18 березня, 2018
Перитонеальный лаваж и физиологический раствор: вместе или порознь?
Несмотря на развитие новых и совершенствование существующих методов хирургического лечения, эффективная санация брюшной полости остается чрезвычайно актуальной проблемой. Для этого предлагается применять различные методы, в том числе перитонеальный лаваж (ПЛ). Следуя привычной технике проведения манипуляции, при определении различных способов доступа все хирурги в конечном итоге сталкиваются с одной проблемой: выбором раствора, который позволил бы сделать процедуру ПЛ наиболее физиологичной и максимально легко переносимой. По мнению многих специалистов, наиболее оптимальным выбором в подобной ситуации является физиологический раствор (0,9% раствор NaCl). Однако, прежде чем подтвердить или опровергнуть это мнение, следует вспомнить о патофизиологических особенностях функционирования мезотелиальных клеток.
Краткие патофизиологические сведения
Мезотелиоциты (клетки однослойного плоского эпителия, выстилающие серозную оболочку брюшной полости) обладают значительной метаболической активностью и принимают активное участие в воспалительных реакциях, возникающих вследствие повреждения брюшины, посредством продукции провоспалительных цитокинов (интерлейкин‑6). Перитонеальным мезотелиальным клеткам свойственна прокоагуляционная активность: они участвуют в процессах образования фибрина и его отложений. Кроме того, мезотелиоциты задействованы в процессах фибринолиза, синтезируя вещества, индуцирующие этот процесс (тканевой и урокиназный активаторы плазминогена), а также субстанции, ингибирующие фибринолиз. Фибринолитическая активность брюшины является наиболее важным механизмом профилактики образования спаек, а самыми значимыми факторами естественной защиты от послеоперационного спайкообразования считаются тканевой и урокиназный активаторы плазминогена (Winckiewicz et al., 2007). Под воздействием этих протеаз из неактивного плазминогена образуется активная форма фермента – плазмин, расщепляющий фибриновую гелевую матрицу на осколки фибрина, не способные спровоцировать образование спаек. Впоследствии, если местный фибринолиз достаточен, фибринозные осколки растворяются и спайки не формируются, если же активность фибринолитических процессов снижена, то создаются условия для образования соединительной ткани и появления спаек. Под воздействием ишемии, инфекции и инородных тел происходит дополнительное ингибирование фибринолиза вследствие выработки специфических ингибиторов активатора плазминогена (PAI‑1 и PAI‑2). В местах хирургического или воспалительного повреждения высокие уровни PAI‑1 и PAI‑2 не позволяют тканевому и урокиназному активаторам плазминогена стимулировать плазмин к удалению фибриновой гелевой матрицы.
Оперативное вмешательство на органах брюшной полости провоцирует повреждение перитонеального мезотелия и нарушение его физиологических функций, что может привести к диспропорции между продукцией и деградацией фибрина, обусловливая тем самым формирование перитонеальных спаек. Считается, что они образуются у 93-100% пациентов, перенесших абдоминальное оперативное вмешательство. В подавляющем большинстве случаев спайки образуются в первые несколько дней после операции, а их прогрессирование может вызывать тяжелые постоперационные осложнения. Клинически спаечный процесс в брюшной полости проявляется хронической абдоминальной и тазовой болью, хроническим запором, женским бесплодием, тонкокишечной непроходимостью.
На активность мезотелиоцитов влияют различные факторы, в том числе увеличение размеров хирургического доступа, применение коагуляции, высушивание тканей, наличие швов и других инородных тел. Изменение активности мезентериальных клеток также зависит от растворов, используемых во время ПЛ.
Перитонеальный лаваж: сферы применения
ПЛ (орошение брюшной полости различными растворами) применяется в лечебных и диагностических целях.
Лечебный ПЛ проводится во время оперативного вмешательства на органах брюшной полости и позволяет удалить избыточную резидуальную секрецию, тканевой детрит и отложения, способствующие развитию гнойного воспалительного процесса. В настоящее время используются различные методики интра- и постоперационного промывания брюшной полости: этапный и пролонгированный, проточный и фракционный ПЛ. Пролонгированный ПЛ предназначен для лечения распространенного перитонита и на протяжении длительного времени был одним из самых распространенных методов завершения оперативного вмешательства. Показанием к его применению считается наличие распространенного фибринозно-гнойного перитонита, когда после первичного осушения и промывания в брюшной полости на петлях кишечника остается большое количество фибринозных наложений, удалить которые одномоментно не представляется возможным. Обязательными условиями для проведения пролонгированного ПЛ являются радикальное удаление источника перитонита и надежная герметичность брюшной полости. Несмотря на очевидные преимущества, ПЛ считается достаточно травматичным вмешательством, поскольку способен усугублять стрессовые нарушения, потерю белка и электролитов, подавлять механизмы иммунной защиты в послеоперационный период, а также вызывать ряд серьезных осложнений. Поэтому в настоящее время появилась тенденция к использованию ПЛ при лапароскопических вмешательствах, что позволяет уменьшить объем вводимых жидкостей, ограничить место и время воздействия лаважных растворов на мезетелиоциты и снизить вероятность возникновения неблагоприятных реакций. Другим способом их профилактики является использование максимально физиологичных растворов для лаважа брюшной полости, соответствующих по своему составу внутриклеточной жидкости и не нарушающих рН крови.
Диагностический ПЛ представляет собой инвазивный быстрый высокоточный тест для диагностики внутрибрюшного кровотечения, разрыва внутренних органов, определения прогноза у онкологических больных. Диагностический ПЛ обладает большей чувствительностью и специфичностью в диагностике внутриабдоминальных повреждений по сравнению с четырехквадрантным лапароцентезом. В настоящее время диагностический ПЛ проводится несколько реже, поскольку появились сфокусированная абдоминальная сонография при травматических повреждениях (FAST) и спиральная компьютерная томография (СКТ). Несмотря на внедрение этих методик, ПЛ, имея целый ряд преимуществ и некоторые недостатки (табл.), остается востребованным исследованием, поскольку является единственным высокочувствительным тестом для подтверждения повреждения брыжейки и полых внутренних органов и имеет сопоставимую с СКТ чувствительность и специфичность в обнаружении мезентериальных повреждений и нарушения целостности слепой кишки (J. Whitehouse et al., 2009).
При невозможности проведения СКТ диагностический ПЛ также может выполняться при неоднозначных результатах объективного осмотра, наличии повреждений соседних органов (нижние ребра, поясничный отдел позвоночника, таз), возможной утрате длительного контакта с пациентом (при проведении экстраабдоминальных вмешательств), клиническом подозрении на внутрибрюшную травму.
По мнению J. Whitehouse и соавт. (2009), единственным абсолютным противопоказанием к проведению диагностического ПЛ является перенесенное абдоминальное оперативное вмешательство, оно может видоизменяться в зависимости от клинической ситуации (табл.). К перечню относительных противопоказаний, сформулированному этими авторами, некоторые ученые добавляют тромбоцитопению, кишечную непроходимость, воспаление кожи или мягких тканей в месте прокола.
Острый дивертикулит
В 1996 г. O’Sullivan и соавт. предложили проводить лапароскопический ПЛ в качестве альтернативы резекции толстого кишечника при вторичном гнойном перитоните, обусловленным перфорацией дивертикулита. Ученые предполагали, что проведение ПЛ позволит сократить необходимость ургентной лапаротомии и колостомии, а также снизить заболеваемость и смертность. По мнению этой группы авторов, даже в случае неэффективности ПЛ применение указанного метода санации брюшной полости значительно уменьшает воспаление тонкого кишечника, минимизирует вероятность появления осложнений при последующей резекции сигмовидной кишки. Данный подход быстро стал чрезвычайно популярным, вскоре появилось достаточное количество публикаций, освещающих эффективность и безопасность ПЛ. S. Afshar и соавт. (2012), авторы систематического обзора нескольких исследований (n=231), считают целесообразным проведение ПЛ при перфорации дивертикулита и оценивают вероятность неэффективности данного вмешательства всего в 4%. Они также приводят данные о достоверном сокращении длительности стационарного лечения и постоперационной заболеваемости/смертности при использовании ПЛ по сравнению с другими оперативными вмешательствами.
Однако эксперты Американского общества колоректальных хирургов в своем руководстве по лечению дивертикулита сигмовидной кишки (2014) придерживаются иного мнения: «Низкое качество имеющихся литературных данных по применению ПЛ в совокупности с наличием систематической ошибки отбора являются основным препятствием к популяризации широкого применения лапароскопического лаважа» (D. Feingold et al., 2014).
Спустя год R. Cirocchi и соавт. (2015) публикуют систематический обзор 19 статей по результатам 10 когортных исследований, 8 клинических случаев и 1 контролируемого клинического исследования (n=871). В 11 публикациях были представлены данные об успешном применении ПЛ (определявшееся как отсутствие необходимости проведения оперативного вмешательства по поводу обострения дивертикулита у живых пациентов). Лапаротомия была выполнена всего у 1% больных с III стадией дивертикулита и у 45% пациентов с IV стадией заболевания. Кроме того, при применении ПЛ 30-дневная постоперационная смертность составила 2%, вероятность проведения повторного операционного вмешательства на протяжении 30 дней была равна 4,9%; частота повторной госпитализации по поводу рецидива дивертикулита оценена в 6%. Основываясь на полученных данных, авторы обзора считают лапароскопический ПЛ эффективным и безопасным способом лечения пациентов с дивертикулом сигмовидной кишки. R. Cirocchi и соавт. рассматривают ПЛ в качестве «мостика» между отсроченным хирургическим вмешательством и элективной лапароскопической сигмоидоэктомией, позволяющим избежать проведения операции Гартмана. Ученые рекомендуют применять этот минимально инвазивный метод у пациентов без признаков системного токсического шока, подчеркивая, что ПЛ может выполняться в хирургических отделениях с минимальным количеством хирургического оборудования.
Подобные результаты получили М. Ceresoli и соавт. (2016), представившие систематический обзор 3 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ; n=315), в которых при оказании помощи пациентам с перфорацией дивертикулита использовали лапароскопический ПЛ или резекцию сигмовидной кишки. По истечении 12 мес динамического наблюдения ученые установили, что лапароскопический ПЛ ассоциирован с более редким проведением повторных оперативных вмешательств (относительный риск (ОР) 0,32; р=0,0004), однако не влиял на вероятность наложения колостомы (ОР 0,44; р=0,27), смертность (ОР 0,74; р=0,51) по сравнению с резекцией сигмовидной кишки. М. Ceresoli и соавт. утверждают, что эффективность ПЛ при перфорации дивертикулита сопоставима с таковой резекции сигмовидной кишки.
Авторы недавно опубликованного метаанализа (Е. Angenete et al., 2017) 3 РКИ (n=358, из них у 185 больных проведен лапароскопический ПЛ) утверждают, что вероятность выполнения повторного хирургического вмешательства в течение первых 12 мес при использовании лапароскопического ПЛ была ниже таковой при осуществлении резекции толстого кишечника; показатели заболеваемости и смертности оказались сопоставимыми между группами. Еще одним значимым преимуществом ПЛ, по мнению авторов, является низкая себестоимость по сравнению с операцией Гартмана. Поэтому ученые рекомендуют ПЛ в качестве альтернативного метода резекции толстого кишечника при перфорации дивертикулита.
Травмы органов брюшной полости
Абдоминальная травма – наиболее частая причина смерти у пациентов 1-44 лет, а в структуре смертности у всех возрастных категорий уступает лишь онкозаболеваниям и атеросклерозу (А. Панкратов, 2015). Одной из основных причин закрытой травмы живота в мегаполисах является дорожно-транспортное происшествие. Как правило, в таких случаях тупые травмы живота сопровождаются повреждением селезенки (40-55%), печени (35-45%), органов и сосудов забрюшинного пространства (15%). Открытые абдоминальные травмы связаны прежде всего с огнестрельными (64%) и колото-резаными (31%) ранениями. В последнем случае повреждения обычно менее разрушительны и реже сопровождаются развитием летальных осложнений, чем огнестрельные. При открытых травмах живота часто диагностируют нарушение целостности печени (40%), тонкой кишки (30%), диафрагмы (20%), толстой кишки (15%).
ПЛ используется для диагностики абдоминальных повреждений при закрытых/открытых травмах живота относительно давно, прогностическую ценность отрицательных результатов исследования некоторые авторы оценивают почти в 100% (А. Панкратов, 2015).
Лапароскопическая холецистэктомия
I. Bala и соавт. (2015) поддерживают необходимость проведения ПЛ при выполнении лапароскопической холецистэктомии, поскольку это позволяет предотвратить развитие воспалительного процесса в брюшной полости и оказывает дополнительный аналгетический эффект.
Цитологическое исследование
ПЛ широко применяется в онкологии: этот метод используется для интраоперационного определения свободных опухолевых клеток в брюшной полости при разнообразных опухолях (раке желудка, неопластическом поражении яичников, колоректальном раке). G. Passot и соавт. (2014) считают, что с помощью ПЛ можно определить прогноз и риск развития рецидива у больных колоректальным раком.
Растворы для перитонеального лаважа
На момент введения ПЛ в клиническую практику считалось, что для данной процедуры подходит практически любой стерильный раствор. К применяющимся для ПЛ растворам предъявлялись определенные требования, среди которых доминировали стерильность, апирогенность, низкая токсичность, экономическая доступность. Для санации брюшной полости стали использовать перекись водорода, фурацилин, диоксидин, хлоргексидин, физиологический раствор с антибиотиками, раствор Рингера-Локка, гемодез, димексид, сложные солевые и озонированные растворы и даже перфторан. Многие практикующие врачи полагали, что качественный состав раствора не имеет принципиального значения, так как задача ПЛ состоит только в механическом удалении экссудата и фибрина. Появилось большое количество публикаций, подтверждающих эффективность интра- и постоперационного применения 0,9% раствора NaCl: S. Hashemzadeh и соавт. (2012) применяли его у гемодинамически стабильных пациентов с торакоабдоминальными ножевыми ранениями для проведения диагностического ПЛ; Т. Freude и соавт. (2014) – у находящихся в критическом состоянии больных с политравмой и сопутствующей гипотермией; S. Naz и соавт. (2015) – в случае тотальной абдоминальной гистерэктомии с двухсторонней сальпингоовариэктомией по поводу рака яичников; М. LaTorre и соавт. (2010) – для диагностического ПЛ у больных раком желудка.
Однако впоследствии оказалось, что вещества, используемые для ПЛ, могут оказывать повреждающее действие на ткани организма, а интраперитонеальное введение некоторых растворов, не являющихся нейтральными для человеческого организма, приводит к изменению рН крови, метаболическим нарушениям, создавая в итоге условия для срыва компенсаторных возможностей организма. Также было установлено, что не все растворы для перитонеального применения безопасны – некоторые из них самостоятельно провоцируют развитие спаечного процесса. Поэтому в последнее десятилетие отмечается существенное сокращение арсенала антисептиков для санации брюшной полости, поскольку большинство из них не отвечает указанным критериям. Наибольшей критике подвергся 0,9% раствор NaCl. А. Breborowicz и соавт. (2005), выполнившие серию исследований по изучению влияния физиологического раствора на мезотелиальные клетки, указывают на несоответствие его физико-химических свойств физиологическим особенностям человеческого организма. Этот простой раствор содержит натрий и хлор с одинаковой концентрацией каждого элемента: 155 ммоль/л. Аналогичное содержание обоих элементов не соответствует соотношению содержания натрия и хлора в экстрацеллюлярной жидкости человеческого тела, которое составляет 1:4. Польские ученые утверждают, что нефизиологическая пропорция натрия и хлорида в 0,9% растворе NaCl может провоцировать появление различных нежелательных метаболических и тканевых эффектов. Кислотность 0,9% раствора NaCl варьирует в диапазоне 5,5-6,5, что далеко от физиологического рН крови человека. Кроме того, «физиологический» раствор лишен буферных свойств, и после его введения избыточная концентрация хлорида может привести к нарушению системного кислотно-основного гомеостаза, а необычно высокое содержание натрия – способствовать чрезмерному притоку этого катиона в клетки, пропорционально создаваемому градиенту концентрации.
Особенно тщательно к изучению вопроса подошли А. Polubinska и соавт. (2008), установившие, что перитонеальное введение 0,9% раствора NaCl изменяет фибринолитическую активность мезотелиоцитов и способствует развитию оксидативного стресса. Следует отметить, что в своей работе ученые использовали специальный 0,9% раствор NaCl с физиологическим уровнем рН 7,4, чтобы исключить дополнительное токсическое влияние препарата за счет ацидофикации клеточного цитозоля. Ученые установили, что под воздействием 0,9% раствора NaCl усиливается диффузия ионов натрия в цитозольмезотелиальных клетках посредством Na+-H+ антипорт-транспортной системы и активируется Na+-К+-АТФ-аза, что приводит к синтезу активных форм кислорода. Мезотелиальные клетки, подвергшиеся воздействию 0,9% раствора NaCl и оксидативного стресса, изменяют свою структуру и свойства: синтез тканевого фактора увеличивается на 75%, ингибитора активатора плазминогена – на 19%, в то время как продукция тканевого активатора плазминогена сокращается на 39%. Соотношение тканевого активатора плазминогена / ингибитора активатора плазминогена‑1 в клетках, обработанных 0,9% раствором NaCl, снижается на 50%. Полученные результаты польские ученые трактовали как изменение прокоагулянтной активности и уменьшение фибринолитических свойств мезотелия. «Эти данные дисквалифицируют 0,9% NaCl как раствор, использующийся для ПЛ во время абдоминальных оперативных вмешательств», – резюмировали исследователи.
По мнению J. Cwalinski и соавт. (2015), рутинное применение 0,9% раствора NaCl для ПЛ, несмотря на его нефизиологический состав и потенциальные побочные эффекты, обусловлено ошибочным мнением о кратковременности пребывания инстиллированного раствора в перитонеальной полости. Однако, основываясь на собственных наблюдениях, ученые утверждают, что, как правило, 25% введенного раствора остается в брюшной полости и, вероятно, подвергается дальнейшей абсорбции. Более того, продолжая оставаться в брюшной полости, состав 0,9% раствора NaCl начинает медленно меняться: каждые 2 ч изменяется уровень рН, увеличивается активность эластазы (что является отражением внутрибрюшной воспалительной реакции), появляются клетки, мигрирующие из кровотока, в том числе эозинофилы (проявление перитонеальной аллергической реакции), возрастает количество моноцитарного хемотаксического фактора (МСР‑1) и трансформирующего фактора роста-β (TGF-β), провоцирующих формирование спаек. Авторы резюмировали: «Функциональные свойства мезотелиальных клеток, подвергшихся воздействию 0,9% раствора NaCl, локализованного в брюшной полости, значительно изменяются и угнетаются, что может привести к формированию перитонеальных спаек».
Поиск продолжается
В настоящее время продолжается поиск оптимального раствора для ПЛ. Перечень обязательных фармакологических свойств дополнился желательными биологическими характеристиками, такими как фибринолитическое и антимикробное действие, эффективная санация брюшной полости, уменьшение степени тканевой перитонеальной гипоксии, улучшение микроциркуляции и усиление местного иммунитета, благоприятное влияние на мезотелий брюшины, устойчивость к воздействию раневого экссудата. Среди многих веществ, которые, как предполагается, будут активно использоваться в ближайшем будущем при проведении ПЛ, особо выделяются гипохлорит натрия, карбоксиметилцеллюлоза и декаметоксин.
В то же время некоторые ученые считают, что 0,9% раствор NaCl останется незаменимым препаратом для проведения диагностического ПЛ у онкологических больных, так как именно этот раствор позволяет получить для цитологического исследования максимально неизменные клетки, увеличивая тем самым диагностическую ценность данного исследования.
Таким образом, ПЛ – это действенный малоинвазивный способ санации брюшной полости, который применяется как при традиционных полостных и лапароскопических абдоминальных вмешательствах, так и в диагностических целях. Нефизиологический состав 0,9% раствора NaCl, отсутствие биологической совместимости с мезотелиоцитами ограничивают применение этого препарата при лечебном ПЛ, не умаляя его достоинств при диагностическом ПЛ в онкологической практике, где его использование остается оправданным и аргументированным.
Список литературы находится в редакции.
Подготовила Лада Матвеева