21 березня, 2018
Оториноларингологи и челюстно-лицевые хирурги: успешный опыт мультидисциплинарного подхода к лечению пациентов
Пока в Украине профессия челюстно-лицевого хирурга даже не внесена в официальный классификатор профессий, и нередки случаи, когда оториноларингологи и стоматологи-хирурги действуют разобщенно, продолжая спорить, в чьей компетенции находится лечение патологии, прогрессивная западная медицина давно следует мультидисциплинарному подходу и не разделяет, а, напротив, объединяет эти специальности в направление «хирургия головы и шеи». В нашей стране этот зарубежный опыт только начинают перенимать.
О возможностях междисциплинарного подхода к пациентам челюстно-лицевого профиля в современных условиях, об уровне оказания медицинской помощи таким больным в нашей стране и перспективах развития отрасли мы решили поговорить с руководителем отделения хирургии головы и шеи (медицинская сеть «Добробут»), кандидатом медицинских наук Юлией Владимировной Шуклиной.
Юлия Владимировна, Вы руководите отделением головы и шеи – не совсем типичным для Украины отделением. Что стало толчком к его созданию ?
– Это общемировая практика: во всех ведущих клиниках планеты проблемы в области головы и шеи решаются комплексно в рамках одного медицинского направления – хирургии головы и шеи, где ЛОР-врачи и челюстно-лицевые хирурги не конкурируют, а работают в содружестве. И только в странах постсоветского пространства до сих пор оториноларингологи и челюстно-лицевые хирурги работают разобщенно, что негативно сказывается на конечном результате. На сегодняшний день повсеместны случаи, когда пациент длительно готовится к имплантации зубов, например, но из-за проблем в полости носа и околоносовых пазухах имплантация оказывается неэфективной – потеряно время, деньги и доверие. В то же время своевременная консультация ЛОР-врача может предотвратить негативные последствия. В современной медицине, нацеленной на комплексное решение проблем, такой подход не просто устарел – он уже недопустим. Именно понимание этого стало толчком к созданию в Киеве в 2017 году отделения головы и шеи. Наш стационар является первым частным отделением такого профиля с большой операционной и реанимацией. В основе работы отделения – принятый в ведущих европейских и американских клиниках мультидисциплинарный подход к лечению патологий и травм ЛОР-органов, лицевого скелета, зубочелюстной системы. При разработке концепции отделения мы изначально ставили перед собой цель работать по международным стандартам, не разделять зоны ответственности, а взаимодействовать, чтобы оказывать пациентам максимально эффективную помощь, занимаясь лечением любой патологии комплексно. К тому же еще до создания отделения ЛОР-врачи и челюстно-лицевые хирурги в нашей клинике практиковали проведение сочетанных операций, то есть у нас уже был опыт взаимодействия врачей разных специальностей. С открытием отделения этот подход окончательно оформился в концепцию оказания нами медицинских услуг. И сегодня у нас более 50% пациентов – это больные, лечением которых занимаются ЛОР-врачи и челюстно-лицевые хирурги. У кого-то это совместные консультации специалистов обоих профилей, у кого-то – собственно сочетанные операции.
О каких сочетанных операциях идет речь?
– Мы выполняем максимально широкий спектр хирургических вмешательств в области головы и шеи. Если приводить примеры, то можно вспомнить случай с девочкой, которой во время игры проткнули лицо деревянным штапиком. Он прошел через щеку, околоносовую пазуху, нос и зашел в глаз. Когда ребенка привезли к нам с этим инородным телом внутри, глаз уже не видел, отмечались выраженный отек, значительные интоксикационные проявления. К счастью, штапик не травмировал зрительный нерв, и через час после совместной операции ЛОРов и челюстно-лицевых хирургов глаз уже видел, через два дня мы выписали ребенка домой, а через неделю девочка была уже абсолютно здорова. Сейчас мы готовим к операции 25-летнего молодого человека, у которого травмированы и лобная, и гайморова пазухи, сломан нос, из-за чего глаз «потерял» опору и практически находится в гайморовой пазухе. Кроме эстетического дефекта молодой человек начинает терять зрение. С помощью индивидуализированного импланта с использованием 3D-моделирования будем формировать новое ложе для орбиты таким образом, чтобы восстановить проходимость околоносовых пазух, вернуть прежний внешний вид и предупредить проблемы со зрением. Это уже серьезная реконструктивно-восстановительная хирургия лица – и функционально внутри, и эстетически внешне. Такой операции предшествует большой период подготовки, консультаций, исследований – чтобы все прошло наилучшим образом.
Как много отечественных частных клиник занимаются реконструктивно-восстановительной хирургией лица?
– Начнем с того, что хирургией орбиты мало кто занимается и в государственных медучреждениях. Для частных клиник подобный уровень операций – большая редкость. Собственно, кроме нашего стационара, в стране не существует частных учреждений или отделений подобного профиля. Мы планируем и дальше активно развивать направление реконструктивно-восстановительной хирургии лица. Тем более что востребованность подобных оперативных вмешательств, увы, растет, прежде всего из-за увеличения количества онкологических процессов, после лечения которых необходимо восстановление профиля (когда эктомирована или резецирована челюсть или ее часть и необходимо делать реконструкцию).
Вы рассказали о клиническом случае с участием пациентки детского возраста. Часто ли в Вашей практике приходится оказывать помощь детям?
– Да, мы работаем и со взрослыми пациентами, и с детьми. Более того, если в некоторых медицинских учреждениях все еще очень часто в случае травм лица у детей предлагается операция в отдаленном периоде, спустя 10-15 лет, когда ребенок вырастет, мы стараемся помочь как можно раньше, не откладывая решение эстетического вопроса на потом, ведь ребенок может получить серьезную психологическую травму. Никто уже в современном мире не оспаривает тот факт, что задача медицины – не только спасти пациенту жизнь, но и максимально улучшить ее качество. Следующее важное для нашего отделения направление – операции у детей с врожденным незаращением неба, расщелиной губы. В Украине этой проблемой не занимается практически ни одна частная клиника, поскольку это тяжелые и длительные операции, которые проводятся в несколько этапов в течение 16-18 лет. Ребенок с такой патологией, можно сказать, взрослеет вместе с доктором. Это и большая забота, и большая ответственность. Еще одной преградой на пути к хирургическому лечению детей в частных клиниках является необходимость приобретения специализированного анестезиологического оборудования. Например, мы используем современную ингаляционную анестезию; она безопасна даже для самых маленьких пациентов и беременных.
Какие направления Вы считаете перспективными в развитии отечественной челюстно-лицевой хирургии?
– Сегодня на достойном уровне представлена ортогнатическая хирургия. Например, сейчас в Украине есть не более пяти хирургов, оперирующих сложную патологию, связанную с нарушением прикуса, и трое из этих специалистов – сотрудники нашего отделения. К сожалению, развитие данного направления хирургии невозможно без регулярных обучающих поездок и стажировок в ведущих зарубежных центрах хирургии головы и шеи, в частности Бельгии, Бразилии. С гордостью могу сказать, что наши хирурги, несмотря на все сложности, осваивают лучшие передовые технологии и современные методики. И это касается не только ортогнатической хирургии. Например, сегодня мы успешно проводим коррекцию патологии височно-нижнечелюстного сустава, когда в особо тяжелых случаях человек не может говорить, пить, есть, глотать. Эта проблема до сих пор окончательно не решена даже на международном уровне, то есть нигде в мире нет универсального протокола лечения. Еще недавно в особо сложных случаях врачи прибегали к калечащей методике, когда в качестве протеза использовался палец ноги пациента. Сейчас разработаны новые хирургические методики – и мы овладели ими, а кое-что и модифицировали, – благодаря им лечение патологии возможно с использованием изготовленных имплантов. При этом нет необходимости в применении специальной металлической конструкции на лице в послеоперационный период, как в случае с методиками, использовавшимися ранее. То есть пациент теперь может не прятаться от людей и испытывает гораздо меньший дискомфорт во время восстановления, при этом сам период реабилитации существенно сокращается. В нашей стране подобные вмешательства ранее не проводились, а пациенты уезжали лечиться за рубеж. Сегодня в Украине это направление развивает наш ведущий челюстно-лицевой хирург Юрий Владимирович Чепурной, который осваивал новую методику во время стажировки в Бразилии. Не так много в Украине и клиник, занимающихся удалением или дроблением камней, образовавшихся в слюнных железах. Казалось бы, не настолько серьезная проблема, однако она может довести пациента до нервного срыва. Операция не сложная, но, скажем так, неудобная. Наши хирурги выполняют ее на высоком уровне.
Вы часто говорите о стажировках и обучении врачей за рубежом. Это распространенная практика для Вашего отделения?
– Да, мы уделяем этому вопросу много внимания, потому что без подобных обучающих поездок в мировые центры хирургии головы и шеи невозможно развивать эту область медицины в том направлении, в котором мы хотим развивать ее в нашей стране – на международном уровне, с международными протоколами, по международным стандартам. И мы не только сами ездим к коллегам за рубеж, но и приглашаем знаменитых врачей к нам. В прошлом году по нашему приглашению в Киеве проводил мастер-классы известный итальянский хирург-оториноларинголог, профессор Баталия, который вместе с бригадой нашего отделения проводил несколько операций.
Известно, что Вы не только обучаетесь, но и обучаете – читаете лекции в стоматологических клиниках. Расскажите подробнее, о чем Вы разговариваете с коллегами.
– Прежде всего о необходимости перед имплантацией направлять пациента на обязательную консультацию к врачу-оториноларингологу, чтобы избежать проблем с околоносовыми пазухами. Второй момент – об отношении к дентальной имплантации, которая часто воспринимается как «вкрутить шуруп». Да, вкрутить шуруп – действительно несложно. Но если он будет заходить в гайморову пазуху, рано или поздно возникнут проблемы. Чтобы не допустить этого, необходимо наращивание дна пазухи. И большинство клиник в этом случае предлагают восстанавливать уровень костной ткани, используя искусственные материалы. Однако нет ничего лучше природного материала, поэтому в нашем отделении мы увеличиваем объем костной ткани с помощью аутоимплантов, которые берем из тканей пациента, подвергаем их плазмолифтингу и помещаем в нужное место. Эта процедура проводится только в условиях челюстно-лицевого стационара.
Юлия Владимировна, частная медицина в Украине развивается уже более 20 лет. Почему частная челюстно-лицевая хирургия появилась совсем недавно?
– Во-первых, потому что это затратное направление в плане инвестиций в технологии и оборудование, а это могут себе позволить далеко не все частные клиники. Во-вторых, это достаточно тяжелые пациенты, и только крупные медицинские сети с хорошей базой и возможностью привлекать сильных специалистов решаются заниматься столь сложными случаями. Той же восстановительной реконструкцией или лечением онкологических и воспалительных, в том числе острых, угрожающих жизни процессов в области шеи, которыми занимаемся мы. Нужна внутренняя готовность брать ответственность за жизнь пациента. Ну и, конечно же, анестезиологическая служба – сегодня не так просто обеспечить качественное сопровождение операции и послеоперационного периода. Нужны и высококвалифицированные анестезиологи, и дорогостоящее оборудование, и медикаменты, и понимание того, какая цель стоит перед всей мультидисциплинарной командой врачей.
Беседовала Александра Меркулова
Тематичний номер «Пульмонологія, Алергологія, Риноларингологія» № 1 (42), лютий 2018 р.