Ведение пациентов с артериальной гипертензией: поговорим о самом важном

Статья в формате PDF

Время от времени в обсуждении любой медицинской проблемы происходит смещение акцентов, и на это влияют многие факторы: научные открытия, накопление доказательных данных в отношении тех или иных методов лечения, уровень развития фармацевтической индустрии. И если десять лет назад мы только начинали говорить о возможностях комбинированной антигипертензивной терапии, то сегодня такой подход является стандартным, и чаще всего вопрос заключается в том, сколько компонентов должно быть в комбинации – ​два или три. В то же время особую остроту приобрели вопросы сохранения приверженности пациентов к постоянному приему препаратов и мотивации врачей к назначению адекватной антигипертензивной терапии. Эти проблемы мы обсудили с заведующей кафедрой кардиологии и функциональной диагностики Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика (г. Киев), доктором медицинских наук, профессором Мариной Николаевной Долженко.

? Марина Николаевна, проблемам приверженности и комплаенса посвящены сегодня многие научные работы и исследования. Происходят ли сегодня ощутимые изменения, удалось ли перевести эти проблемы из разряда труднопреодолимых в разряд тех, что решаются быстро, путем выполнения стандартных эффективных мер?

– Верно то, что проблемам приверженности и комплаенса уделяется сегодня большое внимание, и для их решения разработаны способы и приемы, которые действительно эффективны. Но пока рано говорить о том, что данные проблемы эффективно решаются в повседневной клинической прак­тике. Для того чтобы разобраться в причинах столь медленного продвижения к успеху, необходимо вспомнить, почему эти проблемы стали широко обсуждать. Повышение приверженности пациентов к долгосрочной терапии и улучшение комплаенса – ​один из шагов на пути к снижению кардиоваскулярного риска, и, как считают сегодня эксперты Всемирной организации здравоохранения, без решения данных вопросов нам не удастся ощутимо изменить ситуацию.

Комплаенс (то есть соблюдение всех врачебных рекомендаций, способствующих улучшению здоровья) и приверженность к длительному приему прогнозмодифицирующих препаратов важны не менее, чем социально-экономические факторы и эффективность системы здравоохранения. Именно поэтому приверженность пациентов к лечению и способы влияния на нее сегодня оценивают в специально организованных исследованиях. Результаты, которые при этом получают, пока не­утешительны. Если проанализировать результаты исследований EUROASPIRE І, II, III и IV, которые проводились начиная с 1995 по 2013 год, то становится очевидным, что распространенность факторов кардиоваскулярного риска за данный период времени не уменьшилась. Напротив, некоторые из них (например, ожирение, гиподинамия) получили еще большее распространение; отсутствуют положительные тенденции в отношении такого серьезного фактора риска, как курение. Контроль таких факторов риска, как высокое артериальное давление (АД), гипер­холестеринемия, нарушения углеводного обмена, несколько улучшился благодаря появлению современных эффективных препаратов, однако доля пациентов, достигающих терапевтических целей, по-прежнему крайне мала. Так, в исследовании EUROASPIRE ІІІ анализ результатов первичной профилактики (антигипер­тензивной и гиполипидемической терапии) у лиц в возрасте до 80 лет без кардиоваскулярных заболеваний атеро­склеротической природы показал, что целевые уровни АД и холестерина липо­протеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) достигаются менее чем в 30% случаев. По мнению авторов исследования, основными причинами этого являются высокая распространенность ожирения, использование субоптимальных доз препаратов, низкая приверженность пациентов к лечению.

В исследовании EUROASPIRE IV принимали участие украинские центры, и наша страна оказалась на одном из последних мест по частоте достижения целевых показателей АД.

В то же время нельзя не отметить явный прогресс в назначениях врачей с целью вторичной профилактики: по итогам исследования EUROASPIRE IV отмечено увеличение частоты назначений пациентам с ишемической болезнью сердца (ИБС) антиагрегантов, β-блокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторов рецепторов ангиотензина ІІ и статинов.

Другой вопрос: как долго пациенты придерживаются этих назначений? Известно, что до конца первого года лечения ­50-90% пациентов перестают принимать назначенную им терапию. Через 3 мес от начала антигипертензивной терапии приверженность к ней снижается до 47%, через год – ​до 8% (J. Castellano et al., 2013).

? Почему, на Ваш взгляд, не удается существенно изменить ситуацию в области приверженности пациентов к конт­ролю факторов риска, включая АД?

– На мой взгляд, именно потому, что пациенты не осознают: снижение АД до целевых цифр – ​это контроль фактора кардио­васкулярного риска и для них это означает возможность избежать развития тяжелых осложнений. Необходимо более доходчиво объяснять это больным, демонстрируя, какова степень их риска на момент визита к врачу и насколько риск мог бы снизиться, если бы удалось модифицировать хотя бы часть факторов.

Приведу пример из практики. Мужчина 64 лет, индекс массы тела – ​28 кг/м², объем талии – ​110 см. Диагноз: ­гипертоническая болезнь II стадии, 2 степени, риск 3. Анамнез заболевания: ­отмечает подъемы АД до 170/90 мм рт. ст. На фоне приема тройной комбинированной терапии (комбинация лизиноприла 20 мг и гидрохлортиазида (ГХТЗ) 12,5 мг утром + амлодипин 5 мг на ночь) АД снижается до уровня 150/90 мм рт. ст., что свидетельствует о недостаточном антигипертензивном эффекте ранее назначенного лечения.

Анамнез жизни: артериальная гипертензия (АГ) и ранняя (55 лет) смерть отца от инфаркта миокарда; мать болела сахарным диабетом, умерла; у сестры – ​острое нарушение мозгового кровообращения в 45 лет.

Курение: стаж курения – ​40 лет (выкуривает по пачке сигарет ежедневно).

Результаты лабораторно-клинических исследований: глюкоза крови – ​6,6 ммоль/л; гликозилированный гемо­глобин (HbA_1c) – ​5,6%; креатинин – ​95 ммоль/л; скорость клубочковой фильтрации – ​88 мл/мин/1,73 м²; АЛТ – ​25 ммоль/дл; липидограмма: общий ХС – ​6,2 ммоль/л, ХС ЛПНП – ​3,6 ммоль/л; триглицериды – ​2,8 ммоль/л; липо­протеины высокой плотности – ​1 ммоль/л; электрокардио­грамма: отклонение электрической оси сердца влево, гипертрофия левого желудочка.

Суммарный кардиоваскулярный риск по системе Heart Score в ближайшие 10 лет составляет 16%. Таким образом, перед нами – ​пациент с очень высоким риском развития фатального сердечно-сосудистого заболевания в ближайшие 10 лет, и первое, что мы должны сделать, – ​объяснить ему, что это означает очень высокий риск смерти в не столь отдаленный период времени.

Мы можем продемонстрировать пациенту, что если он откажется от курения, то риск уменьшится в 2 раза (группа высокого риска), а одновременный успешный контроль АД, липидного спектра и гипергликемии позволит перевести его в категорию умеренного риска.

Отвечая на вопрос о причинах отсутствия успеха в формировании комплаенса и повышении приверженности пациентов к лечению, отмечу также, что сила врачебной инерции все еще велика, и в клинической практике недостаточно активно используются все те возможности, которые предоставляет нам фармацевтическая отрасль.

Между тем в распоряжении врача есть не только сила убеждения – ​нам в помощь созданы современные высокоэффективные антигипертензивные препараты, которые, в отличие от «первопроходцев», обладают улучшенными фармакокинетическими характеристиками и более благоприятным метаболическим профилем. Длительность анти­гипертензивного эффекта на протяжении 24 ч – ​это уже стандартное требование к антигипертензивному средству, а благоприятное влияние на метаболические показатели больше не кажется фантастикой. Возможность назначения двух или трех препаратов в одной таблетке тоже стала привычной, а ведь мы когда-то считали главным «камнем преткновения» в обеспечении приверженности пациентов к лечению сложный режим терапии. Таким образом, в настоящее время устранены фактически все факторы, связанные с недостатками антигипертензивных препаратов, которые могли бы обусловливать отказ пациента от терапии, и главный вопрос, который должен задавать себе врач, – ​о том, какой из имеющихся инструментов он не использовал, чтобы улучшить комплаенс.

При анализе антигипертензивной терапии у нашего пациента возникают сразу несколько вопросов:
1) Принимает ли пациент все три препарата или допускает пропуски?
2) Следует ли увеличить дозы препаратов?
3) Следует ли заменить какой-либо компонент антигипер­тензивной терапии?
4) Можно ли назначить фиксированную тройную антигипертензивную комбинацию для приема 1 раз в день и рассчитывать на контроль АД на протяжении суток?

Думаю, что каждый опытный практикующий врач знает: большинство пациентов пропускают прием препаратов, если режим терапии слишком сложный и почти все пациенты склонны предоставлять не вполне достоверную информацию относительно собственной приверженности к постоянному приему препаратов. Увеличение дозы препаратов нежелательно, поскольку это всегда увеличивает риск развития побочных эффектов. Более целесообразно подумать о замене компонентов терапии, проанализировав характеристики препаратов, которые пациент принимает, и тех, которые планируется назначить взамен. Также следует рассмотреть назначение тройной фиксированной комбинации, компоненты которой позволили бы не только достичь целевых цифр АД, но и удерживать их на протяжении суток. Назначение фиксированных антигипертензивных комбинаций рассматривается сегодня европейскими и американскими экспертами как оптимальный подход к лечению большинства пациентов с АГ, и это мнение основано на результатах ­многочисленных исследований и метаанализов. Например, в метаанализе с включением почти 10 тыс. пациентов использование фиксированной комбинации приводило к двукратному снижению частоты всех кардиоваскулярных событий (J.D. Belsey et al., 2012). Фиксированная комбинация – ​это однозначный выбор в лечении пациентов с АГ 2-3 степени или наличием множественных факторов риска (G. Mancia et al., 2013).

Пациенту назначен лучший представитель группы блокаторов кальциевых каналов – ​амлодипин, поэтому замены этого компонента терапии не требуется. ГХТЗ – ​не самый лучший представитель группы тиазидов. Более современный тиазидоподобный диуретик индапамид в большей степени отвечает существующим требованиям к профилю безопасности антигипертензивных препаратов и обладает убедительной доказательной базой в предупреждении осложнений АГ, преж­де всего инсульта (исследование PATS).

Индапамид обладает уникальным двойным механизмом действия: обеспечивает некоторое увеличение натрийуреза и одновременно действует как периферический вазодилататор, отличаясь при этом от всех остальных тиазидных и тиазидоподобных диуретиков.

Наконец, можно рассмотреть замену ИАПФ у этого пациента. Данная группа достаточно разнообразна и, учитывая очень высокий риск кардиоваскулярных осложнений в рассмат­риваемом клиническом примере, можно было бы говорить о возможных преимуществах периндоприла.

? Какие преимущества может предоставить применение периндоприла в составе комбинированного антигипертензивного лечения?

– Периндоприл – ​наиболее исследованный ИАПФ (как по количеству показаний, так и по количеству включенных в исследования пациентов). Это позволило внести в перечень  показаний для его применения (кроме лечения АГ) следующие:

• сердечная недостаточность;
• профилактика возникновения повторного инсульта у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями;
• профилактика сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с документально подтвержденной стабильной ИБС;
• снижение риска возникновения инфаркта миокарда и сердечной недостаточности (при длительном лечении по результатам исследования EUROPA).

Во всех исследованиях периндоприл продемонстрировал благо­приятный профиль безопасности, положительные метаболические эффекты, включая пациентов с сахарным диабетом (исследование PERSUADE).

Периндоприл можно назначить нашему пациенту, у которого имеются метаболические нарушения (ожирение, сниженная толерантность к глюкозе, дислипидемия) без опасения негативного влияния на эти показатели. Отмечу, что представители группы ИАПФ отличаются друг от друга по ряду важных характеристик, например по силе связывания с АПФ (аффинность), влиянию на тканевую ренин-ангиотензиновую систему (РАС) и по липофильности. С учетом этих отличий периндоприл имеет ряд преимуществ перед другими ИАПФ.

Периндоприл – препарат с высокой липофильностью, что обеспечивает его хорошее связывание с белками, проникновение в ткани и через гематоэнцефалический барьер. Высокая аффинность к АПФ обусловливает сильный и длительный (24 ч) антигипертензивный эффект периндоприла, а липофильность и влияние на тканевую РАС – ​выраженные органопротекторные свойства. Периндоприл – ингибитор с самой большой доказательной базой по влиянию на прогноз.  

Если выбирать из имеющихся в Украине тройных фиксированных комбинаций для лечения АГ хотелось бы обратить внимание на комбинацию периндоприла, индапамида и амлодипина – ​препарат Ко-Амлесса (компания KRKA) с разнообразной линейкой доз, что позволяет расставить необходимые акценты в анти­гипер­тензивной терапии с учетом всех индивидуальных особенностей пациента. Дозы периндоприла, индапамида и амлодипина в данной тройной комбинации составляют 4/1,25/5; 4/1,25/10; 8/2,5/5; 8/2,5/10 соответственно​.

Препарат ­Ко-Амлесса выпускается в блистерах, что позволяет в процессе лечения легко подбирать  необходимые дозировки всех трех компонентов фиксированной комбинации в зависимости от клинической ситуации.

Таким образом, назначение тройной фиксированной комбинации, в состав которой включены антигипертензивные препараты с наи­более благоприятными характеристиками и убедительной доказательной базой, позволит обойти все «подводные камни» в лечении пациентов с АГ высокого риска и сохранить их приверженность к лечению.

Подготовила Наталья Очеретяная

Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 1 (56) лютий 2018 р.