Лікування артеріальної гіпертензії: на прийомі пацієнт високого ризику

01.01.1970

Стаття у форматі PDF

Звертаємося до протоколу*

Що є головною метою лікування пацієнтів з артеріальною гіпертензією (АГ)?

Мета лікування пацієнта з АГ – ​досягнення максимального зниження сумарного ризику розвитку серцево-­судинних (СС) ускладнень за рахунок:

  1. досягнення та підтримання цільового рівня артеріального тиску (АТ) ≤140/90 мм рт. ст.;
  2. модифікації факторів ризику, ефективного лікування супутніх клінічних станів.

У пацієнтів із цукровим діабетом (ЦД), хронічною хворобою нирок (ХХН) цільовий рівень АТ становить 130/80 мм рт. ст.


 

Якими способами можливо досягнути головної мети в лікуванні пацієнта з АГ?

Лікар має застосовувати як медикаментозні, так і немедикаментозні методи. Для пацієнтів із високим СС-ризиком і високим рівнем АТ медикаментозна терапія є важливою умовою уповільнення прогресування захворювання, профілактики розвитку ускладнень і збільшення тривалості життя.


 

Які антигіпертензивні препарати слід призначити на першому етапі лікування АГ?

Для лікування АГ використовують антигіпертензивні препарати з доведеною ефективністю щодо зниження ризику розвитку СС-ускладнень. До препаратів І ряду належать: діуретики, інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (ІАПФ), блокатори рецепторів ангіотензину ІІ (БРА), блокатори кальцієвих каналів (БКК), бета-блокатори (ББ) як у монотерапії, так і в комбінаціях. Препарати цих груп слід призначати з перших кроків лікування пацієнта з АГ.

У групі діуретиків препаратами вибору є тіазидні та тіазидоподібні діуретики. Петльові діуретики застосовують переважно в пацієнтів із нирковою недостатністю, а також для усунення набряків при хронічній застійній серцевій недостатності (СН).

ББ призначають за наявності спеціальних показань: пере­несений інфаркт міокарда (ІМ) з ознаками СН; хронічна СН (ХСН); фібриляція передсердь, аневризма аорти.


 

Від чого залежить тактика призначення медикаментозної терапії? Коли слід призначати комбіновану антигіпертензивну терапію?

Тактика призначення пацієнту медикаментозної терапії залежить від рівня загального СС-ризику та рівня систолічного й діастолічного АТ. Чим вище ризик і рівень АТ, тим вище інтенсивність антигіпертензивної терапії. Пацієнтам з АГ високого та дуже високого ризику комбіновану антигіпертензивну терапію призначають уже на першому етапі лікування незалежно від ступеня АГ. Пацієнтам із високим рівнем АТ (АГ 2-3 ступеня) та низьким/помірним ризиком також слід призначати комбінацію препаратів.


 

Які переваги надає комбінована антигіпертензивна терапія?

Призначення двох антигіпертензивних препаратів із різними механізмами дії забезпечує вплив на різні ланки патогенезу АГ. Застосування комбінації антигіпертензивних препаратів дає змогу охопити більше факторів ризику, на які може впливати терапія. Комбіноване лікування посилює органопротекторні ефекти й забезпечує додаткове зниження CC-ризику. Крім того, використання антигіпертензивних засобів у комбінаціях надає можливість знизити дози та ризик розвитку небажаних ефектів.


 

Які критерії вибору антигіпертензивних препаратів для лікування пацієнтів з АГ високого ризику?

Слід обирати антигіпертензивні препарати, що забезпечують тривалий (не менш як 24 год) антигіпертензивний ефект; мають переконливу доказову базу щодо профілактики уражень органів-мішеней; продемонстрували в рандомізованих клінічних дослідженнях ефективність у зниженні ризику розвитку CC-ускладнень; мають сприятливий профіль безпеки; добре переносяться.


 

Чи слід орієнтуватися на супутні хвороби та стани під час вибору антигіпертензивного препарату?

Для антигіпертензивних препаратів різних груп є категорії пацієнтів, у лікуванні яких вони забезпечують найбільшу користь. Окрім того, антигіпертензивні препарати мають прямі показання щодо призначення при певних захворюваннях. Так, пацієнтам зі стабільною стенокардією обов’язково слід призначити ББ або БКК; у пацієнтів з ІМ препаратами вибору є ІАПФ/БРА, ББ; у хворих на ХСН, окрім блокаторів ренін-ангіотензинової системи та ББ, у схему терапії включають діуретики й антагоністи альдостерону (табл. 1, 2).

! Очевидно, що в більшості ситуацій антигіпертензивна комбінація має включати блокатор РА – ​ІАПФ або БРА. Другим компонентом може бути БКК або діуретик. Переваги мають фіксовані комбінації препаратів.

На прикладі комбінації ІАПФ раміприлу та БКК амлодипіну продемонструємо можливості поєднання цих засобів (рис. 1,2).

Рис. 1. Переваги комбінованої терапії раміприлом та амлодипіном: органопротекція та зниження СС-ризику

Рис. 2. Приклад раціональної антигіпертензивної терапії для впливу на прогноз


 

Як контролювати ефективність антигіпертензивної терапії? Що робити при неефективності препаратів І ряду?

До досягнення цільового рівня АТ при призначенні антигіпертензивної терапії планові візити пацієнта до лікаря з метою оцінювання переносимості, ефективності й безпечності лікування, а також контролю виконання пацієнтом отриманих рекомендацій проводяться з інтервалом у 2-3 тиж.

За неможливості нормалізації рівня АТ за допомогою комбінації препаратів І ряду додатково призначають препарати ІІ ряду (альфа-адреноблокатори, препарати цент­ральної дії, агоністи імідазолінових рецепторів, блокатори реніну, алкалоїди раувольфії).

Доказів ефективного зниження ризику розвитку СС-захворювань при їх застосуванні значно менше порівняно з препаратами І ряду.


 

Як утримати прихильність пацієнта до довготривалого прийому антигіпертензивної терапії?

  1. Роз’ясніть пацієнту в доступній формі особливості подальшого розвитку захворювання; зауважте, з яким ризиком пов’язана відмова від лікування.
  2. Надайте рекомендації щодо змін стилю життя, харчування, фізичної активності.
  3. Навчіть пацієнта вимірювати АТ у домашніх умовах, вести щоденник самоконтролю АТ.
  4. Складіть план лікувально-профілактичних заходів; узгодьте з пацієнтом схеми та режим прийому препаратів.
  5. За необхідності комбінованої терапії призначте фіксовану комбінацію для спрощення режиму прийому препаратів.
  6. Відповідайте на запитання пацієнта.

*Уніфікований клінічний протокол первинної, екстренної та вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги «Артеріальна гіпертензія» (Наказ МОЗ від 24.05.2012 № 384).

Підготувала Наталя Очеретяна

 

Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 1 (56) лютий 2018 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Кардіологія

16.06.2024 Кардіологія Неврологія Терапія та сімейна медицина Застосування холіну альфосцерату при лікуванні гіпертензивної енцефалопатії: нейропротекція та покращення когнітивних функцій

Артеріальна гіпертензія (АГ) є провідним фактором ризику серцево-судинних захворювань та смерті від усіх причин у всьому світі. Глобальна поширеність АГ зростає насамперед через старіння популяції та несприятливий спосіб життя (низький рівень фізичної активності, споживання значної кількості натрію, низької – ​калію). Особливо значне зростання поширеності АГ спостерігається в країнах низького та середнього рівнів достатку. Незважаючи на активну просвітницьку роботу, обізнаність пацієнтів щодо питань АГ і контроль цієї хвороби залишаються незадовільними (Mills K.T. et al., 2020). Підраховано, що лише 45,6% осіб з АГ знають про наявність у себе цієї хвороби, тільки 36,9% отримують лікування і лише 13,8% досягають контролю артеріального тиску (АТ) (Mills K.T. et al., 2016)....

10.06.2024 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Клінічні результати та потенційні плейотропні ефекти застосування едоксабану

Інгібітори фактора Ха (FXa) добре зарекомендували себе в лікуванні та профілактиці інсульту і системної емболії у пацієнтів із фібриляцією передсердь (ФП) і рекомендовані як антикоагулянти першої лінії для профілактики тромбоемболічних ускладнень у багатьох сучасних настановах. Зокрема, застосування едоксабану сприяє значному зниженню смертності від серцево-судинних причин у пацієнтів із ФП, що також підтримується тенденцією до зниження смертності від усіх причин (Giugliano et al. 2013). Пропонуємо до вашої уваги огляд статті А. Goette et al. «Pleiotropic effects of NOACs with focus on edoxaban: scientific findings and potential clinical implications» видання Herzschrittmacherther Elektrophysiol (2023 Jun; 34(2):142-152), присвяченої потенційним плейотропним ефектам інгібітора FXa – ​едоксабану. ...

10.06.2024 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Ефективність комбінації розувастатину та езетимібу в лікуванні пацієнтів із високим ризиком розвитку атеросклеротичних серцево-судинних захворювань

Атеросклеротичні серцево-судинні захворювання (АСССЗ) є основною причиною захворюваності та смертності в усьому світі (Arnett et al., 2019). Для первинної профілактики АСССЗ першою лінією терапії в пацієнтів із підвищеним рівнем холестерину ліпопротеїнів низької щільності (ХС-ЛПНЩ) (≥190 мг/дл [10,56 ммоль/л]), хворих на цукровий діабет віком 40‑75 років та осіб, для яких визначено, що вони мають достатній ризик АСССЗ, є лікування статинами (ESC/EAS, 2019). Згідно з рекомендаціями Європейського товариства кардіологів (ESC) та Європейського товариства з атеросклерозу (EAS) 2019 року, у пацієнтів із встановленим АСССЗ слід використовувати високоінтенсивну терапію статинами. Однак тривале застосування цих препаратів у високих дозах не завжди ефективне та може спровокувати виникнення небажаних наслідків (Mach et al., 2020). Пропонуємо до вашої уваги огляд останніх досліджень щодо ефективності комбінованого застосування розувастатину середньої інтенсивності та езетимібу порівняно з монотерапією розувастатином високої інтенсивності в пацієнтів із ризиком розвитку АСССЗ. ...

10.06.2024 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Тіазидоподібний діуретик хлорталідон як засіб альтернативної терапії резистентної гіпертензії у пацієнтів із хронічною хворобою нирок

Як відомо, однією з причин хронічної хвороби нирок (ХХН) і водночас її наслідком є артеріальна гіпертензія (АГ). Вона також належить до основних чинників ризику серцево-судинних подій в осіб із ХХН (KDIGO, 2024). Контролювання артеріального тиску (АТ) допомагає знизити мікроальбумінурію і протеїнурію, а також уповільнити прогресування ХХН. За даними проведених клінічних досліджень, наявні нині антигіпертензивні препарати ефективні для зниження амбулаторного АТ у пацієнтів із пізньою стадією ХХН та погано контрольованою гіпертензією (Agarwal et al., 2021). ...