Противовоспалительная терапия в ЛОР-практике: показания расширяются?

Статья в формате PDF

Последние несколько лет для украинских врачей ознаменовались широким внедрением в повседневную клиническую практику принципов доказательной медицины, которые были отображены в основных документах, таких как национальные клинические протоколы и формуляры. Причиной такого острого интереса стала публикация новых унифицированных клинических протоколов, разработанных на основе европейских и общемировых рекомендательных документов.

Пересмотр клинических протоколов и их обновление происходит с учетом международных рекомендательных документов, которыми пользуются специалисты многих стран, в частности таких как Германия, Великобритания и США. Однако в украинском медицинском сообществе в связи с этим сложилась достаточно сложная ситуация, а именно – возникла  необходимость пере­смотреть взгляды на диагностику, терапию и профилактику ряда заболеваний.

Все это не могло не коснуться и украинских оториноларингологов. Их вниманию в течение последних двух лет были представлены обновленные клинические рекомендации по ведению наиболее часто встречающихся ЛОР-патологий (острый риносинусит – ​ОРС, острый тонзиллит – ​ОТ, острый средний отит – ​ОСО). Примечательно, что одно из ключевых мест в лечении указанных заболеваний отведено противовоспалительной терапии. Что же в этом качестве сегодня рекомендуют украинским специалистам актуальные клинические рекомендации?

Острый риносинусит

Публикация в 2016 году унифицированного клинического протокола «Острый риносинусит» (приказ МЗ Украины от 11.02.2016 № 85) стала для отечественной ЛОР-практики «первой ласточкой» доказательной медицины, совершившей настоящую революцию во взглядах практикующих врачей. Во-первых, этот протокол делегировал ведение пациентов с ОРС не только оториноларингологам, но и семейным врачам, терапевтам, педиатрам. Во-вторых, была полностью пересмотрена номенклатура заболевания. Вместо привычных слуху «гайморит», «этмоидит», «синуит» пришло интегральное понятие ОРС, подразумевающее не только анатомическое единство слизистой оболочки носа и придаточных пазух, но и патогенетическую связь ринита и синусита. Классификация ОРС на вирусный, поствирусный и бактериальный отразила суть и последовательность патогенетического течения процесса. Диагностика указанных заболеваний также была упрощена (например, новый протокол не рекомендует рутинное назначение клинического анализа крови, рентгенологического исследования, бактериологического посева носа и др.). По сути современная диагностика ОРС опирается лишь на жалобы пациента (оценивается наличие т.н. больших и малых симптомов), анамнез (прежде всего длительность заболевания, его «двухфазность», динамику нарастания жалоб), клиническую картину. Алгоритм диагностики подробно описан в клинических адаптированных рекомендациях с использованием схем, таблиц и якорных определений. Авторы протокола акцентировали внимание на том, что вирусный ОРС, на долю которого приходится до 90% всех ОРС, не является осложнением острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ). Вирусный ОРС и есть ОРВИ с преимущественным поражением носа и придаточных пазух. Этот простой факт предопределяет не только упрощенную диагностику, но и особый терапевтический подход к ОРС. Еще 5 лет назад установление диагноза «гайморит» или «синусит» заставляло врача назначать антибактериальную терапию (АБТ). Сегодня же становится очевидным, что до 80-90% ОРС имеют вирусную природу, а значит, не требуют лечения антибиотиками. Стоит отметить, что поствирусный ОРС также не является бактериальным процессом, следовательно, АБТ при установлении такого диагноза назначать запрещено.

Чем же современный протокол рекомендует специалистам лечить ОРС? Ответ ­достаточно прост: только теми препаратами, эффективность которых была доказана в ходе рандомизированных клинических исследований (РКИ). Украинские специалисты долгое время использовали в лечении ­пациентов с ОРС в большей степени эмпирический опыт – ​свой либо старших коллег. Современный протокол «Острый риносинусит» сократил список медикаментов, достоверно эффективных при ОРС, как минимум вдвое. Сегодня врачам рекомендуется воздержаться от нерационального назначения АБТ (использовать только в случае диагностированного бактериального ОРС), а также препаратов с недоказанной эффективностью (противовирусные, интерфероны, гомеопатические средства, антигистаминные препараты, муколитики, деконгестанты и т.д.). Перечень эффективных и неэффективных при ОРС препаратов представлен в таблице.

Как видно из таблицы, сегодня в лечении ОРС применяется лишь несколько классов препаратов. При этом большинство из них назначается лишь при определенной форме ОРС. Так, АБТ (в том числе в сочетании с топическими кортикостероидами) рекомендована только при ОБРС. Комплексная фитотерапия показана лишь при вирусной/­поствирусной природе заболевания. И только ирригационная терапия (промывание носа солевыми растворами) и НПВП могут быть рекомендованы всем пациентам с ОРС без исключения.

! Целями назначения НПВП при ОРС являются:

• устранение воспаления в слизистых оболочках носа и придаточных пазух;
• устранение болевого синдрома, зачастую сопровождающего ОРС вне зависимости от этиологии;
• формирование у пациента высокого комплайенса к лечению.

В протоколе приводятся результаты Кокрановского обзора (S.Y. Kim et al., 2009), проведенного на основе изучения 9 РКИ, включавших 37 сравнительных исследований (НПВП и НПВП, НПВП и плацебо). Авторы обзора сделали вывод, что НПВП целесообразно назначать для устранения дискомфорта и боли при ОРС; при этом приводятся данные о том, что НПВП не повышали частоту случаев развития побочных реакций на фоне лечения ОРС. В перечисленных исследованиях чаще всего фигурировали 3 препарата: парацетамол, ацетилсалициловая кислота (АСК) и ибупрофен. АСК не может быть широко использована при ОРС из-за незначительного влияния на болевой и воспалительный синдромы, а также из-за риска развития побочных эффектов, в том числе ульцерогенного (H. Ertoy Karagol, 2015).Кроме того, препарат сегодня не рекомендован к ­использованию в детской ­практике для лечения симптоматического ОРВИ (Medscape/Drugs & Neutraceuticals, 2017). Ибупрофен, синтезированный в 1968 году, удерживает первенство среди аналогичных лекарственных средств в симптоматическом лечении  ряда инфекционно-воспалительных заболеваний. Лучшим доказательством эффективности и безопасности ибупрофена во всем мире является тот факт, что Всемирная организация здравоохранения внесла его в свой список жизненно необходимых препаратов. Таким образом, ибупрофен (Нурофен) показан к применению при любой форме ОРС (вирусной, поствирусной, бактериальной), в том числе в детской практике (начиная с 3 мес для Нурофен для детей и с 6 мес для Нурофен для детей Форте  – в  дозе 5-10 мг/кг). 

Острый тонзиллит

Клинические руководства по ведению пациентов с ОТ рекомендованы для внедрения в Украине расширенным советом государственных экспертов 30 ноября 2017 года. В документе пересмотрены привычные взгляды на патогенез, классификацию, диагностику, лечение и профилактику ОТ.

Диагностический алгоритм ОТ, базирующийся на известной шкале Centor/McIsaac, детально рассмотрен в тексте, а также в схемах рекомендаций. Он призван в первую очередь дифференцировать бактериальный ОТ от вирусного. Этот диагностический момент крайне важен, так как призван оценить целесообразность назначения АБТ, необходимой при бактериальной этиологии ОТ (основным патогеном которого является опасный из-за развития множества осложнений гемолитический стрептококк) и представляющей собой нерациональную и крайне нежелательную меру в терапии вирусного ОТ.
Алгоритм ведения пациентов с ОТ выглядит так.

Небактериальный ОТ: НПВП системно (ибупрофен) + НПВП местно. Использование фитотерапии и гомеопатии должно быть согласовано с пациентом, поскольку к настоящему времени отсутствуют доказательства их результативности.

Бактериальный ОТ: то же + АБТ.

Эффективность назначенного лечения обязательно должна быть оценена через 36-48 часов. При наличии позитивной динамики лечение необходимо продолжить (в частности, АБТ – ​минимум до 10  дней). Если же ответа на терапию нет либо состояние пациента ­ухудшилось, ­рекомендованы госпитализация или пересмотр диагноза (консультация ЛОР-врача, если первичное лечение осуществлялось врачом общей практики – ​семейной медицины; пересмотр диагноза в пользу бактериального ОТ – ​при первичном установлении небактериальной природы заболевания).

Как видим, НПВП в лечении бактериального ОТ отводится значительное место, а в терапии вирусного – ​ключевое. 

Острый средний отит

Клинические руководства по ведению пациентов с ОСО рекомендованы для внедрения в Украине расширенным советом государственных экспертов 30 ноября 2017 года.     В документе содержатся знакомые схемы терапии ОСО. Впрочем, диагностические аспекты ведения больных с ОСО претерпели значительные изменения. В частности, сегодня рекомендуется оценивать наличие специфических (оталгия, снижение слуха) и неспецифических (гипертермия, раздражительность, снижение аппетита, сонливость, расстройства стула, рвота) симптомов ОСО, выпота в среднем ухе, а также состояние барабанной перепонки. Разработаны в том числе критерии оценки состояния больного с перфоративным СО. Маршрутный лист пациента (взрослого и ребенка) с диагностированным ОСО детально проработан и описан в протоколе. В частности, дети в возрасте <2 лет с диагнозом ОСО требуют незамедлительного назначения им АБТ, НПВП и местных антисептических и противовоспалительных средств, рассматривается возможность миринготомии. Детям >2 лет и взрослым при нетяжелом течении заболевания могут быть назначены местные аналгетики и ПВП, а также системные НПВП в течение 48-72 ч с последующим контролем состояния. Если наблюдается позитивная динамика, лечение и наблюдение должны быть продолжены. В случае же тяжелого течения ОСО у детей >2 лет и взрослых, а также при отсутствии положительной динамики в терапии нетяжелого ОСО спустя 48-72 ч должны быть назначены АБТ и системные НПВП в сочетании с местным лечением.

Как можно убедиться, НПВП и в терапии ОСО занимают ключевую позицию. С учетом того, что ОСО – ​очень распространенное заболевание в детской популяции, в т.ч. у детей раннего возраста, назначаемые препараты должны быть максимально безопасными и разрешенными к применению в педиатрической практике. Именно к таким средствам относится ибупрофен (Нурофен). Сильный обезболивающий эффект с выраженными противовоспалительными свойствами позволяют рекомендовать его в качестве препарата выбора при любой форме ОСО (при бактериальном ОСО – ​в сочетании с АБП).

!  Итак, современные протоколы существенно изменили принципы диагностики и лечения наиболее распространенных ЛОР-заболеваний. Примечательно, что одно из ключевых мест в лечении всех форм ОРС, ОТ и ОСО занимают НПВП (ибупрофен). Нурофен не только высокоэффективный, но и безопасный препарат, в т.ч. в детской практике. Обладая достаточно широким терапевтическим коридором (что еще раз подтверждает безопасность применения даже высоких доз препарата), ибупрофен может назначаться по индивидуализированным схемам. Именно поэтому целесообразно отдавать предпочтение ибупрофену, с его широкой линейкой лекарственных форм. Нурофен выпускается в виде суспензии, таб­леток, суппозиториев, мягких капсул, что позволяет выбирать нужную форму и дозу для каждой конкретной ситуации.

Таким образом, сегодня Нурофен – ​это не просто стандарт жаропонижающей и обезболивающей терапии, но и, согласно принципам доказательной медицины, ключевое лекарственное средство для симптоматического лечения наиболее распространенных ЛОР-­заболеваний, в частности ОРС, ОТ, ОСО.

Подготовила Александра Меркулова

Тематичний номер «Пульмонологія, Алергологія, Риноларингологія» № 1 (42), лютий 2018 р.