23 лютого, 2018
Международный день орфанных заболеваний: пришло время задуматься о ценности каждой жизни
В последний день февраля в мире отмечается Международный день орфанных (редких) заболеваний, учрежденный в 2008 г. Европейской организацией по редким заболеваниям (EURORDIS) с целью привлечения внимания общественности к проблемам таких пациентов. В Европе патологию относят к категории орфанных, если уровень заболеваемости не превышает 1 случая на 2000 человек. При этом, по данным EURORDIS, общее количество пациентов с редкими заболеваниями в регионе в настоящее время превышает 30 млн, составляя в общей сложности 6-8% от численности всего населения Европейского союза. Эти статистические данные наглядно опровергают распространенное заблуждение о «редкости» орфанных заболеваний – на самом деле таких больных достаточно много в каждой стране.
Согласно данным EURORDIS, около 75% орфанных заболеваний клинически манифестируют уже в детском возрасте. Ребенок с орфанной патологией может появиться на свет в любой семье, и практически каждый врач в своей клинической практике может столкнуться с подобным случаем. В преддверии Международного дня орфанных заболеваний о тех проблемах, которые сегодня вынуждены преодолевать такие пациенты в Украине, а также о реальных путях улучшения организации оказания им медицинской помощи мы беседуем с отечественным экспертом в этой области – заведующей Центром орфанных заболеваний Национальной детской специализированной больницы (НДСБ) «Охматдет» Министерства здравоохранения Украины, кандидатом медицинских наук Натальей Александровной Пичкур.
? 28 февраля традиционно будет отмечаться Международный день орфанных заболеваний. Почему в настоящее время так важно привлечь внимание широкой общественности нашей страны к проблемам пациентов с редкой патологией?
– Проблематика орфанных заболеваний актуальна на протяжении уже достаточно длительного времени. Однако и в настоящее время к ним приковано особенно пристальное внимание ученых, клиницистов, фармакологов, генетиков, биохимиков и, конечно же, общественных организаций, объединяющих пациентов и членов их семей. В первую очередь это обусловлено теми, без преувеличения, революционными достижениями в области скрининга, диагностики и лечения ряда орфанных заболеваний, свидетелями которых мы стали за последние 10-20 лет.
Как известно, группа орфанных заболеваний весьма многочисленна и продолжает постоянно пополняться новыми, ранее не описанными нозологиями. Кроме того, орфанные заболевания крайне гетерогенны по своей природе; при этом наибольшую долю в их структуре занимают так называемые орфанные метаболические заболевания. Собственно, с открытия именно метаболической патологии началась история дальнейшего изучения всех орфанных заболеваний. Еще в 1902 г. английский врач Арчибальд Гаррод впервые установил генетический характер алкаптонурии, связав происхождение этого редкого заболевания с «врожденными ошибками» метаболизма. По мере накопления знаний в области медицинской генетики и биохимии перечень орфанных заболеваний (до 80% из которых имеют генетическую природу) существенно расширился, и с 1962 г. в практику общественного здравоохранения были введены массовые неонатальные скрининги отдельных метаболических заболеваний (в частности, фенилкетонурии) – сначала в США, а затем в Европе и тогдашнем СССР. В Украине в 1970-х годах начали создаваться генетические центры, в которых специалисты занимались проблематикой врожденных пороков развития и известных на то время генетически обусловленных метаболических заболеваний.
На протяжении последних десятилетий орфанные метаболические заболевания очень интенсивно изучались во всем мире. В результате значительного улучшения понимания молекулярной природы данной группы патологических состояний были разработаны высокотехнологические методы их скрининга и диагностики, а также созданы инновационные лекарственные средства, благодаря которым стало возможно проводить специфическое высокоэффективное патогенетическое лечение целого ряда таких заболеваний – ферментную заместительную терапию. Это ознаменовало настоящий прорыв в лечении орфанных метаболических заболеваний.
С 2001 г. началось активное внедрение инновационных биотехнологических препаратов в клиническую практику, а в 2004-2005 гг. в Украине ферментную заместительную терапию получили первые пациенты с болезнью Гоше – орфанным метаболическим заболеванием из группы лизосомальных болезней накопления, которое развивается в результате недостаточности фермента глюкоцереброзидазы, что приводит к накоплению глюкоцереброзида в различных органах и тканях.
? С какими проблемами сталкиваются сегодня пациенты с орфанными заболеваниями и медицинские специалисты, занимающиеся их ведением?
– Несмотря на большое количество и разнообразие клинического течения самих орфанных заболеваний (а их, согласно данным EURORDIS, в настоящее время известно уже более 6 тысяч), проблемы большинства пациентов очень схожи. К ним, прежде всего, относится позднее установление верного диагноза, недоступность качественной медицинской помощи в регионе проживания, отсутствие эффективного специфического лечения либо крайне высокая его стоимость, резкое снижение качества жизни, трудности с социализацией и принятием в обществе ввиду крайне низкой осведомленности населения об орфанных заболеваниях. В Центр орфанных заболеваний НДСБ «Охматдет» ежедневно обращаются родители детей, фактически уже прошедшие «семь кругов ада» в попытках установить верный диагноз и наконец получить ответы на самые главные вопросы: в чем причина болезни их ребенка и как нужно его лечить? О том, насколько на самом деле актуальна проблема выявления орфанных заболеваний, красноречиво говорят следующие цифры: еженедельно на консультацию к специалистам Центра орфанных заболеваний обращается около 130 пациентов – люди едут к нам со всей Украины. Когда же ребенок с подтвержденным диагнозом орфанного метаболического заболевания начинает получать специфическую терапию, это можно сравнить с чудом: ведь на наших глазах начинает нормально расти и полноценно психически развиваться пациент, ранее фактически «приговоренный» к инвалидности и умственной отсталости. Отдаленные результаты специфического лечения также впечатляют: к примеру, сейчас под нашим наблюдением находятся девушки с болезнью Гоше, которые еще в детском возрасте стали принимать специфическую ферментную заместительную терапию. Они ведут жизнь обычных людей: успешно учатся в вузах, работают, создают семьи и становятся матерями – сегодня в Украине женщинами с болезнью Гоше, которые своевременно начали получать лечение, рождены уже 8 детей. Вне всякого сомнения, все это было бы недостижимо при отсутствии своевременно установленного диагноза и соответствующего лечения.
Что касается медицинских аспектов ведения пациентов с уже установленным диагнозом, то здесь ключевыми по-прежнему остаются организационные вопросы, требующие решения на государственном уровне. Так, на сегодня крайне остро стоит вопрос о продолжении наблюдения и лечения пациентов, достигших 18-летнего возраста. С одной стороны, фактически отсутствуют специалисты, которым педиатрические центры могли бы передать своих уже взрослых пациентов, а с другой – в серьезном пересмотре нуждается нормативная база, регламентирующая получение такими пациентами специфической терапии. В настоящее время убедительно доказано, что она должна быть пожизненной, а поскольку стоимость этих препаратов, как известно, крайне высока, расходы на их приобретение должны покрываться за счет государственного бюджета. Такова общепринятая практика в цивилизованных странах. По нашему мнению, достижению прогресса на пути обеспечения непрерывного ведения пациентов с орфанными заболеваниями в Украине могло бы поспособствовать выделение данного направления в отдельную специальность и создание соответствующих лечебно-диагностических подразделений в каждом областном центре.
? К сожалению, среди семейных врачей и педиатров до сих пор бытует мнение о том, что орфанные заболевания – это крайне редкая патология, с которой они вряд ли встретятся в своей практике. Можете ли Вы опровергнуть данное заблуждение и перечислить основные группы орфанных метаболических заболеваний, которые известны на сегодняшний день?
– Конечно же, это представление в корне неверно. Да, каждое конкретное орфанное заболевание крайне редко встречается в популяции, однако, если объединить больных с различными орфанными заболеваниями в одну группу, их будет достаточно много. Опираясь на мировую статистику распространенности орфанных заболеваний в целом, можно без преувеличения утверждать, что как минимум 1 пациент с тем или иным орфанным заболеванием есть на участке каждого врача общей практики. Кроме того, в каждой узкой специальности отмечаются свои заболевания, крайне низкая частота которых дает основания считать их орфанными. Разные популяции также имеют свои орфанные заболевания: например, если в Египте лихорадка Западного Нила встречается достаточно часто, то в Украине при выявлении данного заболевания в практике инфекциониста оно будет считаться орфанным. Хорошо известно, что у представителей некоторых народностей определенные орфанные заболевания встречаются с частотой, в разы превышающей таковую в других популяциях. В качестве широко известного примера можно привести высокую распространенность периодической болезни у армян.
Что касается классификации орфанных метаболических заболеваний, которые наиболее хорошо изучены, то в настоящее время выделяют три основные группы:
- макромолекулярные наследственные метаболические заболевания (в частности, лизосомные болезни накопления);
- микромолекулярные метаболические заболевания (в частности, различные врожденные нарушения обмена аминокислот);
- митохондриальные заболевания, характеризующиеся нарушениями энергетического метаболизма клеток.
Следует отметить, что последняя группа – митохондриальные заболевания – наиболее многочисленна и сложна с точки зрения патогенеза. В настоящее время даже говорят о необходимости выделения митохондриальной медицины как отдельного направления на стыке медицинской генетики, молекулярной биологии и биохимии.
? Какие специалисты должны непосредственно заниматься ведением пациентов с орфанными метаболическими заболеваниями и осуществлять за ними долгосрочное наблюдение?
– В Европе орфанные метаболические заболевания выделены в отдельную специальность, и врачи имеют свою специализацию – «специалист по метаболическим заболеваниям». Как правило, эти врачи работают в метаболических центрах или отделениях в структуре больших многопрофильных высокоспециализированных госпиталей. Уже более 20 лет в европейских странах проводится расширенная программа массового неонатального скрининга на 22 заболевания, поэтому специалистам по орфанным метаболическим заболеваниям работы хватает. Это связано с особенностями диагностики данных заболеваний, ведь то, что выявляется во время проведения неонатального массового скрининга, требует кропотливой клинической и дальнейшей лабораторной верификации. Специалисты лабораторной метаболической и медико-генетической службы и врачи-«метаболисты» всегда совместно обсуждают диагностические протоколы.
Для того чтобы заниматься ведением пациентов с орфанными метаболическими заболеваниями, необходимо одновременно обладать глубокими знаниями в области педиатрии, неврологии, медицинской генетики, биохимии и молекулярной биологии. Поэтому мы убеждены, что орфанные метаболические заболевания – это сфера ответственности мультидисциплинарной команды высококвалифицированных специалистов, которые консенсусно принимают решения по всему спектру вопросов диагностики и лечения. Фактически данная концепция уже воплощена в жизнь на базе Центра орфанных заболеваний НДСБ «Охматдет» и на практике доказала свою эффективность. Такой же подход успешно используется и нашими зарубежными коллегами: например, в соседней Польше функционирует несколько подобных центров в различных регионах страны, а два года назад была внедрена программа расширенного неонатального скрининга орфанных метаболических заболеваний. В программу польского расширенного неонатального скрининга входят все нарушения обмена аминокислот, нарушения митохондриального β-окисления жирных кислот, муковисцидоз, галактоземия и недостаточность биотинидазы. Перечень заболеваний, которые целесообразно включать в подобные программы, составляется в каждой стране на основании данных об их распространенности в той или иной этнической группе. Конечно, мы бы очень хотели, чтобы в ближайшем будущем подобная программа расширенного неонатального скрининга была утверждена и внедрена в Украине. В нашей стране необходимо четко выстроить структуру лабораторной службы и обязательно подготовить специалистов в области орфанных метаболических заболеваний, которые будут работать непосредственно в регионах. Мы уверены, что реализация такого подхода, подразумевающего максимально раннее выявление орфанных метаболических заболеваний у новорожденных, позволит внести весомый вклад в снижение показателей ранней детской смертности в нашей стране. К сожалению, в младенческом и раннем детском возрасте клиническая картина многих орфанных метаболических заболеваний, особенно относящихся к подгруппе микромолекулярных, неспецифична, что очень часто приводит к ошибкам в диагностике, фатальной задержке в назначении специфической терапии и, как следствие, к летальным исходам. Например, согласно данным проведенного нами в течение 3 лет анализа клинических случаев 19 пациентов с галактоземией, смертность в этой когорте составила 47%, то есть умер фактически каждый второй ребенок. Клинически у большинства новорожденных это заболевание проявлялось тяжелым фетальным гепатитом. Жизнь некоторых из них была спасена только ввиду ошибочного установления врачами диагноза лактазной недостаточности и перевода младенцев на безлактозную диету, которая является основой лечения галактоземии. Только в 2 случаях врачи, обследовавшие данных детей, все же заподозрили диагноз галактоземии и направили их на соответствующие лабораторные и генетические исследования, позволившие быстро верифицировать предполагаемый диагноз.
При этом хотелось бы подчеркнуть, что педиатры в регионах очень заинтересованы в углублении своих знаний по проблемам орфанных метаболических заболеваний и охотно идут с нами на диалог. Уже в этом году специалисты Центра орфанных заболеваний НДСБ «Охматдет» при поддержке ОО «Всеукраинская орфанная метаболическая академия» планируют регулярно посещать регионы Украины с обзорными лекциями и мастер-классами для врачей различных специальностей (и врачей-педиатров в том числе), в рамках которых будут повышать их осведомленность о данных заболеваниях.
? Можете ли Вы перечислить основные «симптомы тревоги», которые должны заронить в душе неонатолога, педиатра или семейного врача то самое зерно сомнения – а вдруг у обследуемого им ребенка имеется редкое метаболическое заболевание?
– Можно выделить несколько групп таких клинических проявлений, которые безусловно должны настораживать врача, тем более если они сочетаются друг с другом. Прежде всего это могут быть специфические изменения внешности (особенно характерные для лизосомных болезней накопления). Во-вторых, всегда следует обращать особо пристальное внимание на те клинические ситуации, в которых ребенок исподволь утрачивает ранее приобретенные им навыки, то есть демонстрирует очевидный регресс в психоневрологическом развитии. Очень часто у детей с орфанными заболеваниями отмечаются рецидивирующие респираторные инфекции, снижение антропометрических показателей в сравнении с возрастной нормой (отставание темпов роста, дефицит массы тела), задержка моторного и психоречевого развития, костные деформации, патология суставов и клапанного аппарата сердца, различные поражения кожи и др. Как правило, у одного пациента обнаруживается не один «необычный» симптом, а их комплекс. И в таких случаях клиницист всегда должен подумать о том, а не имеет ли он дело с орфанным заболеванием? Важнейшим инструментом, доступным каждому врачу, является анализ генеалогического дерева пациента – родителей ребенка обязательно следует расспросить о том, были ли в их семьях случаи смерти детей, умственной отсталости и других проблем со здоровьем.
? Реально ли сегодня в Украине верифицировать диагноз орфанного заболевания?
– Да, с этой целью проводятся как лабораторно-биохимические, так и молекулярно-генетические исследования. Отмечу, что для группы орфанных метаболических заболеваний особенно важна верификация именно на биохимическом уровне, поскольку иногда молекулярно-генетические методы могут выявлять мутировавшие псевдогены, а клинические признаки заболевания и нарушения биохимических процессов у пациента при этом отсутствуют.
? Если диагноз подтвержден, перед врачами закономерно встает вопрос о необходимости назначения специфической терапии, которая, как известно, является очень дорогостоящей…
– Проблема высокой стоимости имеет место. Что касается тех орфанных метаболических заболеваний, для лечения которых в настоящее время уже есть специфические препараты, то сегодня государство берет эти затраты на себя, осуществляя целевое выделение из бюджета средств на закупку таких медикаментов. Поэтому каждый случай орфанного метаболического заболевания должен быть подтвержден мультидисциплинарной экспертной комиссией, которая направляет соответствующие документы в Министерство здравоохранения. Однако, по нашему глубокому убеждению, такая команда специалистов должна вести пациента пожизненно, регулярно контролируя получение им терапии и при необходимости корригируя режим введения и дозирование препарата. К сожалению, мы все еще нередко сталкиваемся с тем, что само по себе получение дорогостоящего препарата не решает проблему эффективного лечения, поскольку на местах отсутствует должный контроль за соблюдением пациентом режима терапии. Необходимо понимать, что при нарушении режима лечения и самовольном изменении частоты клинико-лабораторного наблюдения за пациентом достижение поставленных терапевтических целей оказывается невозможным; более того, в такой ситуации могут развиваться различные осложнения. Поэтому нам необходимо выстроить четкую систему пожизненного ведения пациентов с орфанными заболеваниями, которая даст возможность обеспечить регулярный мониторинг состояния каждого больного, а также позволит контролировать целевое расходование выделяемых на лечение бюджетных средств и улучшить доступ к терапии, прежде всего в областях.
? Важным шагом на этом пути, очевидно, должно стать создание и внедрение в практику унифицированных клинических протоколов по ведению пациентов с каждым конкретным орфанным метаболическим заболеванием?
– Безусловно. Орфанные метаболические заболевания – очень динамично развивающееся медицинское направление, и в представлениях о них буквально ежегодно меняется очень многое. Поэтому в последние годы под руководством ведущего отечественного эксперта в области медицинской генетики, заведующей кафедрой медицинской и лабораторной генетики Национальной медицинской академии последипломного образования им. П. Л. Шупика, члена-корреспондента НАМН Украины, доктора медицинских наук, профессора Натальи Григорьевны Горовенко нами ведется активная работа по созданию национальных клинических руководств и протоколов по орфанным метаболическим заболеваниям – на основе данных доказательной медицины и мирового опыта, но с учетом наших реалий и возможностей. Так, сейчас мы представляем вниманию медицинской общественности проект обновленного Унифицированного клинического протокола первичной, вторичной (специализированной) и третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи пациентам с болезнью Гоше, в котором нашли свое отражение все последние достижения в области диагностики, лечения и динамического клинико-лабораторного мониторинга состояния пациентов с этим заболеванием. В частности, внесенные изменения коснулись новых подходов к дозированию и режиму инфузионного введения специфических ферментных препаратов при различных формах заболевания. Если данный пересмотр протокола будет утвержден, некоторые пациенты с болезнью Гоше в случае стабилизации основных показателей смогут получать суммарную дозу препарата 1 раз в месяц, а не 1 раз в 2 недели, как это было раньше. Хотя решение об этом также следует принимать взвешенно и под усиленным мониторингом клинического состояния. Несомненно, это должно положительно повлиять на качество жизни таких пациентов. Помимо болезни Гоше, в 2014-2016 гг. нами были разработаны клинические протоколы еще по четырем орфанным метаболическим заболеваниям: мукополисахаридозу I, II и VI типа, а также по фенилкетонурии.
? Завершая нашу беседу, хотели бы попросить Вас назвать все те орфанные метаболические заболевания, для которых уже разработано специфическое лечение. И в отношении каких заболеваний сегодня есть надежда, что такая терапия станет доступна в ближайшие годы?
– Сегодня в распоряжении врачей имеются официально зарегистрированные лекарственные препараты для проведения заместительной терапии у пациентов с болезнью Гоше, болезнью Фабри, болезнью Помпе, гиперфенилаланинемией, тирозинемией 1 типа, мукополисахаридозом I, II, IV и VI типа. Все эти заболевания диагностируются у нас в Центре, и со всей ответственностью могу сказать, что наш центр – единственное место в Украине, где проводятся подобные исследования. Ожидаем новый препарат для лечения нейронального цероидлипофусциноза 2 типа. Многообещающий препарат для лечения мукополисахаридоза III типа уже изучается в ходе клинических исследований ІІІ фазы. Это означает, что в ближайшие годы можно надеяться на его одобрение международными регуляторными органами и начало клинического применения. По состоянию на конец 2017 г. Управление по контролю за продуктами питания и лекарственными средствами США (FDA) и Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA) предоставили разрешение на использование 17 инновационных молекул для лечения орфанных заболеваний, в том числе некоторых метаболических. Это говорит как о высочайшем интересе ученых к проблематике лечения орфанных метаболических заболеваний, так и о том, что у многих пациентов вскоре может появиться надежда на получение эффективной терапии, а значит, на долголетие и достижение приемлемого качества жизни, не уступающего таковому у пациентов со многими другими хроническими заболеваниями.
***
Конечно же, в рамках одного интервью невозможно подробно осветить все те интереснейшие организационные, научные и сугубо практические аспекты ведения пациентов с орфанными заболеваниями, которые были затронуты в рамках нашей беседы. Надеемся, что в ближайшее время на страницах нашего издания выйдет целый ряд авторских публикаций, посвященных отдельным орфанным метаболическим заболеваниям. Уже к этому номеру «Медичної газети «Здоров’я України» прилагается специальный выпуск, в котором вниманию медицинской общественности нашей страны представлен проект обновленного Клинического руководства «Болезнь Гоше» и Унифицированного клинического протокола первичной, вторичной (специализированной) и третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи пациентам с болезнью Гоше.
…Выйдя из кабинета Натальи Александровны в светлый и уютный коридор Центра орфанных заболеваний НДСБ «Охматдет», мы вновь встретили родителей с детьми, ожидающих консультативного приема. В их глазах – надежда: на обнаружение причины болезни, на ее успешное лечение и, конечно же, на полноценную, долгую и счастливую жизнь ребенка. Для каждой матери и отца их ребенок – самая большая, ни с чем не сравнимая ценность. Поэтому хочется надеяться, что в Украине, идущей по европейскому пути развития, всегда будут помнить о том, что в цивилизованном обществе жизнь каждого человека – бесценна. И поскольку сегодня в распоряжении врачей уже имеются современные возможности диагностики и инновационные средства лечения целого ряда орфанных заболеваний, такие пациенты должны получить возможность жить точно так же, как и люди с любой другой более распространенной хронической патологией.
Подготовили Елена Барсукова и Марина Титомир
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 3 (424), лютий 2018 р.