23 лютого, 2018
Кір: симптоми та засоби захисту
Підвищення температури тіла, нежить, кашель, почервоніння очей і сльозотеча… Хто може запідозрити, що в дитини чи дорослої людини розгортається клініка корової інфекції?
Перед Другою світовою війною в нашій країні (як і в європейських та США) на кір перехворіла практично кожна людина. Поки не було щеплення, кір щорічно вкладав у ліжко 1,5-2 млн дітей. Хвороба часто давала типові для неї ускладнення, і кожна 5-та дитина, занедужавши, помирала. На сьогодні згідно з аналітичними дослідженнями Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) кір, на жаль, залишається однією з основних причин смерті дітей віком до 5 років – і це за наявності досить безпечної та ефективної вакцини. Щорічно у світі близько 20 млн осіб хворіють на кір. Тільки у 2012 р. від цього захворювання загинуло 122 тис. людей, більшість з яких – діти.
Кір є висококонтагіозною важкою хворобою вірусного походження. Захворіти можуть як дорослі, так і діти. Виняток становлять малюки віком від народження до 3-4 місяців, що харчуються грудним молоком мами, яка вже колись перенесла кір. Збудник захворювання належить до РНК-вмісних вірусів родини Paramyxoviridae. До речі, до цієї ж групи вірусів належать і збудники паротиту людини, чумки собак, чуми великої рогатої худоби. Мікроорганізм досить швидко гине в зовнішньому середовищі, проте, як показали спостереження, при сприятливих умовах вірус кору може зберігати свою активність поза організмом людини до 2 діб. Збуднику притаманний високий рівень контагіозності (практично 100%). Вважається, що в умовах відсутності імунізації приблизно 95% міських мешканців протягом перших 20 років свого життя перехворіли б на кір.
Передається інфекція повітряно-крапельним шляхом. Це означає, що здорова людина може заразитися, якщо вдихне, проковтне чи їй попаде в око частинка мокротиння або слини, котрі виділяє в повітря хворий на кір при чханні та кашлі. Як встановили вчені, вірус залишається активним і контагіозним у повітрі або на інфікованих поверхнях протягом 2 годин, після того як в приміщенні побував хворий. Тому в закритих, задушливих приміщеннях, які погано провітрюються, заразитися досить легко.
Спочатку вірусом кору вражаються верхні дихальні шляхи та очі. Далі, осідаючи на слизових оболонках, вірус починає розмножуватися та, проникаючи в кров, розноситься по всьому організму. Переважно вірус проникає у верхні дихальні шляхи, шлунок, кишечник, нервові клітини та ендотеліальні клітини судин. Час після проникнення збудника в організм, його адаптація і початкове розмноження до появи симптомів захворювання – інкубаційний період. Для кору він становить від 8 до 22 днів, найчастіше – 9-11 діб. Наприкінці цього періоду можуть виникати перші передвісники захворювання: загальна інтоксикація, втрата апетиту, головний біль, сонливість, стомлюваність, але явних ознак хвороби зазвичай немає. При цьому в останні дні інкубаційного процесу хворий контагіозний для інших осіб, які з ним контактують.
Протягом наступних днів посилюються симптоми інтоксикації, температура тіла може різко досягати 38-40 °C, стають вираженими катаральні явища: нежить, кашель, кон’юнктивіт. Розгортається катаральний період захворювання, тривалість якого становить 3-4 дні. На цій стадії інфекції під час огляду ротоглотки виявляють симптом, специфічний для кору, – плями Бельського-Філатова-Коплика. Він проявляється в тому, що на слизовій оболонці щік, навпроти кутніх зубів, а інколи на всій слизовій оболонці рота з’являються дрібні білуваті цятки, схожі на манну крупу. Вони виникають унаслідок омертвіння клітин слизової оболонки ротової порожнини, ураженої вірусом кору. На м’якому і частково на твердому піднебінні виявляють червонуваті цятки – енантеми, котрі через 1-2 дні зливаються із загальним почервонінням зіву.
На 3-5-й день після появи симптомів хвороби починаються висипання на тілі, які мають послідовний характер. Спершу висипає на обличчі, при цьому носогубний трикутник залишається блідим. Висипання розповсюджуються і за вуха, на шию; приблизно через 1-1,5 доби з’являються на руках і верхній частині тулуба, ще через день – на ногах та нижній частині тулуба.
Висипання при коровій інфекції – це плями червоного або рожевого кольору, які можуть зливатися між собою. Спочатку вони дрібні, далі досить швидко збільшуються в розмірах і зливаються між собою. Найчастіше в період, коли висипання на тілі найбільш розповсюджені, прояви симптомів хвороби максимальні. При цьому температура тіла може досягати навіть 40,5 °C.
Хворі досить часто скаржаться, що висипання «поколюють», інколи супроводжуються незначним свербінням. При тяжкому перебігу хвороби висипання набувають ознак геморагій (крововиливів) у вигляді петехій, що зливаються між собою.
Оскільки вірус уражає слизові оболонки та судини, можуть бути досить вираженими симптоми з боку шлунково-кишкового тракту: блювання, біль у животі, які схожі на напади апендициту. Навіть при неускладненій картині кору виникають зміни з боку центральної нервової системи, проявляються порушення крово- та лімфообігу в головному мозку (корова енцефалопатія): головний біль, запаморочення, у тяжких випадках – втрата свідомості, ознаки менінгоенцефаліту.
Висипання на тілі в середньому спостерігаються 4-5 днів, потім починають бліднути і зникати. Проте їх зникнення відбувається в тому ж порядку, в якому вони з’являлися: спочатку очищається обличчя, шия, руки і верхня частина тулуба, а потім – нижня частина тулуба і ноги. На місці плям до двох тижнів помітна пігментація, шкіра облущується. У цей же час при типовому неускладненому перебігу інфекції починається період реконвалесценсії (одужання): температура знижується, покращується загальний стан хворого, поступово зникають катаральні явища та інші симптоми хвороби.
Атиповою формою інфекції можуть хворіти пацієнти, які раніше перенесли цю патологію або отримали імунізацію (імуноглобулін чи вакцину). Картина хвороби характеризується при цьому подовженим інкубаційним періодом, нетривалим перебігом, без виражених катаральних явищ, досить легкою клінікою.
Найбільша загроза кору – ускладнення, які виникають досить часто: бронхіт, бронхопневмонія, бронхіоліт, отит, мастоїдит, запальний процес у шийних лімфовузлах, енцефаліт, ларингіт, особливо при розвиненні стенозу. Найчастішою та основною причиною смерті є пневмонія (80-90% усіх летальних випадків), тому в разі тяжкого перебігу захворювання (при наявності ознак ускладнення) хворий підлягає госпіталізації в стаціонар за клінічними показаннями. В інших випадках лікування може проводитись у домашніх умовах, але з медичним спостереженням.
За епідемічними показаннями госпіталізують хворих із дитячих будинків, шкіл-інтернатів, інших дитячих установ з постійним перебуванням дітей, а також пацієнтів, які мешкають у гуртожитках та в незадовільних побутових умовах.
Хворого на кір необхідно ізолювати в окрему кімнату, що добре провітрюється, а ліжко розташувати таким чином, щоб яскраве світло не потрапляло йому в очі. Щоб уникнути внутрішньолікарняної передачі інфекції, необхідно забезпечити повну ізоляцію пацієнта.
Як вже зауважувалося, збудник кору деякий час може залишатися в повітрі, тому дуже важливо налагодити часте провітрювання приміщення, вологе прибирання. Доречним буде використання ультрафіолетових випромінювачів закритого типу, які застосовуються для знезараження повітря в присутності пацієнтів. Вологе прибирання потрібно проводити якомога частіше, але не менше 2 разів на добу, з використанням звичайних мийних засобів і без них. Враховуючи той факт, що у хворого на кір надзвичайно знижені захисні сили організму, уразлива імунна система, потребується дієвий захист від різноманітних мікробів. Не зайвим буде застосування хоча б раз на добу під час вологого прибирання дезінфекційного засобу. Він повинен бути безпечним і таким, що можна використовувати в присутності хворих (наприклад, на основі четвертинних амонієвих сполук, полігуанідинів, перекису водню і т. д.). Дезінфекційний засіб має застосовуватися за режимами, що забезпечують знищення збудників бактеріальних інфекцій (крім туберкульозної).
Специфічного лікування кору на сьогодні немає. Призначаються вітамінотерапія (зокрема, вітаміни групи А та С), муколітичні, відхаркувальні засоби, у разі потреби жарознижувальні, теплі напої та інше симптоматичне лікування. У період гіпертермії – лише ліжковий режим. Хворі повинні споживати легкозасвоювану механічно і хімічно щадну їжу малими порціями, але часто. Показані рясне пиття (чай з лимоном, фруктові та овочеві соки, киселі, компоти), молочно-рослинна дієта: молоко звичайне й кисле, сир з вершками, каші, овочеві пюре з вершковим маслом, а також бульйони, після зниження температури тіла – перетерте м’ясо, риба, з поступовим переходом на звичайне харчування.
Хворі на неускладнений кір видужують своєчасно. Термін перебування в стаціонарі – 8 днів. Якщо виникають ускладнення, прогноз може бути вкрай негативним, аж до летальних наслідків. Середній період спостереження у випадку ускладнень – 21 день; за відсутності ускладнень амбулаторно – 10 діб.
Якщо відсутня настороженість та епідеміологічний анамнез, діагностувати кір у перші дні захворювання складно, що пояснюється об’єктивними причинами. З одного боку, схожі симптоми притаманні іншим респіраторним захворюванням (грип, аденовірусна, менінгококова інфекції тощо), з іншого, у цей час ще відсутні типові висипання на шкірі та слизових оболонках. Важливе значення має інформація про контакт із хворим на кір. Оскільки на слизових оболонках типові ознаки кору проявляються дещо раніше, аніж висипання на шкірі, необхідно знати ці симптоми і своєчасно їх виявляти. Плями Бельського-Філатова-Копліка (з’являються приблизно на 2-й день продромального періоду, іноді в першу добу хвороби) – переконливе підтвердження діагнозу кору у 80% хворих, адже при інших захворюваннях їх не спостерігають. І не забуваємо про характерність висипань для кору. Допомагає в діагностиці в разі неускладненої форми кору загальний аналіз крові (характерні ознаки: лейкопенія, лімфоцитоз, підвищена ШОЕ), а чітко підтвердити діагноз можна за допомогою серологічних лабораторних досліджень.
Для діагностики кору проводиться імуноферментний аналіз (ІФА) на визначення антитіл до вірусу кору (IgM, IgG).
Антитіла (імуноглобуліни) специфічні для кожного збудника інфекції. Імуноглобулін М (IgM) з’являється у хворих в останні дні катарального періоду – перші дні висипань. Ці антитіла є маркером гострої первинної корової інфекції. Рівень IgM зростає і стає максимальним у крові через 2-3 тижні, зберігається після цього ще протягом 4 тижнів, а далі зменшується. Приблизно через 2 тижні після інфікування з’являється IgG. Майже у всіх хворих до 2-го дня висипань IgG у крові вже є. Під час формування імунної відповіді організму на корову інфекцію кількість цих імуноглобулінів зростає. У крові людей, які перехворіли на кір, IgG зберігається зазвичай упродовж усього життя.
Потрібно також знати, що IgG проти кору виявляються і в крові щеплених проти цієї інфекції людей. Саме завдяки їх присутності можна зробити висновок про наявність у людини імунітету до кору. У крові малюків 6-7 місячного віку можуть виявлятися материнські IgG до кору, які були отримані через плаценту матері в період вагітності (IgM через плаценту не проникають). При повторному контакті з вірусом у людей з імунітетом спостерігається швидке підвищення титрів високоспецифічних IgG, що й забезпечує захист від інфекції. Клінічних проявів захворювання в цих осіб немає, вірус з організму не виділяється.
Кожна лабораторія, котра проводить ІФА на антитіла до вірусу кору (IgM, IgG), має свої показники норми (референтні значення). Вони повинні вказуватися на бланках аналізів. Рівень антитіл нижче, ніж порогове значення, свідчить про негативний результат, вище порогового рівня – позитивний (таблиця).
Відповідно до наказу МОЗ України від 17.05.2005 № 188 «Про затвердження Інструкції щодо організації епідеміологічного нагляду за кором» зі змінами, внесеними наказом МОЗ України від 14.04.2011 № 213 «Про внесення змін до наказу Міністерства охорони здоров’я України від 17.05.2005 № 188», на кожен виявлений випадок захворювання на кір, а також при підозрі на це захворювання медичні працівники лікувально-профілактичних закладів, а також ті, що займаються приватною практикою, направляють протягом 12 годин екстрене повідомлення про інфекційне захворювання за формою № 058/о (затверджена наказом МОЗ України від 10.01.2006 № 1, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 08.06.2006 за № 686/12560) у територіальний за місцем проживання хворого заклад чи установу системи лабораторних центрів Міністерства охорони здоров’я України. Кожен випадок захворювання на кір чи підозри на це захворювання підлягає реєстрації та обліку за місцем його виявлення в Журналі обліку інфекційних захворювань (форма № 060/о) (затверджена наказом МОЗ України від 10.01.2006 № 1, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 08.06.2006 за № 686/12560). Якщо діагноз не підтверджується або змінюється на інший, обов’язково протягом 12 годин від моменту зміни діагнозу необхідно направляти екстрене повідомлення (за формою № 058/о) у територіальний заклад чи установу державної санітарно-епідеміологічної служби, до яких надіслали первинне екстрене повідомлення.
У випадках виявлення хворого на кір в організованому колективі за контактними особами встановлюється медичне спостереження протягом 21 дня. Щоденно проводяться опитування, термометрія, огляд слизових оболонок ротоглотки, шкірних покривів із занесенням даних у Журнал спостереження. У цей час забезпечують максимально можливу ізоляцію дітей від інших дитячих груп (класів). На час карантину забороняється приймати в колектив осіб без довідки про щеплення чи перенесений кір. При виникненні вогнища (наявність контактних осіб) кору проводять вакцинацію в перші 3 дні від моменту контакту дітям старше 1-го року, які не хворіли на зазначену інфекцію і не були щеплені. Дорослим (віком до 30 років) роблять щеплення, якщо вони не хворіли на кір і не отримали вакцинацію та ревакцинацію проти вищезазначеного захворювання (наказ МОЗ України від 16.09.2011 № 595 «Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних імунобіологічних препаратів».
Хворий на кір має бути ізольований до 4-го дня висипань. Якщо хвороба ускладнюється пневмонією, ізоляцію продовжують до 10 днів. Після одноразового контакту з хворим діти можуть відвідувати дитячі заклади перші 7 днів, а потім підлягають карантину на 21 день.
Вірус кору однаковий на всій земній кулі – і він не змінюється. Це підтверджують імунологи з різних куточків планети. Науковці встановили, що будь-які різновиди вірусів кору мають абсолютно однакові складові. Тому й вдалося отримати досить дієву вакцину для специфічної профілактики цієї хвороби.
Відкриття принципу активної імунізації дало людству надзвичайно сильну зброю для боротьби з інфекційними хворобами, у т. ч. вірусної етіології. Після того як у 1963 р. у США, а потім і в інших країнах (у СРСР у 1967 р.) почала проводитися вакцинопрофілактика цієї інфекції, захворюваність на кір різко знизилася. Протягом цих років порядок проведення щеплень проти кору дещо змінювався. На сьогодні в нашій країні діє Календар щеплень, затверджений наказом МОЗ України від 16.09.2011 № 595 «Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних імунобіологічних препаратів», зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 10.10.2011 за № 1159/19897, в якому визначені щеплення за віком проти кору. Відповідно до цього наказу вакцинація для профілактики кору проводиться у 12 місяців. Друге щеплення – у 6 років.
Дітям, що не були вакциновані проти кору, паротиту чи краснухи за віком у 12 місяців та в 6 років, щеплення починають робити в будь-якому віці до 17 років 11 місяців 29 днів. Дитина має отримати дві дози з дотриманням між ними мінімального інтервалу введення (глава 2 розділу ІІ наказу МОЗ України від 16.09.2011 № 595 у редакції від 06.01.2017).
Кір вважають інфекцією, яку можна елімінувати, тобто звести кількість захворювань до мінімуму і практично знищити. Адже єдиним джерелом інфекції є людина і в природі резервуара збудника не існує. Проте вирішення проблеми ускладнюється тим, що вірус є висококонтагіозним, клінічна картина інфекції схожа на цілу низку інших захворювань, реєструються атипові (несхожі) форми, хворий контагіозний уже в кінці інкубаційного періоду, коли ще немає характерних симптомів, а охоплення щепленням населення з різних причин становить не 100% і навіть не 95%, а значно менше. Тому, незважаючи на те, що кір – це інфекція, якою завдяки наявним вакцинам можна керувати, в Україні до цих пір періодично спостерігаються досить високі рівні захворюваності, епідемічні підйоми, що відображено на рисунку.
.jpg)
Варто зазначити, що у 2005-2006 рр. особливістю захворювань було т. зв. старіння кору, адже більш ніж 65% хворих – молоді люди віком 15-29 років. У 2012 р. спостерігався епідемічний підйом, обумовлений загальним залученням в епідемічний процес дітей та підлітків. При дослідженні крові вибіркових груп осіб, яке проводилося для вивчення напруженості імунітету до кору, виявили значну частину людей, чутливих до інфекції. При цьому незахищеними є не лише неімунізовані особи: виявляють чутливих до кору і серед тих, хто отримав одну, а то й дві дози вакцини.
Необхідно звернути увагу на те, чому існує досить великий прошарок людей, які зовсім не щеплені проти кору. Зрозуміло, що є хворі, яким будь-які щеплення протипоказані, але ж їх насправді не так уже й багато. І якби не було незрозумілих, надуманих, неаргументованих відмов від щеплень, реально досягти охоплення імунізацією населення на рівні 95%, як рекомендовано науковими і практичними світовими медичними колами, у т. ч. ВООЗ. Саме такий рівень колективного імунітету перешкоджає збуднику кору «розгулятися» на території країни, швидко знаходити для себе вразливий організм та дає надію для викорінення інфекції (було досягнуто у свій час із натуральною віспою).
До речі, щеплення проти кору в Україні є обов’язковим і закріплене законодавчими актами. Відповідно до вимог статті 27 Закону України «Про забезпечення санітарного та епідемічного благополуччя населення» профілактичні щеплення з метою запобігання захворюванням на туберкульоз, поліомієліт, дифтерію, кашлюк, правець та кір в Україні є обов’язковими. Крім того, вищезазначене закріплено статтею 12 Закону України «Про захист населення від інфекційних хвороб». Згідно з вимогами статті 15 цього ж закону не дозволяється відвідування дитячих дошкільних закладів дітям, які не отримали профілактичних щеплень відповідно до календаря щеплень. Тільки в особливих випадках лікарський консиліум вирішує питання щодо можливості допуску таких дітей в організований колектив, і лише в разі благополучної епідемічної ситуації.
Що стосується осіб, які були щеплені проти кору і захворіли або були серед обстежених і виявилися незахищеними від інфекції, потрібно пам’ятати про особливості корової вакцини. Як моновакцина, так і тривакцина (КПК), якою на сьогодні проводять щеплення в нашій країні, потребують особливих умов зберігання. До складу вакцин входить живий вірус, достатньо ослаблений, щоб бути безпечним та не викликати хвороби, але й такий, що спонукає до вироблення в організмі захисних антитіл. При цьому мікроорганізм дуже чутливий до різноманітних факторів зовнішнього середовища, зокрема до температурних коливань (особливо до високих температур). Зберігати, транспортувати вакцини необхідно з дотриманням температурного режиму, т. зв. холодового ланцюга.
Щеплення, яке було проведене вакциною, що зберігалася чи транспортувалася з недотриманням необхідних для цього умов, не може захистити від інфекції. Окрім цього, не можна відкидати й можливості того, що в списках щеплених осіб насправді є люди, яким така процедура проводилася тільки «на папері». Перевірити такі факти практично неможливо. Для отримання стійкого імунного захисту важливим є також стан здоров’я людини, особливо дитини, під час введення їй вакцини. Тому медичний огляд у день імунізації – необхідність. Багаторічним спостереженням за захворюваністю на кір доведено: якщо імунізована проти кору людина все ж таки інфікується і хворіє, то інфекція має легку форму. Такий захист також надзвичайно цінний.
Відповідно до стратегічного курсу, визначеного Європейським регіональним бюро ВООЗ, останніми роками Україна активно долучилася до процесу з елімінації кору. Адже насправді умови для цього існують і є надія, що вже в недалекому майбутньому територія нашої країни буде сертифікована як така, що вільна від кору.
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 3 (424), лютий 2018 р.