20 березня, 2018
Сердца, которые живут в настоящем. Успеют ли им помочь?
Кардиохирургия – та сфера медицины, уровень которой в определенной степени является индикатором развития страны в целом. Судя по развитию украинской кардиохирургии и по увеличивающемуся количеству зарубежных пациентов, прибывающих в нашу страну для проведения операций на сердце, у нас есть повод для оптимизма.
.jpg)
О главных целях в развитии кардиохирургии в Украине, о том, чем мы можем гордиться и о чем стоит тревожиться, наш корреспондент беседовала с главой группы экспертов МЗ Украины по специальности «Кардиология. Хирургия сердца и магистральных сосудов», доктором медицинских наук Константином Владимировичем Руденко.
? Константин Владимирович, расскажите, какие направления в развитии кардиохирургии в Украине являются приоритетными.
– За последние несколько лет приоритеты в работе Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов Украины не изменились. Одним из важнейших направлений работы по-прежнему является развитие кардиохирургии в регионах. Сегодня региональные кардиохирургические центры демонстрируют динамическое развитие. В Днепре, Запорожье, Львове оперируют врожденные и приобретенные пороки сердца, проводят операции аортокоронарного шунтирования, стентирования коронарных артерий, осуществляют инвазивное лечение аритмий.
В Днепре, Львове и Одессе сегодня развивается детская кардиохирургия, и это направление также очень важно, поскольку в Украине ежегодно рождается 5 тыс. детей с врожденными пороками сердца (каждый десятый новорожденный ребенок). При отсутствии своевременной кардиохирургической помощи до 40% из них могут умереть в течение первого года жизни.
В Украине действует программа акушерской кардиологии, в рамках которой Национальный институт сердечно-сосудистой хирургии им. Н.М. Амосова (НИССХ) сотрудничает с Институтом педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины. В ходе программы налажена совместная работа акушеров-гинекологов и кардиохирургов по своевременному выявлению и оказанию кардиохирургической помощи беременным и новорожденным с патологиями сердца. Сегодня пациентки с тяжелыми пороками сердца, которым раньше врачи категорически запретили бы рожать, не только становятся мамами, но и сохраняют собственное здоровье благодаря ведению беременности под наблюдением мультидисциплинарной команды.
Конечно, не все высокотехнологичные операции освоены нашими коллегами в регионах, но в целом уровень кардиохирургической помощи в Украине существенно повысился. В столичных кардиохирургических клиниках имплементированы практически все передовые методики, а их результаты не уступают таковым лучших западных центров. Во многих отделениях НИССХ имеются собственные уникальные наработки, которыми мы гордимся и которые вызывают интерес у наших коллег за рубежом. У молодых украинских кардиохирургов есть возможность обучаться современным методикам у себя в стране. Наши сотрудники часто посещают региональные центры для проведения операций, конференций, консультаций; кроме того, проводится обучение специалистов из разных городов на базе НИССХ.
Помимо внедрения новейших кардиохирургических методик в регионах, мы также стремимся изменить ситуацию с частотой проведения коронарографий: сегодня данный показатель составляет 14-15% от существующей потребности. Постепенно и этот вопрос решается: закупаются ангиографические установки для государственных клиник, однако остается актуальной проблема недостаточно частого направления пациентов с разными формами ишемической болезни сердца для проведения процедуры.
? Планируется ли открытие новых региональных кардиохирургических центров? Ведь очереди пациентов, желающих получить кардиохирургическую помощь в НИССХ, по-прежнему большие.
– По моему мнению, на данный момент с учетом проблем с финансированием открывать новые центры нецелесообразно. Те учреждения, которые уже функционируют, могли бы полностью покрывать потребности регионов, если бы в них проводили больше вмешательств. Именно на наращивании количества операций в региональных клиниках и следует сосредоточиться в настоящее время.
Сегодня «хирургический долг», то есть доля необходимых, но не выполняющихся по разным причинам вмешательств, составляет около 87%, и наша задача – снизить его путем увеличения потока пациентов в региональных центрах. С этой целью реализуется всеукраинский проект «Остановим эпидемию сердечно-сосудистых катастроф», благодаря которому уже сотни пациентов из разных уголков Украины получили своевременную квалифицированную помощь.
? Почему этот процесс происходит не так быстро, как хотелось бы, и какой может быть выход из этой ситуации, на Ваш взгляд?
– На данный момент все еще продолжается работа по обучению сотрудников региональных клиник современным методикам. Хочу отметить, что мы получаем истинное удовольствие от работы с коллективами новых центров. Недавние визиты в Хмельницкий, Винницу в рамках программы по профилактике внезапной сердечной смерти (ВСС) в Украине в очередной раз продемонстрировали нам огромное желание наших коллег улучшать уровень диагностики кардиологических заболеваний, развивать новые направления в кардиохирургии и прикладывать усилия для того, чтобы высококвалифицированная кардиохирургическая помощь была доступна пациентам даже в самых отдаленных уголках страны. Однако для изменения ситуации требуется больше времени.
Процесс наращивания мощностей региональных центров замедляется еще и по причине недостаточного финансирования. Сегодня состояние материальной базы кардиохирургических клиник во многом зависит от возможностей местных бюджетов, и не во всех регионах эти возможности велики. Большинство пациентов, нуждающихся в кардиохирургической помощи, сталкиваются с необходимостью самостоятельной оплаты затрат на расходные материалы. Между тем многие больные из отдаленных районов даже не могут позволить себе приехать в областные центры для диагностики, а собрать необходимые суммы для оплаты расходов на операции для них просто нереально. Например, в ходе одного из визитов сотрудников нашего института во Львовскую область для проведения диагностики и консультаций пациентов в Сколе, Самборе и Старом Самборе были осмотрены десятки больных с недиагностированными ранее приобретенными пороками сердца и врожденными аномалиями. Пациенты с легкими пороками были направлены для лечения во Львов, а наиболее тяжелых пациентов придется оперировать у нас.
Надеяться на изменение ситуации в области кардиохирургической помощи населению позволяет запуск пилотного проекта согласно постановлению Кабинета Министров № 425 относительно изменения механизма финансирования оказания медицинской помощи в отдельных медицинских учреждениях НАМН Украины.
В проект включили четыре института НАМН Украины – НИССХ, ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско», Институт нейрохирургии им. А.П. Ромоданова, Национальный институт хирургии и трансплантологии им. А.А. Шалимова. Постановление было подписано в июне 2017 года, однако проект не удалось запустить так быстро, как планировалось. Тем не менее на сегодня уже утверждены новые тарифы на медицинские услуги и предполагается, что часть расходов за каждую услугу будет оплачивать государство, остальные средства должны будут поступать от пациентов. Ожидается, что такой подход позволит, с одной стороны, сделать дорогостоящие операции более доступными для больных и в то же время частично решит проблему финансирования медицинских учреждений. Как показал процесс подготовки к запуску проекта, нам придется столкнуться со многими трудностями, как и в любом начинании. Если результаты будут обнадеживающими, то проект будет внедряться и в регионах. Самое главное, что мы не бездействуем, а значит, рано или поздно выработаем оптимальную схему.
? Программа по профилактике ВСС, очевидно, наиболее близка Вам, поскольку Вы являетесь руководителем Экспертного центра по диагностике и лечению гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП), а это заболевание является одной из ведущих причин ВСС у молодых…
– Действительно, этой программе уделяется большое внимание, и она направлена на своевременное выявление ГКМП у детей, молодых спортсменов, молодых военных путем проведения эхокардиографического скрининга в школах, спортивных организациях, военных учреждениях. Методика, которую мы применяем для коррекции ГКМП в последние 2 года, показывает высокую эффективность не только у взрослых, но и у детей, что уже вызвало интерес у иностранных коллег. По итогам работы в 2017 году Экспертный центр диагностики и лечения пациентов с ГКМП занял второе место по ключевым показателям среди специализированных европейских клиник.
Отмечу, что недавно мы успешно провели сотую операцию по поводу ГКМП по методике профессора П. Феррацци. Оперировали трехлетнего малыша – седьмого ребенка в многодетной семье, который имел не только классические признаки ГКМП, но и тяжелую степень недостаточности митрального клапана.
В ходе визитов в регионы мы делились своим опытом проведения коррекции обструктивной ГКМП по методике профессора П. Феррацци. Активное участие регионов в проекте по организации профилактики ВСС поможет организовать качественный скрининг ГКМП и наладить первичную и вторичную профилактику ВСС в стране. Однако для получения ощутимых результатов требуется время.
Еще одним важным условием выполнения программы по профилактике ВСС является увеличение имплантаций кардиостимуляторов и кардиовертеров-дефибрилляторов. В Украине таких устройств устанавливается катастрофически мало. На протяжении 2016 года в Украине имплантированы 80 кардиовертеров-дефибрилляторов, в 2017-м – только 45. Это означает, что устанавливается 1 устройство на 1 млн населения, тогда как в Польше этот показатель составляет 302 на 1 млн, а в Германии – 542 устройства на 1 млн жителей.
В связи с этим хочу обратить внимание на две проблемы: неудовлетворительная диагностика состояний, требующих установки внутрисердечных устройств, и недостаточное обеспечение специализированных центров этими устройствами на региональном уровне.
При этом наиболее важна первая проблема, поскольку планирование объема закупок происходит на основании данных о количестве пациентов, нуждающихся в таких процедурах.
? В настоящее время сотрудники НИССХ принимают активное участие в оказании кардиохирургической помощи жителям Луганской и Донецкой областей, а также воинам АТО. Расскажите немного подробнее об этой работе.
– Эта работа ведется нами непрерывно, ведь в данных регионах кардиохирургическая помощь отсутствует. В феврале наши сотрудники побывали в Северодонецке и Краматорске для обследования, консультаций пациентов и направления их при необходимости в НИССХ для оказания помощи. В Краматорске также была проведена научно-практическая конференция, в которой приняли участие врачи Донецкой области и ведущие специалисты Донецкого медицинского университета.
В ходе мероприятия обсуждались современные аспекты кардиохирургических вмешательств у пациентов с пороками и опухолями сердца, аритмиями, хирургического лечения беременных с кардиальной патологией, эндоваскулярных операций врожденных пороков в любом возрасте. Традиционной частью визита стала встреча с волонтерами, военными и передача благотворительной помощи – медикаментов, которые были собраны коллективом института для наших военных в зоне АТО. Наши специалисты получают уникальный опыт, проводя сложнейшие операции на сердце у раненых бойцов. Каждая спасенная жизнь в таких случаях – это победа целого коллектива, и мы очень ценим возможность оказывать помощь своей стране в столь трудное время.
В апреле по инициативе Краматорского кардиоцентра и департамента здравоохранения Донецкой области планируется проведение аритмологической конференции для семейных врачей и кардиологов. Ведущие специалисты НИССХ примут участие в этом мероприятии в качестве лекторов.
? Как Вы оцениваете сегодня сотрудничество между кардиологами и кардиохирургами в Украине?
– Мы тесно сотрудничаем с Ассоциацией кардиологов Украины, и следует сказать, что разногласия, которые ранее наблюдались между кардиологами, интервенционистами и кардиохирургами, сегодня устранены. Этому способствовали как новейшие научно-исследовательские данные, так и совместное проведение различных профессиональных мероприятий, в ходе которых мы совместно обсуждаем острые вопросы. Сегодня всем совершенно понятно, что у нас единые цели, и конкуренция, если она и есть, носит здоровый характер. Только сообща мы можем решить проблему сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности в нашей стране, и действовать необходимо слаженно. Работы хватит всем – и интервенционным кардиологам, и кардиохирургам, а кардиологи должны доверять нам и проявлять большую ответственность, своевременно направляя пациентов высокого риска на консультации.
? Судя по всему, Вы настроены оптимистично в отношении развития кардиохирургии в Украине?
– Я думаю, что наиболее тяжелый кризисный период мы уже преодолели, и большинство проблем, пусть не так быстро, как мы хотели бы, но решаются. Единственная проблема, которая остается полностью нерешенной и в ближайшее время, скорее всего, не разрешится, – проблема трансплантации сердца в нашей стране.
Наверное, это единственная кардиологическая операция, которая сегодня не выполняется в Украине, и обусловлено это отсутствием законодательной базы, логистической системы и оборудования на местах, с помощью которого можно констатировать смерть мозга. Государство тратит большие деньги на лечение наших пациентов за рубежом; для примера: стоимость трансплантации сердца составляет приблизительно 100 тыс. долларов в Республике Беларусь и около 95 тыс. долларов в Индии. В других странах украинских пациентов не принимают. На потраченные в зарубежных клиниках деньги мы могли бы выполнить в Украине 8-10 трансплантаций сердца, и при наличии у нас квалифицированных специалистов, которые могут делать такие операции, ситуация выглядит совершенно нелогичной и даже дискредитирующей для страны, которая позиционирует себя как часть Европы с точки зрения не только географии, но и ментальности.
К сожалению, мы являемся заложниками политической ситуации, в которой постоянно откладывается принятие закона о трансплантации из-за отговорок и опасений, не имеющих под собой никаких оснований.
? Не кажется ли Вам, что для развития трансплантологии в стране должна прижиться идея донорства? Большинство наших сограждан не определились с позицией по этому поводу, а многие пока высказывают негативное отношение.
– Неготовность нашего общества воспринять идею донорства органов вполне понятна в обстановке, когда со стороны государства ничего не делается для популяризации этой идеи, а средства массовой информации ее постоянно дискредитируют нелепыми предположениями о формировании «черного рынка органов». Между тем сердце может жить всего 3 часа вне грудной клетки и перевезти его в другую страну для пересадки просто невозможно. Безусловно, требуется строгая юридическая база и контроль, но ведь в других странах они были созданы. Причем логистические системы и службы трансплантант-координаторов работают везде по-разному, с учетом местных условий; в одних странах действует презумпция согласия, в других – презумпция несогласия.
Но они работают! Почему нельзя решить все эти вопросы с использованием уже имеющегося опыта, никому из нас не понятно. И, конечно, необходимо разъяснение и популяризация этой идеи в обществе; ее должны поддерживать первые люди страны; и каждый человек должен понимать, что в любой момент для него или его родственника вопрос трансплантации органа может стать вопросом жизни или смерти. Важна также позиция церкви, и я, обсуждая данную проблему с руководством почти всех конфессий, которые есть в Украине, не услышал ни от кого категорических возражений. Мне кажется, что всегда можно найти оптимальные варианты, которые не ущемляли бы ничьи религиозные, юридические, медицинские права, и прийти к общему знаменателю.
Подготовили Лидия Новожилова и Наталья Очеретяная
Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 1 (56) лютий 2018 р.