Пероральные кортикостероиды в терапии острой ангины: краткие рекомендации по практическому применению

Острая боль в горле является одной из наиболее распространенных причин обращения пациентов за первичной помощью, часто служит источником нерационального назначения антибиотиков, увеличивает нагрузку на систему здравоохранения. Альтернативным симптоматическим средством терапии острой боли в горле могут быть пероральные глюкокортикостероиды (ГКС). При этом в действующих международных руководствах консенсуса относительно их применения при острой боли в горле пока не существует. В кратком изложении, подготовленном на основе систематического обзора, представлены рекомендации, базирующиеся в том числе на данных крупного рандомизированного клинического исследования, опубликованных в апреле 2017 года. В исследовании сообщалось, что применение пероральных ГКС увеличивает долю пациентов с полным разрешением боли в горле через 48 часов. При этом следует отметить, что данная рекомендация не имеет большой силы и нуждается в совместном принятии решения врача и пациента, поскольку эти препараты помогают далеко не во всех случаях острой боли в горле, а предпочтения самих пациентов существенно разнятся. Тем не менее использование ГКС можно обсудить с пациентом в ходе первичной консультации, а сама терапия не является дорогостоящей.

Острой считается боль в горле, которая длится менее 14 дней. Такая боль может быть вызвана фарингитом, назофарингитом, тонзиллитом, а также паратонзиллярным или ретрофарингеальным абсцессами. В большинстве случаев острая боль в горле является изолированной, не приводит к нарушению общего состояния и проходит обычно в течение 7-10 дней у взрослых и 2-7  дней – ​у детей (M. Thompson et  al., 2013). В некоторых случаях боль сопровождается лихорадкой, ощущением ломоты в мышцах, кашлем и общим недомоганием.

Заболевания, проявляющиеся острой болью в горле (ангиной), как правило, имеют инфекционную природу; большинство из них вызывается респираторными вирусами. Среди бактерий наиболее распространенными патогенами являются β-гемолитический стрептококк группы А, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis. При этом вызывают большой интерес данные, полученные M. Thompson и соавт. (2013), свидетельствующие о том, что время разрешения боли в горле не зависит от типа возбудителя. Другие ученые отмечают, что примерно у 2% пациентов с мононуклеарной ангиной, вызванной вирусом Эпштейн-Барра, наблюдается длительная персистенция симптомов (T.D. Rea et al., 2001).

Следует отметить, что при рецидивирующей ангине некоторые пациенты испытывают реальный дискомфорт, приводящий к потере трудоспособности. По данным проспективного когортного исследования, проведенного P. Little и соавт. (2013), общей причиной потери трудоспособности взрослых и детей школьного возраста является боль; при этом осложнения в виде паратонзиллярного абсцесса развиваются достаточно редко и составляют 0,2% от общего числа случаев.

Острая боль в горле – ​достаточно распространенное в мире явление. В целом, по данным обращаемости за первичной медицинской помощью, из каждой 1 тыс. пациентов, посетивших врача общей практики, 50 обращались с жалобами на острую боль в горле (C.  Truyers et al., 2014). В США за период с 1997 по 2010 год было зарегистрировано более 92 млн обращений взрослых за плановой и ­неотложной первичной медицинской помощью (M.L. Barnett et  al., 2014). При этом выяснилось, что наиболее ­распространенной причиной оказания экстренной отоларингологической помощи является острый тонзиллит (J.H.  Bird et al., 2014).

Диагностика острой ангины основывается на характерных признаках и симптомах. Действующие рекомендации позволяют определиться с типом возбудителя и, таким образом, принять решение о необходимости назначения антибиотиков (Y. Ebel  et  al., 2000; T. Atula et al., 2014).

В качестве препаратов первой линии терапии острой боли в горле в большинстве рекомендаций предлагаются парацетамол или ибупрофен (E. Chiappini et al., 2011). Назначение системных ГКС упоминается в нескольких источниках, однако до сих пор они не нашли широкого применения в клинике. В то же время антибиотики, как известно, неэффективны при ангинах, вызванных вирусами, однако могут помочь пациентам с бактериальной инфекцией (C.D. Del Mar et al., 2014; M.L.  van Driel et al., 2016). Таким образом, рекомендации по лечению острой боли в горле варьируют в достаточно широких пределах.

В ходе крупного рандомизированного плацебо-­контролируемого исследования, опубликованного в апреле 2017 года, было выявлено, что монотерапия пероральными ГКС увеличивает долю пациентов с полным разрешением острой боли в горле через 48 ч (G.N. Hayward et al., 2017). Однако указанные препараты, по-видимому, не уменьшают продолжительность заболевания при более тяжелом его течении, время потери трудоспособности или необходимости применения отсроченной по каким-либо причинам антибактериальной терапии. Эти данные подтверждают совокупные результаты других, более ранних исследований, свидетельствующих о том, что преимущества использования системных ГКС у пациентов с острой болью в горле достаточно скромны (G.N.  Hayward et al., 2012; K.  Korb  et al., 2010; C. Roel et al., 2010). Тем не менее после проведения систематического анализа всех публикаций по вопросу применения пероральных ГКС при острой боли в горле эксперты ­международной группы, разрабатывающие практические ­рекомендации, пришли к выводу, что результаты исследований, полученные в контексте полного набора доказательств, могут повлиять на изменение терапевтического подхода (R.A. Siemieniuk et al., 2016). Группа включала в себя врачей общей практики, терапевтов, педиатров, отоларингологов, эпидемиологов, методистов и статистиков. К разработке рекомендаций по применению пероральных ГКС при острой боли в горле также привлекалась и соответствующая необходимым критериям группа пациентов, участники которой оценивали важные результаты лечения (устранение острой боли в горле, сокращение времени лечения), а также обсуждали ценности и предпочтения, которые могут возникнуть у других пациентов в ходе терапии ангины.

Таким образом, были детально рассмотрены все преимущества и возможные нежелательные эффекты применения пероральных ГКС, изучены типичные и ожидаемые изменения в предпочтениях пациентов, приверженность лечению. После всестороннего анализа были разработаны соответствующие рекомендации, которые могут быть достаточно вариабельными в зависимости от конкретной клинической ситуации.

В связанном систематическом обзоре 10 клинических исследований, в которых участвовали 1426 пациентов, сообщается о влиянии пероральных ГКС в дополнение к стандартной терапии острой ангины (B. Sadhegirad et al., 2017). Хотя большинство (80%) исследований были проведены на базе отделений неотложной помощи, в них участвовали 54% от общего числа пациентов. Остальные 46% были включены в испытания, проводившиеся в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. При этом различий в применении и эффектах пероральных ГКС в условиях отделений неотложной и первичной медико-санитарной помощи не установлено.

Более половины (60%) исследований фокусировались только на взрослых пациентах. Три исследования (2% от общего количества всех пациентов) проводились с участием детей в возрасте старше 5 лет, поэтому рекомендации по применению ­пероральных ГКС при острой ангине не распространяются на детей более раннего возраста.

В рандомизированных исследованиях не принимали участие пациенты с рецидивирующей ангиной, ослабленным иммунитетом, а также больные после интубаций или операций на горле.

Следует отметить, что были определены 8 важных критериев, необходимых для информирования пациентов ­относительно рекомендации применения пероральных ГКС при острой боли в горле:

• полное устранение боли;
• время начала снижения интенсивности боли;
• интенсивность боли;
• потребность в антибиотиках;
• повторное возникновение симптомов;
• количество дней нетрудоспособности;
• длительность неблагоприятных или непереносимых симптомов;
• неблагоприятные последствия острой ангины.

Исследования, включенные в систематический обзор, охватывали эти важные для пациента критерии, за исключением продолжительности неблагоприятных или непереносимых симптомов.

В результате были предложены следующие рекомендации для лечения острой боли в горле:

• пероральные ГКС увеличивают вероятность полного устранения боли в течение 24-48 ч, уменьшают ее выраженность и сокращают время ­начала разрешения боли (уровень доказательств от сильных до умеренных);
• пероральные ГКС вряд ли уменьшают риск развития рецидивов и время потери трудоспособности (умеренный уровень доказательств);
• различий между применением и эффективностью пероральных ГКС в условиях первичной медико-санитарной и неотложной помощи не обнаружено;
• разовая доза системных ГКС вряд ли вызывает серьезные побочные эффекты. В рандомизированных исследованиях не сообщалось о каком-либо крупном событии, связанном с однократным применением этих препаратов (умеренный уровень доказательств).

Дополнительно были рассмотрены данные обсервационных исследований с использованием более высоких доз ГКС. Так, в ходе американского большого ретроспективного когортного исследования оценивались нежелательные эффекты (сепсис, венозная тромбоэмболия, переломы) краткосрочного амбулаторного применения пероральных ГКС у 327 452  взрослых пациентов (A.K. Waljee et al., 2017). Наиболее распространенными показаниями к назначению данных препаратов были инфекции верхних дыхательных путей, заболевания позвоночника и аллергия. Среди пациентов, чаще всего (более одного раза) получавших пероральные ГКС, преобладали пожилые люди и женщины. В ходе трехлетнего ­исследования у испытуемых ­наблюдалось незначительное увеличение риска септических осложнений переломов и венозной тромбоэмболии в течение 30  дней, достоверно уменьшающегося в последующие 31-90 дней.

Данные Кокрановского обзора за 2014 год, проводившегося на основе метаанализа 44 рандомизированных исследований по применению системных ГКС в терапии острых респираторных инфекций у детей, также не содержат сообщений о каких-либо серьезных неблагоприятных событиях у пациентов с астмой, бронхиолитом, крупом, бронхиальной обструкцией, фарингитом и тонзиллитом (R.M.  Fernandes  et al., 2014).

Маловероятно, что информация, полученная в ходе систематического анализа публикаций, изменит ­интерпретацию результатов исследований, имеющих высокое или умеренное качество доказательств. На результаты испытаний с высоким качеством доказательств новые данные практически не влияют.

Таким образом, разовую дозу пероральных ГКС можно назначать практически всем пациентам с острой болью в горле:

• детям в возрасте 5 лет и старше, а также взрослым с тяжелой и среднетяжелой ангиной;
• пациентам, которые получают антибиотики (в том числе и отсроченную антибактериальную терапию);
• больным с вирусной или бактериальной ангиной;
• пациентам с острой болью в горле, которые обращаются как к врачам общей практики, так и в отделения неотложной помощи.

Данные рекомендации неприменимы к пациентам с инфекционным мононуклеозом, иммунодефицитными состояниями, а также пациентам после интубации или хирургических операций.

В таблице представлены основные практические ситуации для пациентов и клиницистов, возникающие в ходе обсуждения возможности применения системных ГКС в качестве вспомогательного лечения при острой ангине.

Системные ГКС применяют в виде таблетки или внутримышечной инъекции: 10 мг дексаметазона для взрослых, а для детей – ​в соответствии с весом (0,6 мг/кг до максимальной дозы 10 мг).

Необходимо помнить о том, что риски применения системных ГКС и развития кумулятивных эффектов могут перевешивать преимущества в случае повторного приема этих препаратов пациентами с часто рецидивирующей ангиной и необходимостью повторных посещений врача, а также у тех, кто занимается самолечением. Для минимизации этой проблемы клиницистам рекомендуется по возможности контролировать прием препарата непосредственно в офисе и назначать только одну дозу системного ГКС во время посещения.

Сокращенный перевод с англ. Наталии Поздняковой

Тематичний номер «Пульмонологія, Алергологія, Риноларингологія» № 1 (42), лютий 2018 р.