15 березня, 2018
Особенности клинической, лабораторной и инструментальной диагностики гематом брыжейки у пациентов с закрытой травмой живота
Закрытая травма живота (ЗТЖ) составляет до 40% острой хирургической патологии травматогенного характера. Гематомы брыжейки являются одним из видов травм брыжейки, которые встречаются в 18,4% случаев у пациентов с ЗТЖ. Клиническая картина не имеет высокой специфичности, поэтому диагностика гематом брыжейки крайне затруднена и диагноз часто подтверждается интраоперационно.
В последнее время повсеместно отмечается значительный рост травматических воздействий на человеческий организм, особенно тяжелых множественных и сочетанных повреждений. Так, по данным Всемирной организации здравоохранения, только в результате дорожно-транспортных происшествий каждые две минуты погибает один человек. За последние 5 лет летальность только по этой причине увеличилась на 65%.
Закрытая травма живота составляет 20-40% от общего числа травм живота, однако летальность по-прежнему остается высокой, варьируя от 9 до 27,6% [1, 4, 12]. По мнению ряда авторов [3, 5, 12], активная хирургическая тактика, предполагающая экстренную лапаротомию с ревизией органов брюшной полости, приводит к большому количеству (20-40%) неоправданных операций, когда хирург не обнаруживает в животе повреждений. Еще в 5-9% случаев выявляются лишь касательные ранения полых, паренхиматозных органов и сальника.
Повреждения брыжейки – нередкий вид травмы, однако о данной патологии крайне мало публикаций. 18,4% больных с открытой и закрытой травмой живота имеют повреждения брыжейки. При закрытой травме они встречаются чаще (22,4%), чем при открытой (17,4%). Различают изолированные повреждения брыжейки (при целости остальных органов брюшной полости), а также в сочетании с повреждением других органов брюшной полости. Известны 3 вида повреждений брыжейки: ушиб с повреждением сосудов и образованием гематомы, разрыв и полный отрыв брыжейки от кишки.
В зависимости от калибра поврежденного сосуда образуются различные по объему гематомы. Ишемические расстройства в стенке кишки при этом могут быть связаны не только с полным разрывом сосудов, но и с развитием тромбоза. Расстройство кровообращения в стенке кишки может приводить к ее некрозу постепенно, поэтому в таких случаях перитонит развивается не сразу после травмы, а спустя некоторое время, иногда даже через несколько дней. Хирургическая тактика при гематомах брыжейки во время операции должна быть активной, так как невозможно прогнозировать течение и исход повреждения. Вместе с тем опасность нарушения кровообращения в сегменте кишки, где локализуется гематома, всегда реальна из-за сдавления сосудов, вторичного некроза в результате нарастающего тромбоза сосудов брыжейки.
Клинические симптомы повреждения являются ведущими в установлении диагноза. Однако физикальные симптомы закрытых повреждений органов брюшной полости, в том числе гематом брыжейки при тяжелой сочетанной травме, не имеют надежной достоверности, поэтому возникает необходимость в получении объективной информации с помощью современных малоинвазивных методов исследования [7, 8].
Существенную пользу приносит видеолапароскопия (ВЛС), которая у трети пострадавших переходит в эндохирургическую операцию. Данный метод применяется, когда диагноз не ясен.
Внедрение новых алгоритмов диагностики и лечения за счет современных хирургических технологий позволит значительно уменьшить травматичность операций и может способствовать снижению частоты осложнений и летальности. Таким образом, разработка лечебно-диагностического алгоритма при ведении пациентов с гематомами брыжейки у пациентов с ЗТЖ с использованием малоинвазивных диагностических видеолапароскопических и лечебных эндохирургических вмешательств на органах брюшной полости представляется в настоящее время актуальной проблемой и требует проведения дальнейших исследований в этом направлении.
Цель исследования
Оптимизация диагностических мероприятий и хирургического лечения пациентов с гематомами брыжейки у пациентов с ЗТЖ путем разработки и клинического применения диагностических и лечебных алгоритмов за счет использования возможностей эндохирургических технологий.
Материалы и методы
В исследовании приняли участие 120 пациентов – 71,6% (n=86) мужчин, 28,4% (n=34) женщин в возрасте от 25 до 56 лет, средний возраст составил 38,5±3,4 года, с ЗТЖ различной степени тяжести, которые составили основную группу. Изучение структуры ЗТЖ у обследуемых показало, что в 23% (n=27) случаев наблюдались гематомы в области поджелудочной железы, в 30% (n=36) – подкапсульные разрывы селезенки с гематомами брыжейки кишечника, в 30% (n=36) – гематомы брыжейки с подкапсульными разрывами печени, в 10% (n=12) – массивные забрюшинные гематомы, в 7% (n=9) – разрыв селезенки, массивные забрюшинные гематомы, гемоперитонеум. Пациенты с гематомами брыжейки стали более детальным объектом изучения (n=72).
Контрольную группу составили 30 пациентов от 26 до 55 лет, средний возраст составил 36,2±2,8 года, без острой хирургической патологии. Диагностика повреждений брыжейки кишечника до операции весьма затруднительна не только при сочетанной, но и при изолированной травме. Длительная задержка в проведении оперативного вмешательства у пострадавших порой была обусловлена скрытой и неясной клинической картиной этого повреждения и, вследствие этого, активным динамическим наблюдением, а также осуществлением рутинных диагностических мероприятий – лапароцентеза, ВЛС.
С учетом сложности диагностики повреждений брыжейки использовались одновременно несколько методов клинико-лабораторного и клинико-инструментального исследования, что повышало вероятность установления диагноза. Программа комплексного использования различных диагностических методов при повреждениях брыжейки кишечника включала первичное определение характера повреждений, в том числе брыжейки, уточнение тяжести состояния пострадавшего, выяснение характера сопутствующих повреждений и наличия осложнений.
В клинической картине у пострадавших с повреждениями брыжейки симптомы шока, внутреннего кровотечения, перитонита проявлялись в разной степени, в зависимости от характера повреждения. В связи с малой информативностью клинических симптомов повреждения внутренних органов брюшной полости предпочтение отдавали клинико-лабораторной и клинико-инструментальной диагностике. Для решения задач диагностики различных повреждений брыжейки кишечника в большинстве случаев приходилось прибегать к использованию специальных методов инструментальных исследований – таких как рентгенография, ангиография, компьютерная томография (КТ) с контрастированием, ультразвуковое исследование (УЗИ), лапароцентез, диагностическая ВЛС. Следует подчеркнуть, что диагностику последних структур не всегда удавалось осуществить при помощи УЗИ, в связи с чем по возможности дополнительно использовали КТ с контрастным усилением, обладавшую большей чувствительностью и специфичностью.
При этом возникала сложная проблема выбора наиболее подходящего для каждого случая максимально информативного диагностического метода в зависимости от гемодинамической стабильности пострадавшего.
При стабильном состоянии пострадавшего, поступившего в клинику с подозрением на травму брыжейки, «терапевтическое окно» позволяло не только восстанавливать объем циркулирующей крови, но и выполнить ряд диагностических мероприятий как при изолированной травме живота, так и при сочетанных повреждениях.
Результаты исследований и их обсуждение
В наших наблюдениях были выделены две группы ведущих симптомов: перитонеальные симптомы (при повреждении полых органов), отмеченные в 83,4% случаев, и симптомы внутрибрюшного кровотечения (при повреждении паренхиматозных органов) – в 51,3%. В 50,4% наблюдений указанные симптомы сочетались при одновременном повреждении полых и паренхиматозных органов. Шоковое состояние имело место у 39,9%, причем терминальное состояние при поступлении было у 5,2% пострадавших.
Существенные трудности при клинической диагностике повреждений брыжейки были обусловлены их тяжестью (по шкале APACHE II 5,2% пострадавших поступили с прогнозируемой летальностью 50-82%) и выраженностью кровопотери (39,9% пострадавших – с тяжелой и крайне тяжелой степенью).
Кроме того, в наших исследованиях клиническая картина травмы живота нивелировалась нарушениями функции головного мозга, и напротив, клиника внутрибрюшной патологии была спровоцирована переломами костей таза – в 5% наблюдений, повреждениями органов грудной полости – в 11,6%, черепно-мозговой травмой и их сочетанием – в 10%.
Это сопровождалось недостаточной объективизацией данных и приводило к большому числу неоправданных лапаротомий, удельный вес которых составил 26,6% (32 пострадавших). После выполнения лапаротомий частота развития осложнений в этой группе достигала 72,3% (р<0,001).
При анализе клинико-лабораторных показателей выявляли клинические проявления синдрома системной воспалительной реакции (SIRS): тахикардию, гипотонию, увеличение частоты дыхания (ЧД). Изменения лабораторных показателей у большинства пострадавших характеризовались достоверным увеличением лейкоцитов, общего билирубина, мочевины и креатинина, а также амилазы и глюкозы сыворотки крови (табл. 1).
У пострадавших основной группы изменения клинико-лабораторных показателей указывали лишь на тяжесть состояния в сочетании с формированием системного воспаления и у большинства не позволяли достоверно судить о наличии либо отсутствии повреждения брыжейки кишечника.
Способы верификации диагноза у пациентов основной группы представлены в таблице 2.
УЗИ брюшной полости было выполнено 46 (69,7%) пострадавшим 1-й группы, при этом предположить наличие повреждения брыжейки удалось в 21 (45,7%) наблюдении. У 18 (27,3%) пострадавших для верификации диагноза была использована лапароскопия – у 8 (45,7%) из них был верифицирован диагноз, у остальных – лишь заподозрен. При интраоперационном осмотре диагноз был окончательно установлен у всех пострадавших.
Во второй период исследования нами был предложен дифференцированный подход к диагностике травм брыжейки у разных категорий пострадавших, поскольку диагностика повреждений брыжейки кишечника только на основании клинической картины затруднена. Лабораторные данные также имели высокую диагностическую ценность.
При рентгенологическом исследовании настораживающими признаками травмы брыжейки были: изолированный пневматоз поперечной ободочной кишки – у 31,6% пострадавших, гастродуоденостаз – у 26,6%, увеличение расстояния между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой – у 17,7%, вздутие проксимальных отделов тонкой кишки – у 16,5% и появление выпота в левой плевральной полости – у 13,9%.
При этом мы использовали разработанный в клинике алгоритм принятия решений при экстренном УЗИ брюшной полости, который представлен в таблице 3.
Лапароцентез с использованием шарящего катетера, примененный у 58 пострадавших, у 98,6% из них позволил заподозрить повреждение брыжейки.
Инструментальное обследование пострадавших занимало всего 5-7 минут. Однако отрицательные результаты однократного лапароцентеза и перитонеального лаважа, выполненного в ближайшее время после травмы, не позволяли полностью исключить двухмоментный разрыв паренхиматозных органов, нарастающую гематому брыжейки и повреждения забрюшинно расположенных органов.
Особенно сложной диагностика была в случаях, когда при УЗИ, а затем и при КТ выявлялись лишь нечеткие, недостаточно определенные признаки повреждения, которые не позволяли ни отвергнуть, ни окончательно подтвердить диагноз травмы брыжейки. В этих случаях по возможности было выполнено экстренное ангиографическое исследование путем трансфеморальной катетеризации чревного ствола и/или верхней и нижней брыжеечной артерии.
Применение перечисленных клинико-инструментальных методов в указанной последовательности обычно позволяло установить диагноз изолированной травмы брыжейки, определить характер сопутствующего воспалительного процесса, отказавшись от применения инвазивного метода – лапаротомии.
Следует отметить, что, несмотря на комплексное использование инструментальных методов диагностики, частота диагностических ошибок достигала (29,6±1,0)%, что потребовало в дальнейших наших исследованиях использовать ВЛС.
Наибольшую диагностическую ценность при повреждениях брыжейки у гемодинамически стабильных пострадавших с изолированной травмой и множественными повреждениями брюшной полости имела экстренная ВЛС. При проведении 33 ВЛС (13 – изолированные, 20 – множественные) подозрения на повреждение брыжейки выявлено у всех пострадавших.
На возможную травму брыжейки указывали, как правило, следующие признаки: гематома или отек брыжейки тонкой и толстой кишки, а при подозрении на панкреато-дуоденальную травму – появление гематомы и желтовато-зеленого пропитывания с пузырьками газа в забрюшинном пространстве справа.
Из 43 обследованных пострадавших у 35,8% данное исследование позволило своевременно выполнить лапаротомию, так как имелись повреждения органа разной степени тяжести в сочетании с другими повреждениями органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Время проведения исследования с использованием ВЛС не превышало 28,9+2,8 минуты (р<0,01), осложнений при использовании метода не отмечено.
Ценность и информативность инструментальных методов при ЗТЖ отражена в таблице 4.
Таким образом, у пострадавших со стабильной гемодинамикой в поздние сроки с момента травмы диагностическую программу целесообразно разрабатывать с учетом исследования биохимических показателей крови, данных УЗИ, КТ брюшной полости, ангиографического исследования.
Результатом разработанного алгоритма диагностической тактики стало повышение информативности с (38,6±2,2)% при традиционных методах диагностики до (94,3±4,5)% при использовании современных технологий, что позволило снизить частоту диагностических ошибок в 3,4 раза, а также уменьшить время диагностического поиска с 1,55+0,9 ч до 0,67+0,05 ч соответственно, т.е. в 2,3 раза (р<0,01), а также сократить длительность реанимационно-диагностического этапа в 2,7 раза (р<0,05).
Необходимость выполнения дальнейших исследований определялась результатами предыдущих этапов обследования: результат каждого исследования, являющегося звеном диагностического процесса, определял необходимость использования последующего метода, его конкретный выбор, дальнейший ход обследования и повышал его эффективность.
При изучении информативности неинвазивных методов (УЗИ, КТ) в диагностике изолированных гематом брыжейки было установлено, что они являются информативными, поэтому применение инвазивных методов не требуется.
При сочетанной травме информативность неинвазивных методов снижается за счет синдрома «взаимного отягощения» диагностических признаков. Поэтому рекомендовано преимущественное использование инвазивных методов.
Таким образом, применение диагностического алгоритма у пострадавших с гематомами брыжейки позволяет прежде всего повысить эффективность ряда диагностических методов, а также избежать их необоснованного применения, уменьшить инвазивность инструментального обследования, а следовательно, уменьшить число осложнений, возникающих в ходе диагностического процесса.
Литература
1. Абакумов М.М. Особенности диагностики и определения рациональной лечебной тактики при закрытой сочетанной травме живота / М.М. Абакумов, Н.В. Лебедев, В.И. Малярчук // Рос. мед. журнал. – 2003. – № 4. – С. 16-20.
2. Абдуллаев Э.Г. Лапароскопия как метод профилактики диагностических ошибок при закрытых травмах живота / Э.Г. Абдуллаев, В.В. Феденко, Г.А. Баранов и др. // Эндоскопическая хирургия. – 2003. – № 5. – С. 42-47.
3. Баулин Н.А. Лапароскопия в диагностике и лечении проникающих ранений живота / Н.А. Баулин, В.А. Николашин, С.С. Беребицкий, М.М. Беренштейн // Мат. IX Всерос. съезда по эндоскопической хирургии. – М., 2006. – С .32.
4. Бойко В.В. Закрита травма живота / В.В. Бойко, М.Г. Кононенко. – Харків, 2008. – С. 124-132.
5. Буянов А.А. Торако- и лапаросокпии при сочетанной травме / А.А. Буянов, А.Ю. Некрасов, А.В. Сергеев, А.А. Безалтыных // IX Всерос. съезд по эндоскопической хирургии: Сб. мат. – М., 2006. – С. 26.
6. Ермолов А.С. Основные принципы диагностики и лечения тяжелой сочетанной травмы / А.С. Ермолов // 50 лекций по хирургии. – М.: Media Medica. – 2003. – С. 292-295.
7. Ефименко Н.А. Неотложная видеолапаросокпия при сочетанной травме живота / Н.А. Ефименко, В.Е. Розанов, В.Е. Юдин, А.В. Кильдяшов // IX Всерос. съезд по эндоскопической хирургии: Сб. мат. – М., 2006. – С. 55-56.
8. Исхаков Б.Р. Видеолапароскопия при сочетанных травмах с повреждением внутренних органов / Б.Р. Исхаков, Т.С. Мамадумарови др. // IX Всерос. съезд по эндоскопической хирургии: Сб. мат. – М., 2006. – С. 69.
9. Майстренко Н.А. Неотложная эндовидеохирургия острых заболеваний, ранений и травм живота / Н.А. Майстренко, Ю.Н. Сухопара, В.В. Бояринцев // Эндоскопическая хирургия. – 2000. – № 2. – С. 40-41.
10. Оскретков В.И. Видеолапароскопические вмешательства, дополненные минилапаротомией / В.И. Оскретков, В.А. Ганков, А.Г. Климов // Эндоскопические ассистированные операции: Сб. мат. – Екатеринбург, 1999. – С. 22.
11. Поташов Л.В. Сочетанные оперативные вмешательства в видеоэндохирургии / Л.В. Поташов, В.В. Васильев, Д. Ю. Семенов и др. // Эндоскопическая хирургия. – 2003. – № 5. – С. 8-12.
12. Yokota J. Clinical significance of periportal tracring oncomputed tomographoc. Scan in patient with blunt liver trauma / J. Yokota, T. Sigimoto // Am. J. Surg. 1994. – Vol. 168. – P. 247-250 Харківська хірургічна школа. 2016 (6)