акцентуації характеру Леонгарда – Шмішека; аналіз емоційного стану на підставі результатів тесту Люшера; оцінювання ступеня депресії та тривожності за допомогою шкал Гамільтона – Hamilton Depression Rating Scale (НАМ-D) і Hamilton Rating Scale For Anxiety (НАМ-А); застосування шкали реактивної та особистісної тривожності Спілбергера – Ханіна; шкали депресії Бека; шкали для клінічної діагностики ПТСР; шкали оцінювання тяжкості впливу травмувальної події; шкали оцінювання самопочуття, активності та настрою. Стан когнітивних функцій визначали за допомогою шкали оцінювання психічного стану Mini Mental Scale (MMS).

Результати та їх обговорення

Під час психологічного обстеження пацієнтів із МВ ЗЧМТ та ПТСР виявлено такі основні невротичні розлади: астенічний симптомокомплекс – у 42 пацієнтів (38,1%); тривожно-фобічний – у 19 пацієнтів (26,7%); істероформний –  у 8 пацієнтів (11,3%); депресивний – у 17 пацієнтів (23,9%) (табл.).

При астенічному типі ПТСР переважали симптоми, характерні для виснаження нервової системи з вегетативними, сенсомоторними та афективними дисфункціями, з домінуванням відчуття погіршеної розумової діяльності та підвищеної втомлюваності, млявості. Низький фон настрою поєднувався з почуттям втрати задоволення від життя, переважанням думок про власну неповноцінність. Поведінка відрізнялася пасивністю. Для розладів сну характерна гіперсомнія з неможливістю піднятися з ліжка, відчуттям сонливості протягом усього дня.

Для тривожно-фобічного типу ПТСР були характерні високі рівні немотивованої тривоги з болісними переживаннями, при яких найчастіше відзначали пароксизми, інколи до панічних станів, із характером нав’язливості. Зареєстровано невротичні фобії з типово невротичним станом із патологічно вираженими страхами конкретних предметів або ситуацій. Характерним є відчуття внутрішнього дискомфорту, дратівливості, напруженості. Розлади сну супроводжували труднощі при засинанні, з домінуванням у свідомості тривожних думок про свій стан, страхом перед болісними сновидіннями. Характерними є пароксизмальні стани з відчуттям нестачі повітря, серцебиттям, пітливістю, ознобом.

Істероформному типу ПТСР властиві превалювання порушення вегетативних, сенсорних і моторних функцій (конверсійна форма), селективна амнезія за типом «умовної приємності та бажаності», підвищені рівні навіювання та самонавіювання на тлі афективно звуженої свідомості. Зміни форм поведінки, інколи до ступеня істеричної фуги. Рідше виявляють істероформні невротичні розлади у вигляді соматоформних розладів із приступами задухи, запаморочливих станів, не пов’язаних із серцево-судинною чи легеневою патологією. У пацієнта реєструють астазії-абазії, відчуття клубка в горлі, зрідка рухові розлади, з наступною м’язовою слабкістю та сонливістю.

При депресивному типі ПТСР спостерігали невротичні розлади, які виражалися неадекватною за силою та клінічними проявами депресією, що є наслідком психотравмувальних обставин, із виразною загальною загальмованістю, байдужістю до оточуючих. При депресивному типі ПТСР відсутні прояви вітальних компонентів, добові та сезонні коливання. Людина повністю зосереджена на психотравмувальній ситуації. Пацієнти скаржилися на дратівливість, почуття постійної втоми, розлади сну.

У ході узагальнення результатів клінічного й експериментального дослідження виражену депресію відзначено у 24,1% пацієнтів, які перенесли МВ ЗЧМТ. Вона виникала зазвичай у відновний період через 3-6 міс після травми. Це відповідає даним літератури, згідно з якими частка депресії серед осіб зі ЗЧМТ становить 11-25% [4, 8]. Переживання хронічного болю часто поєднується з тривогою й депресією та призводить до погіршення стану пацієнтів. Між цими станами створюється взаємозв’язок, при якому один стан посилює інший. Емоційні порушення є одним із факторів, що зумовлює хронізацію больового синдрому.

Відомо, що існують біологічна модель у розумінні болю, де біль – відчуття, в основі котрого лежить пошкодження тканини чи органа, та когнітивно-поведінкова модель, де зазначаються не тільки сенсорні механізми виникнення відчуття болю, а й когнітивні, емоційні та поведінкові особистісні характеристики. Згідно з когнітивно-поведінковою моделлю ці складові особистості визначають переносимість болю, больову поведінку та здатність боротися з цією проблемою, що доводить важливість психотерапії при лікуванні больового синдрому [10, 12].

У більшості пацієнтів (близько 80%), які зазнають складних травматичних ушкоджень, у майбутньому розвивається ПТСР; ці стани потребують адекватної та своєчасної корекції [9, 17]. У комплексному підході до лікування наших пацієнтів із МВ ЗЧМТ та ПТСР були використані методи групової психотерапії в поєднанні з індивідуальною та сімейною психотерапією. При медикаментозному лікуванні враховували наявність супутньої соматичної патології, різноманітність змін проявів і плину МВ ЗЧМТ та ПТСР, тому пацієнтам проводили комплексну терапію лікарськими засобами (ноотропи, судинні препарати, знеболювальні, венотоніки, полівітаміни з мікроелементами). За потреби застосовували протитривожні, снодійні препарати й антидепресанти [11, 14]. У зв’язку з частою алкогольною залежністю в учасників бойових дій проводили медикаментозну корекцію станів, обтяжених уживанням алкогольних напоїв. Також було застосовано рефлексотерапію (класична акупунктура, аурікулотерапія, електроакупунктура, лікувальна фізкультура та методи мануальної терапії).

Висновки

• Індивідуальні особливості реагування особистості на біль впливають на її переживання та зумовлюються ситуаційним психологічним станом, характером соматичних порушень і їх локалізацією, природою патогенного фактора, індивідуальним життєвим досвідом особистості, культурологічними особливостями.
• У результаті проведеного психологічного дослідження 108 пацієнтів із МВ ЗЧМТ та ПТСР виявлено такі основні невротичні розлади: астенічний симптомокомплекс – у 42 пацієнтів (38,1%); тривожно-фобічний – у 19 пацієнтів (26,7%); істероформний – у 8 пацієнтів (11,3%); депресивний – у 17 пацієнтів (23,9%).
• Переживання хронічного болю часто поєднується з тривогою й депресією та призводить до погіршення стану пацієнтів. Емоційні порушення є одним із факторів, що зумовлює хронізацію больового синдрому. Тому в комплексному підході до лікування пацієнтів із МВ ЗЧМТ та ПТСР обґрунтовано застосування методів групової психотерапії в поєднанні з індивідуальною та сімейною психотерапією.

Література

1. Боль. Руководство для врачей и студентов / Под ред. Н.Н. Яхно. – М.: МЕДпресс-информ, 2009. – 302 с.
2. Болевые синдромы в неврологической практике / Под ред. В.Л. Голубева. – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: МЕДпресс-информ, 2010. – 330 с.
3. Вахнина Н.В. Хроническая пояснично-крестцовая боль: диагностика и лечение / Н.В. Вахнина // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. – 2010. – № 3. – С. 30-34.
4. Вознесенская Т.Г. Хроническая боль и депрессия / Т.Г. Вознесенская // Фарматека. – 2008. – № 6. – С. 10-15.
5. Діагностика та корекція психофізіологічних та психічних порушень здоров’я в післястресовий період: методичний посібник / Укр. н.-д. ін-т соц. і судової психіатрії та наркології МОЗ України, Укр. н.-д. ін-т медицини транспорту; уклад.: І.Я. Пінчук та ін.; за ред. І.Я. Пінчук та ін. – Одеса: Фенікс, 2015. – 109 с.
6. Данилов А.Б. Ноцицептивная и нейропатическая боль // Болевые синдромы в неврологической практике; под ред. В.Л. Голубева. – М.: МЕДпресс-информ, 2010. – С. 33-43.
7. Литвинцев С.В., Снедков Е.В., Резник А.М. Боевая психическая травма. – М: Медицина, 2005. – 432 c.
8. Матяш М.М. Психотерапевтичний аспект реабілітації хворих на травматичну енцефалопатію // Збірник наукових праць співробітників НМАПО ім. П.Л. Шупика. Випуск 20. Книга 2. – 2011. – № 7. – С. 323-328.
9. Михайлов Б.В. Инвалидность как хроническая психотравмирующая ситуация / Б.В. Михайлов, С.М. Мороз // Архив психиатрии. – 2008. – Т. 14, № 2 (53). – С. 4-8.
10. Малкіна-Пих І.Г. Психологічна допомога в кризових ситуаціях. – М.: Ексмо, 2005. – 960 с.
11. Оптимізація підходів до надання психіатричної допомоги відповідно до сучасних потреб учасників бойових дій: методичні рекомендації / Укр. НДІ соц. і суд. психіатрії та наркології МОЗ України та ін.; уклад.: Богомолець О.В., Пінчук І.Я., Друзь О.В., Хаустова О.О., Сичевський А.С. та ін. – К.: [б. в.], 2014. – 46 с.
12. Решетняк В.К. Механизмы патологической боли // В.К. Решетняк, М.Л. Кукушкин // Медицина неотложных состояний. – 2009. – № 2. – С. 34-39.
13. Хеселер М. Межкультурные аспекты работы с ветеранами войн // Исцеляющее искусство: международный журнал арт-терапии. – 2010. – Т. 13, № 3. – С. 40-59.
14. Эффективная терапия посттравматического стрессового расстройства / Под ред. Фоа Э.Б., Кина Т.М., Фридмана М.Дж.; пер. с англ. Агаркова В.А., Питта С.А., Ворона О.А., Калмыкова Е.С. и др.; под ред. Тарабриной Н.В. – М.: Когито-Центр, 2005. – 467 c.
15. Thomas H.V., Stimpson N.J., Weightman A.L., Dunstan F., Lewis G. Systematic review of multi-symptom conditions in Gulf War veterans. Psychological Medicine. 2006; 36: 735-747.
16. Engel C.C., Liu X., McCarthy B.D., Miller R.F., Ursano R. Relationship of physical symptoms to posttraumatic stress disorder among veterans seeking care for Gulf War-related health concerns. Psychosom. Med. 2000; 62 (6): 739-45.
17. Liedl А., Knaevelsrud С. Chronic pain and PTSD: the Perpetual Avoidance Model and its treatment implications. Torture, 2008; 18 (2): 69-76.

Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 4 (43), грудень 2017 р.