19 березня, 2018
Лікування хронічних захворювань вен: зміна парадигми
Ми продовжуємо ознайомлювати наших читачів із доповідями учасників Міжнародної зустрічі флебологів – медичного форуму світового рівня, який відбувся 2-3 червня 2017 року в м. Києві у рамках масштабного проекту компанії «Серв’є» – «Серв’є в Україні: партнерство заради майбутнього» (початок див. «Хірургія, ортопедія, травматологія», № 3, 2017 р.). Цей науково-освітній захід, присвячений актуальним питанням флебології, об’єднав відомих експертів та клініцистів з усіх країн світу. Поділитися власним практичним досвідом з колегами та дізнатися про досягнення українських фахівців до Києва приїхали науковці із США, Монако, Латвії, Словаччини та інших країн. Захід став чудовою нагодою для практикуючих лікарів ознайомитися з останніми даними доказової медицини щодо діагностики та лікування хронічних захворювань вен (ХЗВ).
Засновник і директор Клініки Riviera Veine Institut (Монако), професор Поль Пітталуга (P. Pittaluga) представив нові стратегії лікування недостатності поверхневих вен.
Основою сучасного лікування варикозу в більшості випадків є усунення рефлюксу великої підшкірної вени (ВПВ). Донедавна єдиним способом такого усунення була операція, за якої патологічно змінену вену вилучали. Сьогодні на зміну хірургічному лікуванню прийшли ендовенозна термальна абляція (радіочастотна – РЧА, лазерна – ЕВЛА) і так звані нетермальні методи – механохімічна абляція (MOCA), застосування ціаноакрилатного клею та склерооблітерація (пінна, катетерна тощо).
В європейському багатоцентровому дослідженні було встановлено, що ендовенозна емболізація ціаноакрилатом з метою усунення рефлюксу ВПВ є безпечною та ефективною: після 12 міс спостереження реканалізація була відсутня у 92,9% пацієнтів (T.M. Proebstle et al., 2015). За даними J.I. Almeida і співавт. (2015), клінічна ефективність цього методу зберігається протягом 36 міс та є подібною до такої термальних методів.
Нещодавній систематичний огляд (M.E. Witte et al., 2017) показав, що механохімічна ендовенозна абляція за технологією ClariVein у поєднанні з рідким склерозантом забезпечує частоту анатомічного успіху 87-92% та високі показники клінічного успіху. Ризик тяжких ускладнень після процедури є дуже низьким.
Останнім часом з’являється дедалі більше даних про те, що розвиток ХЗВ нижніх кінцівок (ХЗВ НК) є висхідним, тобто починається з патологічних змін венозних притоків ВПВ із формуванням варикозних резервуарів з подальшим порушенням венозного відтоку. Тож відповідно до сучасної гіпотези варикозно розширені вени розглядаються як причина, а не як наслідок порушення венозної гемодинаміки.
Перегляд патогенетичної теорії сприяв зміні хірургічної парадигми. Спершу було поставлено під сумнів доцільність високої перев’язки. Дослідження за участі професора П. Пітталуги показали, що стрипінг зі збереженням сафенофеморального з’єднання дає кращі результати (нижчу частоту рефлюксу і рецидивів) порівняно з його високою перев’язкою. Надалі на підставі теорії висхідної еволюції хронічної венозної недостатності було висловлено припущення, що в деяких випадках необхідно зберегти ВПВ, особливо на ранніх стадіях захворювання, зробивши об’єктом хірургічного втручання її притоки.
У своїй клініці доктор П. Пітталуга широко застосовує амбулаторну селективну варикозну абляцію під місцевою анестезією (ASVAL). Це оригінальна методика, що дозволяє зберегти не лише сафенофеморальне з’єднання, а й повністю прохідність великої і малої ПВ. Видаляють їх варикозно розширені притоки, що покращує гемодинаміку в магістральних ПВ. Операцію виконують за допомогою техніки міні-флебектомії (через проколи шкіри або невеликі розрізи, які навіть не потребують накладення швів, а закріплюються пластиром) під місцевою анестезією в амбулаторних умовах. Усе це забезпечує високий естетичний результат, швидке відновлення і виписку зі стаціонара.
Завершуючи свій виступ, професор П. Пітталуга наголосив, що настав час змінити деструктивний підхід до лікування варикозної хвороби НК на реконструктивний. Сучасна терапевтична стратегія включає ендовенозне лікування варикозних резервуарів зі збереженням прохідності ВПВ і ремоделювання великих вен за допомогою венотонічних препаратів, зокрема мікронізованої очищеної флавоноїдної фракції (МОФФ).
Під час свого другого виступу професор П. Пітталуга розповів про переваги застосування МОФФ у хірургії вен.
ХЗВ мають складний патофізіологічний механізм, у якому важливу роль відіграють венозна гіпертензія і хронічне венозне запалення.
Хронічна венозна гіпертензія і запалення є основними ланками в патогенезі розвитку й прогресування ХЗВ. Саме ці ланки патогенезу зумовлюють виникнення основних симптомів ХЗВ НК – болю, важкості і відчуття розпирання в НК, нічних судом, набряків, посилення венозного малюнка, появи ретикулярного варикозу та варикозної деформації вен. На більш пізніх стадіях розвиваються зміни шкірних покривів, аж до утворення трофічних виразок.
Дію МОФФ (в Україні зареєстрована як Детралекс®) спрямовано на зменшення запалення стінок вен і клапанів, підвищення тонусу вен, покращення мікроциркуляції та лімфатичного відтоку, що дає змогу розірвати хибне коло запального каскаду. Застосування МОФФ рекомендоване на всіх стадіях ХЗВ (С0s-C6) – від болю до венозних виразок.
Призначення МОФФ у перед- та післяопераційному періоді дозволяє зменшити частоту виникнення післяопераційних симптомів. Метааналіз, виконаний F.A. Allaert і співавт. (2010), показав, що застосування МОФФ у комбінації зі склеротерапією полегшує симптоми принаймні на 50%. У дослідженні A.V. Pokrovsky і співавт. (2008) було встановлено, що застосування МОФФ після втручань на ВПВ сприяло зменшенню інтенсивності післяопераційного болю і розміру гематоми (рис. 1).
Рис. 1. Вплив Детралексу на зменшення розмірів гематоми після операцій на венах
У дослідженні L. Veverkova і співавт. (2006), проведеному в 15 клінічних центрах Чеської Республіки, 181 пацієнту віком від 18 до 60 років було виконано стрипінг великої підшкірної вени стегна на одній НК. Після рандомізації 92 пацієнти за 14 днів до і протягом 14 днів після флебектомії отримували Детралекс® у добовій дозі 1000 мг, а 89 хворих становили контрольну групу. На 4-ту добу післяопераційного періоду пацієнти основної групи в 4 рази рідше потребували прийому аналгетиків, ніж пацієнти з групи контролю (рис. 2).
Рис. 2. Детралекс® у 4 рази зменшує потребу в аналгетиках після операції
Нещодавно були отримані результати дослідження, у якому вивчали вплив МОФФ на прогресування ХЗВ НК та симптоми після ASVAL. У дослідження залучили пацієнтів, які отримували лікування за методом ASVAL із приводу однобічного варикозу, із рефлюксом у ВПВ >0,5 с і які протягом останніх 3 міс не приймали венотонічних препаратів. Первинною кінцевою точкою був об’єм рефлюксу, оцінений на рівні першої колатеральної вени з рефлюксом у положенні стоячи із провокацією стисканням манжети. МОФФ (Детралекс® 500 мг 2 р/добу) призначали протягом 3 міс. Загалом у дослідженні взяли участь 59 пацієнтів (жінок – 73%; середній вік – 55,4 року, індекс маси тіла – 23,78 кг/м2). Більшість хворих (86,4%) належали до клінічного класу С2 за класифікацією CEAP; 11,9% пацієнтів – до С3, 1,7% – до С4-С6. Згідно з отриманими результатами перед операцією середній об’єм рефлюксу у ВПВ становив 5079,1 мм3; після 3 міс лікування МОФФ цей показник зменшився до 600,4 мм3 (р<0,05).
Отже, застосування сучасних хірургічних методів у поєднанні з венотонічними препаратами з доведеною ефективністю (Детралекс®) сприяє істотному покращенню результатів хірургічного лікування ХЗВ НК.
Один із провідних флебологів світу, президент Балтійського товариства флебології, президент Міжнародного форуму мініхірургії варикозних вен, професор Улдіс Мауріньш (Латвія) розповів про фактори, які забезпечують успіх ЕВЛА.
Класичний хірургічний метод лікування варикозу НК (ВНК) поступово втрачає свою значимість. Це зумовлено не лише тривалістю і болючістю процесу, а й високою частотою рецидиву (в приблизно 20% через 3 роки) внаслідок травмування навколишніх тканин. На сьогодні в Латвії при лікуванні ВНК у 90% випадків застосовують лазер.
ЕВЛА – це інноваційний сучасний метод лікування ВНК, що став альтернативою хірургічного втручання. У клініці доктора Мауріньша використовують діодний лазер з довжиною хвилі 1470 нм, в основі енергії якого є поглинання води. В результаті впливу лазера вода в крові і стінці вени випаровується, завдяки чому звужується стінка вени та після чого поступово резорбується. Система через оптоволоконний світловод випромінює енергію в радіальному напрямку на 360°, при цьому вплив здійснюється лише на стінку вени, не пошкоджуючи інші тканини.
Основними перевагами ЕВЛА є мінімізація пошкодження сусідніх тканин, менш виражений біль і низька частота ускладнень, відсутність розрізів на шкірі, можливість лікування варикозу вен одночасно на обох кінцівках завдяки низькій травматичності, швидка реаблітація пацієнтів. Процедура виконується амбулаторно під місцевою анестезією, протягом кількох днів функції нижніх кінцівок повністю відновлюються. Важливо, що методику проведення ЕВЛА може бути стандартизовано.
Найважливішим фактором, що визначає ефективність ЕВЛА, є кількість енергії, що доставляється (показник LEED – Linear Endovenous Energy Delivered). За даними досліджень, при LEED >60-70 Дж/см частота успіху (відсутність реканалізації) досягає 95-100%, хоча є повідомлення і про високу ефективність більш низьких LEED. Зазвичай LEED розраховують як діаметр вени, помножений на 7.
Цільнометалеві оптичні волокна швидко коксуються, що нівелює потенційні переваги застосування хвиль певної довжини. Крім того, на верхівці таких волокон створюється точка з високою температурою, яка може викликати контактне пошкодження тканин. Альтернативою цільнометалевим волокнам є радіальні волокна, ефективність яких за умови використання із 1470 мм лазером наближається до 100%.
Професор Франтішек Жерновицький (Словаччина) поділився досвідом лікування ХЗВ за методом Venefit. РЧА Venefit є малоінвазивною альтернативою стрипінгу для лікування варикозної хвороби. Суть методу полягає в термічному впливі на внутрішню стінку варикозно зміненої вени радіочастотним випромінюванням. Унаслідок теплової денатурації колагену II типу, що виконує каркасну функцію венозної стінки, відбувається стовщення та скорочення стінки вени без грубих порушень цілісності вени та оточуючих тканин. У подальшому настає зрощення стінок вени та її розсмоктування. Процедура потребує місцевої анестезії, її можна проводити за будь-якого діаметра варикозно зміненої вени і на будь-якій стадії хвороби.
В ангіохірургічній клініці доктора Ф. Жерновицького упродовж 2011-2016 рр. було виконано понад 1536 процедур лікування ХЗВ НК за методом РЧА. Загальна ефективність лікування становила >95% із частотою реваскуляризації лише 1,18%, при цьому не спостерігалося жодного випадку тромбоемболії легеневої артерії або тромбозу глибоких вен. Використання меншого об’єму розчину для анестезії (200-250 замість 400-500 мл), тумесцентної помпи та одночасної склеротерапії під контролем ультразвуку дало змогу скоротити час виконання процедури із 45 до <30 хв при збереженні високої ефективності та безпеки лікування. Запорукою оптимальних результатів є ретельна передопераційна розмітка на підставі даних ультразвукового сканування.
Доцент кафедри хірургії та судинної хірургії Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика (НМАПО) (м. Київ), доктор медичних наук Валентин Андрійович Ходос розповів про особливості склеротерапії поверхневих трункулярних і перфорантних вен (доповідь було підготовлено разом із завідувачем кафедри, доктором медичних наук Сергієм Івановичем Саволюком).
За словами доповідача, мікропінна склерооблітерація є однією із найсучасніших технологій у лікуванні ХЗВ НК і наразі широко використовується у більшості країн світу. Ефективність цього методу при усуненні вертикального рефлюксу підтверджена багатьма дослідниками з різних країн.
На кафедрі хірургії та судинної хірургії НМАПО було проведено дослідження, автори якого мали на меті покращити результати мікропінної склеротерапії поверхневих трункулярних і перфорантних вен. У дослідження залучили 287 чоловіків і жінок із ХЗВ НК віком від 24 до 72 років. Більшість пацієнтів (57,15%) належали до функціонального класу (ФК) С2 за класифікацією CEAP. Найчастіше рефлюкс локалізувався у ВПВ (87% випадків).
Як склерозуючий агент використовували мікропінну форму полідоканолу (3%; 5%) або натрію тетрадецилсульфат (3%). Процедуру проводили під ультразвуковим контролем із використанням катетера відповідної довжини залежно від локалізації рефлюксу. Сафенофеморальне та сафенопоплітеальне з’єднання 2 рази були оброблені мікропіною. У кожний сегмент стовбурової вени завдовжки 8-10 см поетапно вводили 2-3 мл мікропіни з інтервалом 5-7 хв. У разі реканалізації сеанси мікропінної склеротерапії повторювали.
За допомогою використаної методики у 90,4% випадків було досягнуто стійку оклюзію з подальшим фіброзом трункулярних вен при спостереженні від 3 міс до 3 років. За даними літературних джерел, частота транзиторних неврологічних розладів при застосуванні склерозуючої мікропіни коливається від 0,2 до 5,4%; у зазначеному дослідженні цей показник становив 1,4%. Отже, поетапне введення мікропіни в малих дозах мінімізує частоту неврологічних побічних ефектів та їх вираженість, що підвищує безпеку методу.
Тематичний номер «Хірургія, Ортопедія, Травматологія» № 1 (31), лютий 2018 р.