21 березня, 2018
Пероральные кортикостероиды в терапии острой ангины: краткие рекомендации по практическому применению
Острая боль в горле является одной из наиболее распространенных причин обращения пациентов за первичной помощью, часто служит источником нерационального назначения антибиотиков, увеличивает нагрузку на систему здравоохранения. Альтернативным симптоматическим средством терапии острой боли в горле могут быть пероральные глюкокортикостероиды (ГКС). При этом в действующих международных руководствах консенсуса относительно их применения при острой боли в горле пока не существует. В кратком изложении, подготовленном на основе систематического обзора, представлены рекомендации, базирующиеся в том числе на данных крупного рандомизированного клинического исследования, опубликованных в апреле 2017 года. В исследовании сообщалось, что применение пероральных ГКС увеличивает долю пациентов с полным разрешением боли в горле через 48 часов. При этом следует отметить, что данная рекомендация не имеет большой силы и нуждается в совместном принятии решения врача и пациента, поскольку эти препараты помогают далеко не во всех случаях острой боли в горле, а предпочтения самих пациентов существенно разнятся. Тем не менее использование ГКС можно обсудить с пациентом в ходе первичной консультации, а сама терапия не является дорогостоящей.
Острой считается боль в горле, которая длится менее 14 дней. Такая боль может быть вызвана фарингитом, назофарингитом, тонзиллитом, а также паратонзиллярным или ретрофарингеальным абсцессами. В большинстве случаев острая боль в горле является изолированной, не приводит к нарушению общего состояния и проходит обычно в течение 7-10 дней у взрослых и 2-7 дней – у детей (M. Thompson et al., 2013). В некоторых случаях боль сопровождается лихорадкой, ощущением ломоты в мышцах, кашлем и общим недомоганием.
Заболевания, проявляющиеся острой болью в горле (ангиной), как правило, имеют инфекционную природу; большинство из них вызывается респираторными вирусами. Среди бактерий наиболее распространенными патогенами являются β-гемолитический стрептококк группы А, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis. При этом вызывают большой интерес данные, полученные M. Thompson и соавт. (2013), свидетельствующие о том, что время разрешения боли в горле не зависит от типа возбудителя. Другие ученые отмечают, что примерно у 2% пациентов с мононуклеарной ангиной, вызванной вирусом Эпштейн-Барра, наблюдается длительная персистенция симптомов (T.D. Rea et al., 2001).
Следует отметить, что при рецидивирующей ангине некоторые пациенты испытывают реальный дискомфорт, приводящий к потере трудоспособности. По данным проспективного когортного исследования, проведенного P. Little и соавт. (2013), общей причиной потери трудоспособности взрослых и детей школьного возраста является боль; при этом осложнения в виде паратонзиллярного абсцесса развиваются достаточно редко и составляют 0,2% от общего числа случаев.
Острая боль в горле – достаточно распространенное в мире явление. В целом, по данным обращаемости за первичной медицинской помощью, из каждой 1 тыс. пациентов, посетивших врача общей практики, 50 обращались с жалобами на острую боль в горле (C. Truyers et al., 2014). В США за период с 1997 по 2010 год было зарегистрировано более 92 млн обращений взрослых за плановой и неотложной первичной медицинской помощью (M.L. Barnett et al., 2014). При этом выяснилось, что наиболее распространенной причиной оказания экстренной отоларингологической помощи является острый тонзиллит (J.H. Bird et al., 2014).
Диагностика острой ангины основывается на характерных признаках и симптомах. Действующие рекомендации позволяют определиться с типом возбудителя и, таким образом, принять решение о необходимости назначения антибиотиков (Y. Ebel et al., 2000; T. Atula et al., 2014).
В качестве препаратов первой линии терапии острой боли в горле в большинстве рекомендаций предлагаются парацетамол или ибупрофен (E. Chiappini et al., 2011). Назначение системных ГКС упоминается в нескольких источниках, однако до сих пор они не нашли широкого применения в клинике. В то же время антибиотики, как известно, неэффективны при ангинах, вызванных вирусами, однако могут помочь пациентам с бактериальной инфекцией (C.D. Del Mar et al., 2014; M.L. van Driel et al., 2016). Таким образом, рекомендации по лечению острой боли в горле варьируют в достаточно широких пределах.
В ходе крупного рандомизированного плацебо-контролируемого исследования, опубликованного в апреле 2017 года, было выявлено, что монотерапия пероральными ГКС увеличивает долю пациентов с полным разрешением острой боли в горле через 48 ч (G.N. Hayward et al., 2017). Однако указанные препараты, по-видимому, не уменьшают продолжительность заболевания при более тяжелом его течении, время потери трудоспособности или необходимости применения отсроченной по каким-либо причинам антибактериальной терапии. Эти данные подтверждают совокупные результаты других, более ранних исследований, свидетельствующих о том, что преимущества использования системных ГКС у пациентов с острой болью в горле достаточно скромны (G.N. Hayward et al., 2012; K. Korb et al., 2010; C. Roel et al., 2010). Тем не менее после проведения систематического анализа всех публикаций по вопросу применения пероральных ГКС при острой боли в горле эксперты международной группы, разрабатывающие практические рекомендации, пришли к выводу, что результаты исследований, полученные в контексте полного набора доказательств, могут повлиять на изменение терапевтического подхода (R.A. Siemieniuk et al., 2016). Группа включала в себя врачей общей практики, терапевтов, педиатров, отоларингологов, эпидемиологов, методистов и статистиков. К разработке рекомендаций по применению пероральных ГКС при острой боли в горле также привлекалась и соответствующая необходимым критериям группа пациентов, участники которой оценивали важные результаты лечения (устранение острой боли в горле, сокращение времени лечения), а также обсуждали ценности и предпочтения, которые могут возникнуть у других пациентов в ходе терапии ангины.
Таким образом, были детально рассмотрены все преимущества и возможные нежелательные эффекты применения пероральных ГКС, изучены типичные и ожидаемые изменения в предпочтениях пациентов, приверженность лечению. После всестороннего анализа были разработаны соответствующие рекомендации, которые могут быть достаточно вариабельными в зависимости от конкретной клинической ситуации.
В связанном систематическом обзоре 10 клинических исследований, в которых участвовали 1426 пациентов, сообщается о влиянии пероральных ГКС в дополнение к стандартной терапии острой ангины (B. Sadhegirad et al., 2017). Хотя большинство (80%) исследований были проведены на базе отделений неотложной помощи, в них участвовали 54% от общего числа пациентов. Остальные 46% были включены в испытания, проводившиеся в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. При этом различий в применении и эффектах пероральных ГКС в условиях отделений неотложной и первичной медико-санитарной помощи не установлено.
Более половины (60%) исследований фокусировались только на взрослых пациентах. Три исследования (2% от общего количества всех пациентов) проводились с участием детей в возрасте старше 5 лет, поэтому рекомендации по применению пероральных ГКС при острой ангине не распространяются на детей более раннего возраста.
В рандомизированных исследованиях не принимали участие пациенты с рецидивирующей ангиной, ослабленным иммунитетом, а также больные после интубаций или операций на горле.
Следует отметить, что были определены 8 важных критериев, необходимых для информирования пациентов относительно рекомендации применения пероральных ГКС при острой боли в горле:
- полное устранение боли;
- время начала снижения интенсивности боли;
- интенсивность боли;
- потребность в антибиотиках;
- повторное возникновение симптомов;
- количество дней нетрудоспособности;
- длительность неблагоприятных или непереносимых симптомов;
- неблагоприятные последствия острой ангины.
Исследования, включенные в систематический обзор, охватывали эти важные для пациента критерии, за исключением продолжительности неблагоприятных или непереносимых симптомов.
В результате были предложены следующие рекомендации для лечения острой боли в горле:
- пероральные ГКС увеличивают вероятность полного устранения боли в течение 24-48 ч, уменьшают ее выраженность и сокращают время начала разрешения боли (уровень доказательств от сильных до умеренных);
- пероральные ГКС вряд ли уменьшают риск развития рецидивов и время потери трудоспособности (умеренный уровень доказательств);
- различий между применением и эффективностью пероральных ГКС в условиях первичной медико-санитарной и неотложной помощи не обнаружено;
- разовая доза системных ГКС вряд ли вызывает серьезные побочные эффекты. В рандомизированных исследованиях не сообщалось о каком-либо крупном событии, связанном с однократным применением этих препаратов (умеренный уровень доказательств).
Дополнительно были рассмотрены данные обсервационных исследований с использованием более высоких доз ГКС. Так, в ходе американского большого ретроспективного когортного исследования оценивались нежелательные эффекты (сепсис, венозная тромбоэмболия, переломы) краткосрочного амбулаторного применения пероральных ГКС у 327 452 взрослых пациентов (A.K. Waljee et al., 2017). Наиболее распространенными показаниями к назначению данных препаратов были инфекции верхних дыхательных путей, заболевания позвоночника и аллергия. Среди пациентов, чаще всего (более одного раза) получавших пероральные ГКС, преобладали пожилые люди и женщины. В ходе трехлетнего исследования у испытуемых наблюдалось незначительное увеличение риска септических осложнений переломов и венозной тромбоэмболии в течение 30 дней, достоверно уменьшающегося в последующие 31-90 дней.
Данные Кокрановского обзора за 2014 год, проводившегося на основе метаанализа 44 рандомизированных исследований по применению системных ГКС в терапии острых респираторных инфекций у детей, также не содержат сообщений о каких-либо серьезных неблагоприятных событиях у пациентов с астмой, бронхиолитом, крупом, бронхиальной обструкцией, фарингитом и тонзиллитом (R.M. Fernandes et al., 2014).
Маловероятно, что информация, полученная в ходе систематического анализа публикаций, изменит интерпретацию результатов исследований, имеющих высокое или умеренное качество доказательств. На результаты испытаний с высоким качеством доказательств новые данные практически не влияют.
Таким образом, разовую дозу пероральных ГКС можно назначать практически всем пациентам с острой болью в горле:
- детям в возрасте 5 лет и старше, а также взрослым с тяжелой и среднетяжелой ангиной;
- пациентам, которые получают антибиотики (в том числе и отсроченную антибактериальную терапию);
- больным с вирусной или бактериальной ангиной;
- пациентам с острой болью в горле, которые обращаются как к врачам общей практики, так и в отделения неотложной помощи.
Данные рекомендации неприменимы к пациентам с инфекционным мононуклеозом, иммунодефицитными состояниями, а также пациентам после интубации или хирургических операций.
В таблице представлены основные практические ситуации для пациентов и клиницистов, возникающие в ходе обсуждения возможности применения системных ГКС в качестве вспомогательного лечения при острой ангине.
Системные ГКС применяют в виде таблетки или внутримышечной инъекции: 10 мг дексаметазона для взрослых, а для детей – в соответствии с весом (0,6 мг/кг до максимальной дозы 10 мг).
Необходимо помнить о том, что риски применения системных ГКС и развития кумулятивных эффектов могут перевешивать преимущества в случае повторного приема этих препаратов пациентами с часто рецидивирующей ангиной и необходимостью повторных посещений врача, а также у тех, кто занимается самолечением. Для минимизации этой проблемы клиницистам рекомендуется по возможности контролировать прием препарата непосредственно в офисе и назначать только одну дозу системного ГКС во время посещения.
Сокращенный перевод с англ. Наталии Поздняковой
Тематичний номер «Пульмонологія, Алергологія, Риноларингологія» № 1 (42), лютий 2018 р.