20 березня, 2018
Особливості гіполіпідемічної терапії у хворих на артеріальну гіпертензію
За матеріалами XVIII Національного конгресу кардіологів України (20-22 вересня 2017 року, м. Київ)
Висока смертність від серцево-судинних захворювань (ССЗ) є не тільки медичною, а й соціально-економічною проблемою, що зумовлена недостатнім рівнем первинної та вторинної профілактики. На жаль, найменшу наполегливість щодо профілактики лікарі виявляють під час ведення пацієнтів з артеріальною гіпертензією (АГ), хоча підвищений артеріальний тиск (АТ) є одним із найсерйозніших факторів ризику, а при його поєднанні з порушеннями ліпідного, вуглеводного обміну, курінням тощо серцево-судинний ризик драматично збільшується.
Роль корекції факторів кардіоваскулярного ризику в пацієнтів з АГ висвітлив завідувач кафедри променевої діагностики факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, президент Української асоціації фахівців з ехокардіографії, доктор медичних наук, професор Юрій Андрійович Іванів.
– Згідно зі статистичними даними у світі на АГ страждає майже половина дорослого населення (F. Thomas et al. Eur. Heart J. 2002). У ході метааналізу 61 проспективного дослідження (1 млн дорослих пацієнтів, які мали АТ >115/75 мм рт. ст.) було показано, що з підвищенням АТ на кожні 20/10 мм рт. ст. ризик серцево-судинної смерті подвоюється (Lewington et al., 2002). Разом із цим інші проспективні дослідження свідчать, що зниження систолічного АТ на 10 мм рт. ст. та діастолічного АТ на 5 мм рт. ст. зменшує ризик виникнення ішемічної хвороби серця й серцевої недостатності приблизно в 4 рази, а ризик інсульту – в 3 рази.
Найпоширенішим додатковим фактором ризику в пацієнтів з АГ є гіперхолестеринемія (ГХ). Поєднання АГ і ГХ унаслідок синергічного впливу на патогенетичні ланки атеросклерозу значно прискорює прогресування цього процесу, й актуальність цієї проблеми зумовила появу нового терміна – «ліпітензія», що покликаний сформувати оптимальний лікувальний підхід у пацієнтів із різними складовими загального серцево-судинного ризику (J.J. Dalal et al., 2012).
Ще в 1993 році в дослідженні MRFIT було показано, що ГХ у пацієнтів з АГ у 9 разів підвищує ризик смерті від серцево-судинних ускладнень, зокрема внаслідок гострого порушення мозкового кровообігу (J. Stamler et al.). Зниження концентрації холестерину ліпопротеїнів низької густини (ХС ЛПНГ) на кожні 1 ммоль/л супроводжується зменшенням смертності від ССЗ, у тому числі й гострого коронарного синдрому, на 20-25%.
Показано, що зниження АТ на 10% у поєднанні зі зменшенням рівня ХС на 10% сприяє зниженню загального ризику ССЗ на 45% (J. Emberson et al., 2004). Отже, вплив на прогноз за умови одночасного зниження рівня ХС ЛПНГ і АТ є суттєвішим порівняно з таким у разі корекції цих показників окремо. Доведено, що в пацієнтів молодого віку ризик серцево-судинних ускладнень можна ефективно зменшувати, якщо контролювати рівні АТ і ХС ЛПНГ протягом тривалого часу, застосовуючи необхідну терапію (B.A. Ference et al., 2016).
Переваги одночасного зниження рівнів АТ і ХС ЛПНГ продемонстровані в дослідженні ASCOT-LLA, котре було однією з гілок масштабної програми ASCOT. У дослідженні ASCOT брали участь понад 30 тис. пацієнтів з АГ високого кардіоваскулярного ризику. Показано, що додавання аторвастатину в дозі 10 мг/добу до антигіпертензивної терапії забезпечує значне зменшення фатальних коронарних подій, серцево-судинної смертності та смертності від усіх причин. Перевага цього підходу стала очевидною вже протягом першого року лікування, а результати дослідження сприяли формуванню принципово нового підходу в первинній кардіоваскулярній профілактиці в пацієнтів з АГ високого ризику.
Важливу роль корекції ГХ у пацієнтів з АГ підкреслено в сучасних рекомендаціях. Саме статини рекомендовані сьогодні як терапія першої лінії в корекції дисліпідемій. Окрім безпосереднього впливу на рівень ХС, статини мають багато важливих плейотропних ефектів. Зокрема, вони збільшують синтез оксиду азоту, знижують рівень ендотеліну‑1, за рахунок чого реалізуються протизапальний і антиоксидантний ефекти, а також відбувається стабілізація атеросклеротичної бляшки. Статини усувають прояви ендотеліальної дисфункції, створюючи оптимальний баланс між вазодилатуючими та вазоконстрикторними факторами судинної стінки (P.O. Bonetti et al., 2003). З огляду на те що ендотеліальна дисфункція розглядається сьогодні як предиктор серцево-судинних подій (A.M. Zeiher et al., 2005), ці дані підкреслюють важливу роль статинів у кардіоваскулярній профілактиці.
Дискусії ведуться лише навколо доцільності встановлення та досягнення цільових рівнів ХС ЛПНГ, але користь від застосування інтенсивної статинотерапії в пацієнтів високого ризику є доведеним фактом, який підтверджують і дані нових досліджень. Наприклад, C.E. Cox і співавт. (2017) показали, що призначення високих доз статинів пацієнтам віком ≤50 років, які перенесли гострий інфаркт міокарда, має наслідком достовірне зниження в них кардіоваскулярного ризику.
Відповідно до оновлених європейських настанов із профілактики ССЗ (2016) визначення рівня ХС ЛПНГ є стандартним підходом при оцінюванні серцево-судинного ризику. Зниження рівня ХС ЛПНГ у плазмі крові розглядають як одне з основних завдань у профілактиці серцево-судинних ускладнень у пацієнтів з АГ, тим більше що накопичені дані свідчать на користь високої ймовірності катастрофічних подій навіть при незначних порушеннях ліпідного спектра на тлі довготривалого підвищення АТ. Відповідно до настанов Європейського товариства гіпертензії та Європейського кардіологічного товариства (2013) призначення статинів рекомендовано пацієнтам з АГ і високим ризиком серцево-судинних ускладнень з метою досягнення цільового рівня ХС ЛПНГ <2,6 ммоль/л. В осіб із дуже високим кардіоваскулярним ризиком рекомендований цільовий рівень ХС ЛПНГ становить <1,8 ммоль/л. У разі неможливості досягнення цільового рівня ХС ЛПНГ рекомендовано його зниження принаймні на 50% від вихідного.
В американських рекомендаціях 2013 року з менеджменту дисліпідемій було виділено три види статинотерапії: 1) високоінтенсивну (зниження рівня ХС ЛПНГ не менш ніж на 50%) – застосування аторвастатину в дозі 40-80 мг або розувастатину в дозі 20-40 мг; 2) помірно інтенсивну (зниження рівня ХС ЛПНГ на 30-50%) – застосування аторвастатину в дозі 10-20 мг або розувастатину в дозі 5-10 мг; 3) низькоінтенсивну (зниження рівня ХС ЛПНГ менш ніж на 30%) – застосування симвастатину в дозі 10 мг.
Найвідомішими представниками класу статинів є аторвастатин (Аторис) і розувастатин (Роксера) – саме ці два препарати використовують для лікування пацієнтів високого та дуже високого ризику. Їхня ефективність і безпечність доведені в багатьох клінічних дослідженнях.
Аторвастатин – це найбільш вивчений високоефективний препарат у своїй групі, класика гіполіпідемічної терапії. Результати досліджень з аторвастатином змінили клінічну практику та стали основою для створення нових рекомендацій із ведення пацієнтів із дисліпідеміями й високим кардіоваскулярним ризиком.
Наявність на фармацевтичному ринку України якісних європейських генериків аторвастатину та розувастатину за доступними цінами збільшує можливості щодо утримання багатьох пацієнтів на довготривалій гіполіпідемічній терапії. В українській клінічній практиці найбільш широко застосовується препарат аторвастатину Аторис (KRKA, Словенія), для якого підтверджена терапевтична еквівалентність оригінальному препарату. Цей факт було встановлено, зокрема, в прямому порівняльному дослідженні INTER-ARS, де Аторис продемонстрував таку саму ефективність і безпечність, як і оригінальний препарат.
! Роксера – препарат розувастатину, що має клінічно доведений гіполіпідемічний ефект, який забезпечує досягнення цільових рівнів ліпідів у багатьох складних випадках.
Розувастатин продемонстрував ефективність не тільки у вторинній, а й у первинній профілактиці ССЗ. У дослідженні JUPITER призначення розувастатину пацієнтам із нормальним рівнем ХС ЛПНГ, але з високим рівнем С-реактивного білка привело до зменшення відносного ризику виникнення інфаркту міокарда на 54%, інсульту – на 48%, потреби в реваскуляризації – на 46%. На підставі цих даних Управління з контролю якості продуктів харчування та лікарських засобів США (Food and Drug Administration, FDА) та Європейське агентство з лікарських засобів (European Medicines Agency, EMA) затвердили нове на той час показання для застосування розувастатину – первинна профілактика ССЗ (H. Schuster et al., 2004).
! Запорукою успіху гіполіпідемічної терапії є використання ефективних доз препаратів.
У зв’язку з цим було проведено міжнародне багатоцентрове відкрите проспективне дослідження ROSU-PATH, в якому взяли участь майже 500 пацієнтів із 7 країн Європи. У цьому дослідженні порівнювали ефективність і безпечність різних схем титрування розувастатину в пацієнтів із дисліпідемією. Хворі були рандомізовані на 2 групи. Перша група отримувала терапію Роксерою за стандартною схемою з титрацією доз 10 → 20 → 40 мг, а друга – за альтернативною схемою з титрацією доз 15 → 30 → 40 мг.
За результатами аналізу ліпідограм після 3 міс лікування встановленою є вища ефективність альтернативної схеми титрування розувастатину: цільові рівні всіх показників ліпідного спектра частіше досягалися при використанні Роксери в дозах 15 і 30 мг порівняно зі стандартними дозами 10 і 20 мг (J. Smrekar et al., 2014).
Під час лікування не було істотних відмінностей щодо розвитку побічних ефектів в обох групах пацієнтів.
! Лікування за альтернативною схемою з використанням доз 15 і 30 мг порівняно зі стандартною схемою призначення розувастатину забезпечує швидше й ефективніше досягнення цільових рівнів ліпідів при однаковій безпечності.
Використання сучасних статинів, таких як Аторис і Роксера, дає змогу безпечно й ефективно контролювати рівень атерогенного ХС ЛПНГ, що є одним із найголовніших завдань на шляху до оптимального зниження кардіоваскулярного ризику. При цьому слід ураховувати, що нова лінійка доз Роксери, котра включає субмаксимальну дозу – 30 мг та оптимальну початкову – 15 мг, забезпечує нові можливості щодо підвищення гнучкості терапії й утримання прихильності пацієнтів до тривалого лікування.
Підготувала Людмила Онищук