Актуальные вопросы современной кардиологии

1-2 марта в г. Киеве состоялась традиционная научно-практическая конференция, посвященная памяти великого ученого и талантливого врача, академика Николая Дмитриевича Стражеско. Ежегодная конференция – ​не просто дань памяти и уважения известному человеку. Это еще и повод для тех, кто посвятил жизнь одной из самых трудных и благородных профессий, вспомнить о том, что нынешние условия, какими бы сложными они ни казались, несравнимы с теми, в которых подчас приходилось работать тем подвижникам медицины, чьи имена теперь известны во всем мире.

Академик НАМН Украины, директор ГУ «ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины» (далее – ​Институт), доктор медицинских наук, профессор Владимир Николаевич ­Коваленко, открывая заседание, отметил, что в Институте представители нескольких поколений врачей всегда профессионально служили избранному делу, старались работать с полной самоотдачей, что всегда отличало лучших представителей отечественной медицины. В Институте на протяжении многих десятилетий рождались и воплощались в жизнь передовые идеи, в самых трудных случаях здесь могли поставить верный диагноз и обеспечить самое современное лечение. Сегодня сотрудники прославленного учреждения стараются сохранить ценности и традиции, сформировавшиеся под влиянием великих ученых и врачей – ​наших соотечественников. Хочется надеяться, что все, что было накоплено за многие годы, весь огромный научный потенциал, лучшие традиции и современные достижения удастся сберечь и передать следующим поколениям врачей, которым посчастливилось начать здесь свой профессиональный путь.

Доктор медицинских наук, профессор Елена Геннадьевна Несукай (отдел некоронарных болезней сердца и ревматологии Института) выступила с докладом «Миокардит как комп­лексная проблема в кардиологии: решенные и нерешенные вопросы диагностики и лечения». Миокардит – ​трудно диагностируемая патология с неспецифическими клиническими симптомами и лабораторно-­диагностическими критериями. Его истинная распространенность неизвестна и варьирует в зависимости от метода исследования.

Согласно данным эпидемиологических исследований, выполненных на юге и севере Европы, распространенность миокардита составляет от 0,12 до 12% (E. Carniel, 2004; V. Kyto, 2007).

С патофизиологической точки зрения миокардит – ​это воспалительное заболевание сердечной мышцы, которое диагностируется с помощью установленных гистологических, иммунологических и иммуно­гистохимических критериев.

Современная концепция патогенеза мио­кардита заключается в повреждении кардио­миоцитов (КМЦ) в результате влияния разнообразных факторов (инфекционных агентов, токсинов и т.д.) и, как следствие, активации иммунной системы, что приводит к дополнительному повреж­дению КМЦ (J.E. Parrilo et al., 2007). При вирусном миокардите иммунный ответ реализуется с помощью толлподобных рецепторов – ​класса клеточных рецепторов, распознающих структуры микроорганизмов и активирующих клеточный иммунитет. В дальнейшем происходит катализация аутоиммунных реакций, синтез антимио­зиновых анти­тел и пролиферация цито­токсических ­Т-лимфоцитов (N.R. Rose, 2000).

Условно можно выделить следующие основные клинические проявления острого миокардита: 1) острая боль в груди псевдо­ишемического или перикардитического характера; 2) появление (до 3 мес) или прогрессирование одышки в покое либо при физической нагрузке, усталости на фоне или без симптомов сердечной недостаточности; 3) наличие аритмий или синкопе неясного генеза; 4) кардиогенный шок (Сaforio et al., 2013).

Диагностический поиск при миокардите должен начинаться с тщательного анализа данных анамнеза (простудные заболевания, вакцинация, прием нового препарата, токсическое воздействие и т.д.), чтобы отыскать возможную связь с клинической картиной заболевания. Из лабораторно-­инструментальных методов исследования важное значение имеет стандартная эхокардиография с допплерографией, определение маркеров миокардиоцитолиза и антимиокардиальных антител. Золотым стандартом диагностики миокардита считается эндомиокардиальная биопсия.

Лечение миокардита предусматривает два основных направления: симптоматическую терапию (диуретики, антиангинальные средства) и профилактику осложнений (дез­агреганты, антикоагулянты, антиаритмики).

Исполняющая обязанности руководителя отдела гипертонической болезни серд­ца ­Института, доктор медицинских наук ­Лариса Анатольевна Мищенко остановилась на воп­росах диагностики и лечения резистентной артериальной гипертензии (АГ). В большинстве случаев резистентная АГ – ​это диагноз исключения, который ставится при сохранении уровня артериального давления (АД) >140/90 мм рт. ст., несмотря на модификацию образа жизни и прием трех и более антигипертензивных препаратов (один из которых – ​диуретик) в оптимальных дозах. При этом не стоит забывать о возможной псевдорезистентной АГ, которая встречается довольно часто.

Для ее исключения необходимо строгое соблюдение всех правил измерения АД: использование манжетов соответствующего размера, исключение гипертензии «белого халата» и оценка приверженности к терапии с помощью определения концентрации антигипертензивных препаратов в крови или моче.

Среди вторичных причин развития резистентной АГ наиболее частой, но плохо диагностируемой является первичный альдостеронизм, который выявляется у 14-23% пациентов с резистентной АГ (G.E. Umpierrez et al., 2007). Важное значение в его диагностике имеет определение альдостерон-­ренинового соотношения. Следует отметить, что за месяц до оценки данного показателя необходимо отменить все препараты, влияющие на альдостерон-рениновую систему. В случае невозможности отмены терапии назначают α-адреноблокаторы и пролонгированный верапамил.

Руководитель отдела нарушений ритма и проводимости сердца Института, доктор медицинских наук, профессор Олег Сергеевич Сычев один из своих докладов посвятил проблеме острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП). Согласно данным одного из исследований, проведенных в Украине, выявляемость ОНМК у больных с различными формами ФП составляет 13,1% (М.З. Чередниченко, 2009). Риск возникновения инсульта при ФП увеличивается в 5 раз (N. Hannon et al., 2010). Актуальность данной проблемы определяется тяжестью постинсультных осложнений и высокой смертностью.

В одном из клинических исследований было показано, что у пациентов с ФП ишемический инсульт сопровождается стойкой утратой трудоспособности в 60% случаев, а в 20% – ​приводит к летальному исходу.

Таким образом, вопросы первичной и вторичной профилактики инсультов у пациентов с ФП приобретают сегодня большое значение.

Профессор О.С. Сычев рассказал о том, что в Украине по инициативе Ассоциации кардиологов Украины стартовал проект PROSTIR AF (PRofilaxis Of Stroke In Regions), основной целью которого является усиление работы по снижению риска развития инсульта у пациентов с ФП путем назначения и адекватного контроля антикоагулянтной терапии.

В рамках проекта в регионах планируется проведение научно-практических меро­приятий для улучшения осведомленности врачей и пациентов в вопросах антикоагулянтного лечения. Врачам будет предложен определенный алгоритм лечебной тактики, направленной на снижение риска возникновения инсульта.

Член-корреспондент НАМН Украины, руководитель отдела реанимации и интенсивной терапии Института, доктор медицинских наук, профессор Александр Николаевич ­Пархоменко рассмотрел практические воп­росы применения антикоагулянтной терапии у пациентов с неклапанной ФП. Он озвучил данные крупных международных регистров (­GARFIELD-AF, ORBIT-AF), отоб­ражающие реальные результаты применения антагонистов витамина К – ​АВК (варфарина) и новых пероральных антикоагулянтов.

Как показывают данные регистров, ситуацию в области антикоагулянтной профилактики у пациентов с ФП сложно назвать благо­получной. Наиболее распространенными проблемами в этой области являются неназначение антикоагулянтной терапии в тех случаях, когда она необходима, и неудержание международного нормализованного отношения (МНО) в терапевтическом диапазоне при лечении АВК (варфарином). Фактически каждый пациент, принимающий АВК, может находиться в зоне высокого риска вследствие неадекватной коагуляции или неудержания МНО в терапевтическом диапазоне. Это диктует необходимость активного выявления пациентов с плохим контролем антикоагуляции на фоне АВК и перевода их на прием новых пероральных антикоагулянтов, не требующих постоянного лабораторного контроля.

Руководитель отдела атеросклероза и хронической ишемической болезни серд­ца Института, доктор медицинских наук, профессор Михаил Илларионович Лутай представил присутствующим алгоритм медикаментозной терапии пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС), а также уделил внимание симптом- и прогноз-­модифицирующей терапии. Докладчик отметил, что потребность в адекватной антиангинальной терапии велика не только у пациентов с медикаментозной лечебной тактикой, но и среди больных, которые перенесли кардиохирургические вмешательства. Так, до 43% пациентов с ИБС нуждаются в приеме нитратов даже после хирургического вмешательства на коронарных артериях и успешной реваскуляризации (Д.М. Аронов, 2003). Пациенты, которые перенесли стентирование коронарных артерий или аортокоронарное ­шунтирование (АКШ), также нуждаются и в прогноз-­модифицирующих препаратах, поскольку риск повторных событий у них остается высоким, несмотря на улучшение качества жизни.

Длительный прием антитромбоцитарных средств, статинов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) – ​обязательный аспект лечения всех пациентов с ИБС независимо от стратегии ведения. Это должны понимать как кардио­хирурги, так и врачи-­кардиологи и терапевты, которые ведут таких больных после вмешательства.

Заведующая отделом дислипидемий ­Института, доктор медицинских наук, профессор Елена Ивановна Митченко поделилась данными совместного исследования с Национальным институтом сердечно-­сосудистой хирургии им. Н.М. Амосова, посвященного изучению особенностей прогрессирования коронарного атеро­склероза после АКШ у пациентов с ИБС и сахарным диабетом (СД) 2 типа.
Как выяснилось, чаще всего первичная манифестация ИБС у таких больных происходит в виде острого инфаркта миокарда (ОИМ).

В то же время при лечении пациентов с ОИМ у 30% из них нарушения обмена глюкозы были выявлены впервые. У большинства участников исследования выявили множественные факторы риска: дислипидемию, ожирение и прочие, что дополнительно увеличивало сердечно-сосудистый риск и усугубляло их состояние. Данные исследования подтверждают, что пациенты с ИБС и СД относятся к одной из самых тяжелых категорий кардиологических больных. Для кардиохирурга наличие сопутствующего СД означает большие трудности при проведении АКШ в связи с плохим состоянием сосудистой стенки. Кардиолог, который ведет такого пациента после выпис­ки, предвидит проблемы в приверженности к длительному приему комплексной терапии, включающей не только гиполипидемические средства, но и антитромботические препараты, статины, ингибиторы АПФ, возможно, β-блокаторы и другие препараты. Однако результаты лечения таких больных при условии соблюдения всех рекомендаций свидетельствуют о том, что врачу есть за что бороться, ведь на фоне адекватного лечения удается замедлить прогрессирование атеросклероза и существенно снизить риск тромбоза шунтов и стентов.

! Традиционно насыщенная программа конференции включала несколько заседаний, в ходе которых ведущие украинские специалисты в области кардиологии осветили современные подходы к диагностике и лечению различных сердечно-­сосудистых заболеваний. Подробное освещение докладов читайте в следующем номере тематического выпуска газеты.

Подготовила Людмила Онищук

Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 1 (56) лютий 2018 р.