26 березня, 2018
Хронічний панкреатит: патогенетичні особливості
Вважається, що в розвитку хронічного панкреатиту (ХП) мають значення кілька механізмів. Так, порушення відтоку секрету внаслідок спазму чи органічного звуження сфінктера Одді, а також дискінезія дванадцятипалої кишки, посилення панкреатичної секреції під впливом гастроінтестинальних гормонів, підвищення концентрації жовчних кислот, вмісту білка в панкреатичному соку при одночасному зниженні секреції бікарбонатів призводять до розвитку захворювання, яке визначається як вторинний процес унаслідок гастроентерологічних проблем. Це підтверджується впливом рефлюксу жовчі та дуоденального секрету (що містять активовані ентерокіназою протеолітичні ферменти, жовчні кислоти, емульговані жири, бактерії) на виникнення ушкоджень паренхіми підшлункової залози (ПЗ) безпосередньо або через низку складних біохімічних реакцій, які значно активують ферменти ПЗ. Внаслідок цього через активацію А- і В-фосфоліпази, які знищують фосфоліпідний шар мембран і клітин, виникає коагуляційний некроз ацинарної тканини залози, а еластаза, крім того що розщеплює еластичний каркас судин, призводить до утворення геморагій. Поряд з цим активація калікреїну разом із каскадом імунних порушень викликає розвиток підвищеної проникності, набряку, запалення, а пізніше – склеротичних змін у ПЗ, екзокринної та ендокринної панкреатичної недостатності.
Роль обструкції у патогенезі ХП
Більшість учених вказує на патогенетичне значення внутрішньопротокової гіпертензії та інтрадуктального утворення білково-кальцієвих преципітатів. Механізми їх розвитку (на думку різних авторів) відрізняються [8]. Недостатній відтік панкреатичного соку в поєднанні з підвищеною концентрацією білка та в’язкістю секрету зумовлює його преципітацію з утворенням білкових «пробок», які частково або повністю обтурують різні відділи панкреатичних проток (гіпотеза великої протоки і гіпотеза малих проток), викликаючи виражений абдомінальний біль.
При хворобі великих проток характерним є постпрандіальне посилення болю, часто – інтенсивного характеру [46]. За відновлення відтоку панкреатичного вмісту вираженість болю достовірно зменшується [43]. У разі хвороби малих проток і при хронічному запаленні збільшується кількість рецепторів до фактора росту нервів (NGF), завдяки чому відбувається гіпертрофія та розростання внутрішньопанкреатичних нервів. Крім того, ушкоджується їх оболонка і підвищується чутливість до цитокінів, які секретуються. Виділено деякі медіатори, які відповідають за таку сенсибілізацію: трипсин, триптаза, субстанція Р, calcitinin generelated peptide, growth-associated protein 43, NGF, protease-activated receptor‑2. Слід підкреслити, що абдомінальний біль може бути пов’язаний як зі змінами в ноціцептивних волокнах ПЗ, так і з імпульсами, що надходять зі стравоходу, шлунка або дванадцятипалої кишки (ДПК) при дисфункції сфінктера Одді.
У патогенезі обструктивного ХП значення має запалення або деформація великого сосочка ДПК (фатерового сосочка). Головною і найбільш частою причиною стриктури великого сосочка ДПК може бути стеноз, спричинений біліарним літіазом [19]. Біліарні конкременти блокують головну панкреатичну протоку, що призводить до гіпертензії у ній і розвитку гострого панкреатиту або при частковій обструкції – до розвитку хронічного рецидивуючого панкреатиту.
Тобто в клінічній практиці зустрічаються випадки, клінічна картина яких може бути пояснена як з точки зору теорії великої протоки, так і теорії малих проток. Згідно з теорією малих проток – теорією інтрадуктального літіазу (або теорією порушеної секреції), істотне значення має алкоголь, який підвищує вміст білка в панкреатичному секреті, збільшуючи його в’язкість [14] та призводячи до ушкодження епітелію з наступною атрофією і розвитком локального фіброзу або фіброзних рубців. Потім у тканині ПЗ, яка дренується ушкодженими протоками, з’являються паренхіматозні зміни, що можуть мати форму кістозного переродження або атрофії ацинарних часточок. Згодом через прогресування фіброзу, ділянка якого спочатку утворюється біля протоки, вона розповсюджується на всю часточку, заміщує ацинарну тканину і може призводити до хронічного кальцифікуючого панкреатиту, що клінічно проявляється нестерпним інтенсивним (при розвитку гострих атак) або постійним тупим абдомінальним болем.
Підставою для таких припущень є зниження концентрації літостатину у панкреатичному вмісті хворих на алкогольний ХП [50]. Є ще одна точка зору щодо ролі літостатину при ХП, а саме, коли в патологічних умовах локально активуються гастроінтестинальні зимогени, літостатин за участі протеаз перетворює розчинні форми білка S2-5 в нерозчинну форму S1 [21]. Ця теорія є досконалішою, ніж теорія про інгібуючу роль літостатину в нуклеації, випаданні кристалів кальцію в осад. У роботі О.О. Крилової (2016) на достатньому клінічному матеріалі (95 пацієнтів) показано зв’язок процесу утворення каменів зі співвідношенням між літостатином і лактоферином у крові хворих на ХП.
Відомо, що специфічний білок панкреатичних каменів (pancreatic stone protein, PSP) – літостатин – становить всього 5% декретованого кальцію у розчинному стані. Отже, головна роль літостатину полягає не тільки в інгібуванні енуклеації, а й у агрегації та утворенні солей кальцію. Деякі автори вважають, що підвищення показників літостатину є протекторною реакцією, спрямованою на запобігання утворенню каменів у протоках і кальцифікатів у паренхімі ПЗ. Завдяки абсорбції білковими преципітатами лактоферин вважається основою для утворення панкреатичних каменів. Автор встановив, що показники літостатину та лактоферину у всіх пацієнтів із ХП підвищуються, але при диференційованому підході виявлена різниця. Так, у хворих із обструктивним і кальцифікуючим ХП рівень літостатину крові достовірно нижчий, ніж із фіброзуючими та кістозними процесами. Встановлено, що найнижчим є показник при кальцифікуючому ХП.
Це свідчить про активність процесу каменеутворення в протоках і тканині ПЗ у цієї групи хворих.
На увагу заслуговує той факт, що співвідношення літостатин/лактоферин при обструктивному ХП було найвищим (1,0), це може свідчити про наявність каменів у панкреатичній протоці. Із локалізацією каменів у паренхімі залози у хворих із кальцифікуючим панкреатитом частіше було пов’язане значення 0,6 та нижче. Більше підвищення показників лактоферину встановлено саме при обструктивному та кальцифікуючому ХП. Його рівень у 2 рази перевищував такий у пацієнтів із фіброзуючим та кістозним панкреатитом. Тобто при фіброзуючому та кістозному панкреатиті ймовірність кальцифікації та утворення кальцинатів низька [18]. Однак значення літостатину та лактоферину у виникненні ХП залишається до кінця не з’ясованим [44].
Іншими причинами обструкції можуть бути пухлини ПЗ (карциноми, кісти, ендокринні пухлини), а також пухлини великого сосочка ДПК, стеноз головної панкреатичної протоки (внаслідок перенесеного некротичного панкреатиту).
Блокада проток ПЗ різного порядку відбувається у хворих при атаці гострого панкреатиту на фоні мутації гена катіонічного трипсиногену.
Отримано результати досліджень, які показали, що впродовж першого року після панкреонекрозу відбувається фіброз головки ПЗ.
У більш пізні терміни, особливо за наявності протокової гіпертензії, цей процес поширюється на головну протоку [23].
Згідно з теорією дуоденопанкреатичного рефлюксу, первинним етапом розвитку панкреатиту є порушення між панкреатичною секрецією, тиском у головній панкреатичній протоці та ДПК, що зумовлює рефлюкс її вмісту в головну панкреатичну протоку, активацію в ній протеаз.
Цим можна пояснити механізм розвитку гострого панкреатиту аж до виникнення поліорганної недостатності або поліорганної дисфункції [15]. Рефлюкс може бути нетривалим, незначним за об’ємом, і в цьому випадку неможливо відповісти на питання, чи виникає внутрішньопротокова активація протеаз. Тим не менш, якщо тиск у ДПК значно вищий, ніж у головній панкреатичній протоці (що клінічно проявляється блюванням або виникненням дуоденостазу, динамічної кишкової непрохідності), то вірогіднішими механізмами можна вважати рефлюкс і активацію протеаз [9, 38].
Ролі хронічної дуоденальної недостатності при дуоденостазі присвячена значна кількість наукових досліджень, у тому числі робота Я.М. Вахрушева та співавт. (2017). Встановлено, що дуоденостаз сприяє тяжчому перебігу ХП. При тривалому перебігу ХП у зв’язку із запальним процесом утворюються спайки, що деформують ДПК і згодом впливають на підвищення внутрішньодуоденального тиску.
Диференціальною ознакою дуоденостазу є гіперперистальтика та феномен манної крупи, тоді як при ізольованому ХП частіше виявляють дуоденогастральний жовчний рефлюкс. Крім того, у пацієнтів із ХП та дуоденостазом підвищується рівень гастрину, секреція інсуліну та соматотропного гормону, знижується рівень С-петиду [1]. Можливо, це зумовлено порушенням гастроінтестинальної регуляції.
У патогенезі обструктивного панкреатиту певне місце займає наявність аберантної (додаткової) ПЗ, яка викликає дуоденальну дистрофію. Дуоденальна дистрофія – це патологічна зміна стінки ДПК, зумовлена хронічним запаленням ектопованої в неї тканини ПЗ.
Дуоденальна дистрофія становить собою фіброзне потовщення стінки ДПК з утворенням кіст у її м’язовому і/або підслизовому шарі. Саме прогресування ХП в ортотопічній ПЗ формує дуоденальну дистрофію. Однак є інформація про іншу послідовність розвитку дуоденальної дистрофії, коли прогресування ектопічного панкреатиту у вертикальній частині ДПК може спричинити стискання головної панкреатичної протоки. У такому випадку панкреатит перебігає з ураженням головки ПЗ і розглядається як ускладнення дуоденальної дистрофії [4].
Роль ураження паренхіми ПЗ у патогенезі ХП
Припускають можливість прямого патологічного впливу на клітини екзокринної паренхіми [8]. Це – теорія первинного клітинного ушкодження (теорія активації ферментів). Вона ґрунтується на тому, що клітинне ушкодження індукує активність лізосомальних ферментів і ліпідпероксидази, яка сприяє підвищенню концентрації вільних радикалів кисню. За цих умов при загостреннях і атаках у хворих на панкреатит передчасно активуються панкреатичні проферменти. Активовані ферменти створюють умови для деструкції клітин паренхіми залози, прогресування фіброзу та розвитку обструкції (обструкція є вторинною відносно процесів розвитку локального фіброзування) [29]. Вважається, що при розщепленні аргініну та ізолейцину (які виконують загальні функції та захищають внутрішньопорожнинний матрикс до повноцінної регенерації протокових структур) трипсином формуються ниткоподібні структури (фібрин) [41]. Цей процес не діє на неушкоджену тканину ПЗ.
Отже, необхідним фактором для реалізації первинного ушкодження є «поломка» механізмів самозахисту органа.
Теорія аутоактивації трипсиногену дозволила припустити, що цей процес є унікальною особливістю саме людського трипсиногену, оскільки він активується звичайним шляхом при низьких значеннях рН та виникає тільки при блокаді секреції та підвищенні концентрації трипсину. Існує дві лінії захисту, які регулюють цей процес. Перша лінія – це панкреатичний секреторний інгібітор трипсину, який блокує активність трипсину і його рівні залишаються низькими. У випадках надмірної активації трипсиногену можливості інгібітора трипсину виснажуються, і запускається каскад активації гастроінтестинальних ферментів. Друга лінія захисту представлена трипсином, який за рахунок механізму зворотного зв’язку гідролізує зв’язок, що з’єднує дві кулеподiбні ділянки в рецепторі 122Н, N291 інших молекул трипсину. Припускають, що саме передчасна активація трипсину є основною у розвитку панкреатиту і його рецидивів у людини.
При надмірній активації трипсиногену мутована ділянка рецептора 122Н трипсину змінена, він не може інактивуватися і зумовлює запуск каскаду активації ферментів, аутодеструкцію паренхіми ПЗ і як результат – розвиток панкреатиту [32]. За цією теорією, мутація генів катіонічного трипсиногену (SPINK1) і панкреатичного інгібітора трипсину видозмінює перебіг хвороби, можливо, за рахунок зниження порога реалізації дії інших генетичних факторів, навколишнього середовища [53], а можливо – інших механізмів. Так, SPINK1 може повністю блокувати трипсин у тканині ПЗ тільки тоді, коли рівень трипсину низький (оскільки він синтезується в 20 разів меншій кількості, ніж трипсин). При інтенсивній активації трипсиногену SPINK1 не може його блокувати. У такому випадку трипсин та інші трипсиноподібні ферменти лізують поліпептидний ланцюг, об’єднуючи обидві субодиниці трипсину у місці з’єднання аргініну з лізином (у положенні 117).
Каскад активації панкреатичних ферментів та аутоліз ПЗ продовжуються. При мутації SPINK1 (N291) знижується ступінь інактивації трипсину навіть у разі впливу алкоголю. Крім того, така мутація може формувати розвиток спадкового панкреатиту вже у дітей.
Отже, згідно з теорією активації хемокінів, патофізіологічні механізми проявляються на рівні ацинарних клітин, у яких відбувається активація трипсиногену і блокування секреції ферментів. Згодом дуже швидко (за декілька хвилин) виділяються радикали кисню, викликаючи оксидативний стрес, ушкодження мембран клітинних органел і мембран самих ациноцитів [17]. При цьому механізм перекисного окиснення ліпідів (ПОЛ) і білків виснажує внутрішньоклітинні антиоксидантні системи, зменшує вміст відновленого глутатіону, вітамінів А, Е, С, переміщення ядерного фактора κ-B у ядро [31].
При гострому процесі за годину відбувається транскрипція прозапальних цитокінів – інтерлейкіну (ІЛ)-1, -6, -8, фактора некрозу пухлини і міжклітинних молекул адгезії – з подальшою внутрішньоклітинною транскрипцією таких хемокінів, як моноцитхемотаксичний білок‑1 (МСР‑1), інтерфероніндукувальний білок тощо [11]. Інтенсивність розвитку цих реакцій визначає характер відповіді імунної системи і клінічний перебіг захворювання.
Так, при атаці хронічного рецидивуючого панкреатиту (як і при гострому панкреатиті) у відповідь на причинні фактори, ферментемію, ендо- й екзотоксемію, неконтрольованість вільнорадикальних процесів, на активацію протеазного механізму [38], патологічної імунної відповіді на цитокіновому рівні, активації білків гострої фази, порушення коагуляційної рівноваги в системі гемостазу, а також на парадоксальний дефіцитно-вазоконстрикторний рівень вазопресину та рефрактерну вазодилатацію може виникнути генералізована гіперзапальна реакція – синдром системної запальної відповіді (синдром поліорганної дисфункції, як її розуміють хірурги).
Летальність при такому перебігу становить до 30% внаслідок некротичного характеру ушкодження. Клінічними проявами при цьому є лихоманка більше 38 °С або гіпотермія менша за 36 °C; тахікардія (частота серцевих скорочень >90 за 1 хв); тахіпное (частота дихальних рухів >20 за 1 хв або парціальний тиск СО2 <32 мм рт. ст.); лейкоцити крові >12×109/л, або <4×109/л, або наявність незрілих форм клітин >10%, що потребує невідкладної госпіталізації у відповідні стаціонарні умови [16].
Надмірна інтенсифікація пероксидації ліпідів спричиняє порушення мікроциркуляції, обмінних процесів, розвиток гіпоксії, що ще більше активізує такий процес, напружуючи та виснажуючи функціональні можливості антиоксидантної системи захисту [30]. Слід відзначити, що мікроциркуляторні зміни [26] і дисбаланс антиоксидантної системи захисту займають одне з пріоритетних місць у патогенезі ХП [32].
Літературні джерела засвідчують, що це є важливою ланкою патогенезу ХП і може бути пов’язане зі зниженням активності цитохром С-оксидази [1]. За даними Л.В. Винокурової та співавт. (2012), дуже важливими клінічними критеріями загострення ХП, активності процесу є значно підвищені показники малонового альдегіду та оксиду азоту. За фізіологічних умов оксид азоту виступає в ролі фізіологічного регулятора, але при запаленні стимулює вазодилатацію та локальне запалення в органі [2]. При цьому виникають значні порушення у системі згортання-протизгортання, що може призводити до зростання апоптотичної активності в тканині ПЗ [14]. Вважають, що протеази, які походять від клітин запального інфільтрату, активуючись, беруть участь у коагуляції та фібринолізі.
Ступінь системних порушень гемостазу (особливо у разі гострого перебігу) варіює від субклінічної коагуляції до блискавичного дисемінованого внутрішньосудинного згортання, що характеризується множинними системними мікросудинними тромбозами та профузними кровотечами з різних ділянок. Значне зниження фібринолітичної активності у хворих із загостренням ХП може сприяти утворенню мікроскопічних тромбоцитарних і фібринових згустків у системі гемомікроциркуляції та розвиткові внутрішньосудинного мікрозгортання крові, а за прогресування патологічного процесу в ПЗ – порушувати місцевий кровообіг із подальшим наростанням гіпоксії, проникності клітинних мембран, деструкції ацинарних клітин і вивільненням панкреатичних ферментів у системний кровообіг [13].
На думку деяких авторів, це обтяжує ушкодження, замикаючи порочне коло у фібротизації паренхіми ПЗ із розвитком екзо- й ендокринної недостатності аж до проявів мальдигестії та мальабсорбції [6].
Отже, у разі загострення ХП (при атаці рецидивуючого ХП) або при гострому панкреатиті деструкція паренхіми ПЗ відбувається через вплив активних форм кисню, оксиду азоту та прозапальних цитокінів [3, 49]. Абдомінальний біль при цьому може бути переймистим, короткочасним або тривати до кількох діб, може бути інтенсивним і часто торпідним до анальгетиків, навіть наркотичних.
Але при ХП (який не є рецидивуючим) такі процеси часто відбуваються латентно, тому синдром зміненої імунної відповіді стали називати «синдром малоінтенсивної хронічної запальної реакції» (або «синдром низькоінтенсивної хронічної запальної відповіді», «синдром хронічного системного запалення»). Запалення при цьому має латентний перебіг і морфологічно відповідає моноцитарно-інфільтративному типу [6]. Загострення не сприяє виникненню клінічних проявів, оскільки розповсюджений фіброз (навіть не дифузний) і атрофія залози обмежують розвиток вираженого оксидативного процесу й активацію трипсину (через недостатність трипсиногену або фіброзні структурні зміни ПЗ).
Важливо, що і в фазі загострення, і в фазі ремісії мононуклеари виділяють фібронектин, внаслідок чого фіброзуючий процес персистує. Підтвердженням тому є дані численних проспективних клінічних досліджень, які вказують, що за 10-14 років перебігу ХП больовий синдром еволюціонує від наростаючого до стабільного і навіть повністю відсутнього [48]. B.M. Yoo та співавт. (2005) вважають, що оксидативний стрес є пусковим фактором і у розвитку хронічної малоінтенсивної реакції, оскільки порушує захисну функцію антиоксидантної системи (АОС) [47]. Роль компонентів АОС-захисту неоднозначна на різних етапах розвитку запального процесу.
На висоті загострення (запалення) провідна роль належить плазмовим компонентам АОС, зокрема церулоплазміну, який набуває здатності нейтралізувати пероксиди, що в надлишку накопичуються в умовах гострофазової відповіді, і корелює із рівнем інших гострофазових маркерів (С-реактивного білка – СРБ, ІЛ‑6). Мембранні антиоксиданти також беруть участь у регуляції рівня ПОЛ, але на другій лінії захисту (у період зниження запального процесу) [51]. Третя лінія захисту представлена глутатіонзалежними ферментами.
Посилення процесів ПОЛ при ХП пов’язане не тільки з аутолізом паренхіми ПЗ, а й з гіпоксією, ішемією органа, стресовим впливом на тлі дефіциту антиоксидантів [25]. У таких випадках виникає порочне коло: гіпоксія призводить до подальшого посилення процесів ПОЛ та окисної модифікації білків, збільшення модифікованої атерогенної фракції ліпопротеїдів, інгібування ферментів АОС-захисту, що і надалі зумовлює посилення гіпоксичних та ішемічних змін в органах і тканинах [6, 45]. Оскільки продукти ПОЛ порушують синтез білків, змінюють проникність судин і характер запальної реакції, можна припустити, що виникає нерегульована модифікація білків і втрата їх біологічної активності, а також поява патологічних метаболітів [52]. Це викликає метаболічну (ендогенну) інтоксикацію організму, зумовлюючи велику кількість внутрішньоклітинних змін, зокрема апоптоз [35].
На 49-ій зустрічі Європейського клубу панкреатологів (2017) англійські вчені виступили з доповіддю «Системне запалення та його вплив на якість життя». У 220 пацієнтів вивчали зв’язок рівня прозапальних цитокінів крові з різними симптомами захворювання та якістю життя. Високі показники ІЛ‑6 у крові асоціювалися з інтенсивністю болю. Зменшення рівня ІЛ‑8 поєднувалося зі зниженням фізичних та соціальних функцій, порушенням когнітивних функцій. Підвищення рівня ІЛ‑16 асоціювалося з вищою частотою нудоти, блювання, зниженням апетиту.
Відмічено, що достовірне погіршення загального здоров’я асоціювалося зі зниженням індексу маси тіла. Алкогольна етіологія корелювала з підвищенням почуття провини.
Роль СРБ у патогенезі ХП
Первинним механізмом розвитку синдрому малоінтенсивної хронічної системної запальної реакції може бути постійно підвищена концентрація СРБ, а також інших білків (що реагують на запалення або ушкодження із певною активністю), їх рівень контролюється ІЛ‑6, -1 та фактором некрозу пухлини [28].
Комплекс СРБ із хроматином пiсля їх зв’язування активує систему комплементу і знищує ядра, блокує продукцію медіаторів запалення, бере участь у регуляції функції імунокомпетентних клітин, призводячи через апоптоз до фіброзу тканини ПЗ [35]. СРБ, виступаючи тригерним механізмом активації багатьох неспецифічних реакцій, які беруть участь у хронізації та прогресуванні ХП, надалі стає сполучною та регулювальною ланкою цих механізмів, залучаючи їх до розвитку хронічного синдрому системної відповіді на запалення із відповідною симптоматикою ХП, частіше в’ялого перебігу. На основі інформації про значущість СРБ у патогенезі та перебігу синдрому системної запальної відповіді як біологічного процесу формується думка, що СРБ-пентамер і СРБ-мономер виконують різні фізіологічні (або патофізіологічні) функції, мають різну біологічну активність і значення в проявах клінічної симптоматики, в тому числі і в мінімізації запальних симптомів і синдромів. Встановлено, що СРБ-пентамер і СРБ-мономер можуть реалізовувати прозапальну активність різними шляхами (швидким і повільним).
Можливо, патогенез латентного перебігу ХП і зумовлюється повільним шляхом розвитку низькоінтенсивного хронічного запалення і може визначати особливості симптоматики захворювання, які необхідно вивчати. В.М. Титов та співавт. (2008) припустили, що велика індивідуальна розкиданість концентрації СРБ визначена відповідними генами. Підтвердженням можуть слугувати дослідження гомозиготних фенотипів ТТ, СС і гетерозиготного фенотипу ТС, виявлених методом полімеразної ланцюгової реакції після введення суспензії з ліпополісахариду.
На думку авторів, саме генетично детерміновані особливості регуляції СРБ визначають індивідуальні ознаки відповіді імунної ланки при впливі ендогенного або екзогенного патогенного фактора. Таке припущення підтверджується тим, що при варіанті СС (порівняно з гомозиготним фенотипом ТТ) рівень ІЛ‑6 був у 2 рази вищим, а фактора некрозу пухлини – у 4 рази, що визначає гостроту перебігу захворювання. Втім концентрація СРБ значно підвищувалася при фенотипі ТТ.
У розвитку хронізації запалення значну роль відіграє здатність СРБ взаємодіяти з клітинами імунної системи, які визначають характер сили імунної відповіді. Встановлено, що пропорційно до концентрації СРБ (вторинного месенджера запалення) в плазмі крові відбувається активація клітин пухкої сполучної тканини, що реалізують характер індивідуальної імунної відповіді [36]. Крім того, вільні радикали активують синтез молекул адгезії клітин на поверхні моношару (внутрішньоклітинні та судинні молекули) і вихід клітин гематогенного походження (моноцитів, нейтрофілів і лімфоцитів) із внутрішньосудинного середовища у тканини per diapedesis [28], підтримуючи латентний характер системного хронічного запалення, що трактується клініцистами як нестійка або стійка клінічна ремісія.
Роль імунної відповіді в патогенезі ХП
У разі затримки або послаблення процесів регулювання апоптозу при панкреатичних атаках може розповсюджуватися аутолітичний процес. Ступінь накопичення вторинних метаболітів визначає перебіг захворювання, розвиток його ускладнень і прогноз [21]. При тяжкому перебігу ХП у центроацинарних клітинах виявляють ІЛ‑8 і ядерний антиген мРНК-ENA78. При латентному перебігу та середній тяжкості ХП алкогольної етіології в ацинарній тканині експресується протеїн хемотаксису моноцитів‑1 – месенджер мРНК у центроацинарних клітинах, ендотеліоцитах, фібробластах, макрофагах, Т-лімфоцитах (що може не супроводжуватися клінічними проявами). Іноді вони експресуються і в нервах (що зумовлює наростаючий характер абдомінального болю і потребує диференціації від раку ПЗ).
Отже, тяжкість і перебіг ХП залежать від ступеня інтоксикації та неспецифічного захисту і специфічної імунної відповіді системи імунітету. У хворих з обструктивним ХП найзначніші відхилення характерні для рівнів загальних CD3+, CD4+ Т-лімфоцитів, цитотоксичних CD8+ Т-клітин. При кальцифікуючих процесах діагностично найбільш значущим показником є рівень CD4+ Т-лімфоцитів, порівняно з CD3+, CD8+ Т-лімфоцитами. У хворих із фібротичними та кістозними ушкодженнями найбільш значущим показником є рівень CD4+ Т-лімфоцитів, індекс імунорегуляції CD4+/CD8+. Тобто при обструктивному та кальцифікуючому ХП клітинний імунітет значно порушений. Активація гуморальної ланки імунітету і повноцінна імунна відповідь частіше характерні для обструктивного та кальцифікуючого ХП. При фіброзуючому та кістозному процесах імунні розлади значно виражені, а повноцінна імунна відповідь не визначена [19].
С.І. Іващук та співавт. (2017) дослідили залежність рівня клітинної реактивності, ступеня тяжкості інтоксикації при загостренні ХП від поліморфізму генів (а саме – CFTR (dF508, rs 113993960), PRSS1 (R122H, rs111033565), IL‑4 (C‑590T, rs 2243250) i TNF-a (G‑308A, rs 1800629)). Встановлено важливе значення NN-генотипу гена CFTR у рівні клітинної реактивності (її активації) та нейтралізації токсичних речовин. На деалергізацію організму впливають і NN-, і NM-генотипи, але більшого значення набуває NM-генотип (він є активнішим інгібітором гіперчутливості системи імунітету, ніж NN-генотип).
Важливо, що у носіїв GA-генотипу гена PRSS1 спостерігається ефективніше підвищення клітинної реактивності у відповідь на бактеріальні токсини та продукти розпаду клітин ПЗ, а паралельно слабко розвиваються алергічні реакції. Найтяжчий ступінь інтоксикації при гіпореактивності та максимальній лімітації гіперчутливості імунної системи до екзо- й ендотоксинів відзначався у носіїв ТТ-генотипу гена IL‑4 [11]. Отримані результати можуть пояснювати певні клінічні прояви та прогноз перебігу захворювання, а також визначати тактику лікування.
Окремо постає питання про роль імунної системи у розвитку аутоімунного панкреатиту. В останнє десятиліття інтенсивно розробляється його патогенез. Концепцію аутоімунного панкреатиту запропоновано у 1995 р. K. Yoshida [41]. Аутоімунний панкреатит – це особлива форма ХП, яка клінічно характеризується частим розвитком обструктивної жовтяниці, перебігає зі збільшенням або без збільшення розмірів ПЗ; гістологічно – з перидуктальною лімфоплазмоцитарною інфільтрацією та муароформним фіброзом; терапевтично – зі швидкою та вираженою відповіддю на введення кортикостероїдів. У 2001 р. термін «аутоімунний панкреатит» отримав міжнародне визнання. Раніше це захворювання мало такі назви: неалкогольний ХП із деструкцією панкреатичних проток, лімфоплазмоцитарний склерозуючий панкреатит, хронічний склерозуючий панкреатит, псевдотуморозний ХП, ХП зі звуженням головної панкреатичної протоки, ідіопатичний протоковий ХП.
Серед запропонованих гіпотез патогенезу аутоімунного ХП виділяється концепція про те, що тригером розвитку захворювання є антигенне ушкодження панкреатичних проток або ацинарних клітин, особливо аберантна експресія HLA-DR. При цьому CD‑4Е-лімфоцити можуть розпізнавати комплекс HLA ІІ класу й антигенні пептиди, гомологічні карбоангідрази ІІ або лактоферин із подальшою реалізацією хелперної або цитотоксичної функції, індукуючи апоптоз. У 2000 р. K. Okazaki та співавт. висловили припущення, що у патогенезі захворювання лежать аутоімунні реакції, спрямовані проти карбоангідрази ІІ та лактоферину [38]. Підтвердженням тому були дані інших досліджень, у яких встановлено, що блокада TGF-сигнальної системи має аутоімунне походження, яке підтверджувалося ефективністю терапії кортикостероїдами.
Друга гіпотеза запропонована у 2010 р. G. Kloppel та співавт. [39]. Дослідники припустили, що аутоімунний панкреатит є проявом імунозалежної системної патології, яка характеризується дифузною або вогнищевою запальною інфільтрацією ПЗ та інших уражених органів і тканин плазматичними клітинами. Вони експресують IgG4 з наступним розвитком облітеруючого флебіту й фібросклерозу відповідних органів, що супроводжується підвищенням рівня IgG4 у сироватці крові. Захворювання перебігає з різним ступенем агресії, ураженням одного органа (ПЗ) або мультисистемними ураженнями (частіше – холедоха).
Для діагностики важливим є поєднання панкреатиту не тільки зі склерозуючим холангітом, який перебігає зі стенозом термінальної частини холедоха (що проходить через головку ПЗ), а й зі склерозуючим сіалоаденітом, синдромом Шегрена, аутоімунним тиреоїдитом, виразковим колітом і термінальним ілеїтом (хворобою Крона). Його складно диференціювати від раку ПЗ, оскільки має подібну клінічну картину з підвищенням вмісту онкомаркера СА 19-9.
Роль трофологічної недостатності у патогенезі та перебігу ХП
Є й інший варіант перебігу та патогенезу ХП, особливо при фіброзі ПЗ, – виникає трофологічна недостатність та порушення терміну взаємодії між гідролізом нутрієнтів, їх абсорбцією, що може викликати тяжкі розлади обміну речовин з акцентом на недостатності такої амінокислоти, як таурин. Амінокислота підвищує холесекреторну функцію та кон’югацію токсичних жовчних кислот, сприяє запобіганню набряковим процесам у печінці шляхом внутрішньоклітинної затримки калію та репарації шляхом участі у синтезі білка.
Тобто у хворих на ХП із трофологічним синдромом дефіцит таурину порушує гідроліз жирів, білків і визначає ступінь мальдигестії.
До того ж, дефіцит цієї амінокислоти негативно впливає і на психічний стан хворих.
Розвиток трофологічної недостатності є наслідком зниження функції ПЗ, тобто порушується синтез і секреція травних ферментів, гормонів, які регулюють обмін вуглеводів, жирів, білків. Така тенденція спостерігається при всіх клінічних варіантах перебігу захворювання. Сидром первинної зовнішньосекреторної недостатності ПЗ зумовлений зменшенням маси ацинарних клітин, що функціонуюють, через фіброз та атрофію. Але таке може бути і внаслідок пухлинних процесів, обструкції каменями, в’язким секретом.
Це характерно для пізніх стадій ХП (абсолютна первинна недостатність). При патології великого дуоденального сосочка виникає відносна панкреатична недостатність. При цьому у ДПК надходить достатня кількість панкреатичних ферментів, але вони не беруть адекватної участі у травленні (через недостатню активацію, інактивацію тощо). У разі трофологічного синдрому гальмується синтез інгібіторів трипсину, ензимів, зимогенів. Сповільнення синтезу інгібіторів трипсину не виключає інтрапанкреатичну активацію ферментів та атаку панкреатиту, що погіршує перебіг, тяжкість захворювання, інтенсифікує формування синдрому мальабсорбції. Доведено, що ступінь трофологічної недостатності корелює з вираженістю гіпотрофії ендокринного апарату ПЗ та рівнем секреції інсуліну (цукровий діабет при цьому стає незворотним).
Роль ентеропанкреатичного синдрому в патогенезі ХП
На тлі зовнішньосекреторної недостатності ПЗ, дисбіозу товстої кишки важливе значення надається наявності ентеропанкреатичного синдрому. Порушення глибини травлення у ДПК та інших відділах тонкої кишки сприяє надходженню до кишки залишків їжі, яка не підготовлена до утилізації. Тобто у разі ферментативної недостатності при ХП гідроліз харчових нутрієнтів під дією тонкокишкових і панкреатичних ферментів є недостатнім, що зумовлює надходження до товстої кишки недостатньо перетравлених білків. Внаслідок цього активується протеолітична мікрофлора, вона забезпечує активацію процесів гниття, утворення великої кількості токсичних речовин (аміаку, меркаптопуринів, індолу, скатолу). Такі процеси призводять до дисбіозу з розвитком не тільки хронічного низькоінтенсивного запалення, а й до зниження противірусного та протипухлинного імунітету, гіповітамінозів. Ранні клінічні симптоми гіповітамінозів В1 і В6 з боку травної системи проявляються зниженням апетиту, нудотою, закрепами. З боку нервової системи клінічними симптомами є головний біль, дратівливість, порушення пам’яті, сонливість.
Крім того, у частини хворих на ХП (наприклад, ХП алкогольного генезу) підвищується проникність кишки, що сприяє транслокації ліпополісахариду грамнегативних ентеробактерій у загальний кровообіг. Через це ушкоджується тканина печінки та легень.
Підтверджують такий висновок експериментальні дослідження, результати яких засвідчують утворення великих везикул, наявність незрілих зимогенних гранул, різке розширення ендоплазматичного ретикулуму ацинарних клітин [22].
Роботи останніх десятиліть показали, що кишкові бактерії при ХП можуть ініціювати ожиріння, інсулінорезистентність через активність ліпополісахариду, це може викликати запальний процес шляхом утворення комплексу CD14 із toll-рецепторами, а саме з TLR4. Зниження кількості TLR4 зменшує ожиріння, викликане інсулінорезистентністю. У цьому процесі бере участь і TLR2, його дефіцит спричиняє розвиток діабетичної нефропатії, діабетичних васкулопатій.
Відмічають також підвищення частоти ожиріння, ранні прояви метаболічного синдрому [47] та розвиток атеросклеротичних процесів і неклінічних форм ішемічної хвороби серця в осіб молодого віку. Сьогодні ми можемо говорити про множинність захворювань [25] на тлі ожиріння вже в підлітковому віці (у тому числі і неалкогольної жирової хвороби печінки та ПЗ [21]), тим більше у людей старших 30 років.
При цьому харчування є ключовим механізмом моделювання кишкового мікробіому, що важливо для формування стратегії медичної реабілітації. Саме функція мікробіоти важлива як функція «метаболічного органа», який впливає на енергетичний гомеостаз і контроль маси тіла у таких випадках. На сучасному етапі в цьому напрямку з метою удосконалення стратегії і тактики лікування ХП працює колектив ДУ «Національний інститут терапії імені Л.Т. Малої НАМНУ».
Роль порушення ендокринної функції у розвитку та прогресуванні ХП
Слід відзначити, що транзиторна гіперглікемія розвивається як при гострому панкреатиті, так і при загостренні хронічного. Це пояснюється набряком ПЗ, інгібуючим впливом трипсину на продукцію інсуліну. При усуненні гостроти процесу рівень глюкози частіше за все нормалізується. При наявності ХП до 3 років розвивається глікемія натще, від 3 до 5 років частіше встановлюється порушення толерантності до глюкози. Якщо ХП наявний довше ніж 5 років, може розвинутися панкреатогенний цукровий діабет. Отже, при збільшенні терміну захворювання на ХП спостерігається збільшення частки розповсюдженості цього типу ЦД.
Вважається, що причиною панкреатогенного цукрового діабету може бути ушкодження острівцевих клітин ПЗ, порушення травлення, секреції інкретину. Це спричиняє зменшення вивільнення інсуліну із бета-клітин, які залишилися. Крім того, у таких випадках відбувається деструкція клітин, які секретують глюкагон, панкреатичний поліпепид, що призводить до складного порушення метаболізму, в тому числі до панкреатогенного цукрового діабету (ЦД 3с типу). У західній популяції розповсюдженість ЦД 3с типу становить 5-10%. Цей стан недооцінюється і неправильно діагностується.
На сьогодні запропоновано такі діагностичні критерії ЦД 3с типу: наявність екзокринної панкреатичної недостатності за визначенням фекальної еластази; патологічна візуалізація ПЗ (сонографічні дослідження, магнітно-резонансна, комп’ютерна томографія); відсутність аутоімунних маркерів. Визначено і малі критерії: відсутність секреції панкреатичного поліпептиду, порушення секреції інкретину (аналоги глюкагоноподібного пептиду‑1, інгібітори дипептидилпептидази); відсутність інсулінорезистентності; порушення функції бета-клітин, співвідношення С-пептид/глюкоза, низькі рівні жиророзчинних вітамінів.
Додатковим діагностичним тестом може бути оцінка відповіді панкреатичного поліпептиду на інсулін-індуковану гіпоглікемію, секретин-інфузію або вживання харчових сумішей. Відсутність панкреатичного поліпептиду дає змогу диференціювати ЦД 3с типу (панкреатогенний цукровий діабет) від раннього ЦД 1 та 2 типів (для останнього характерне підвищення показників панкреатичного поліпептиду). Але такі дослідження ще не впроваджені в клінічну практику.
Роль коморбідності деяких захворювань внутрішніх органів у патогенезі ХП
Перебіг ХП переважно не є ізольованим, що потребує поглиблення знань про патогенетичні ланки при поєднаній патології та розробки ефективних лікувальних і профілактичних заходів. Частим є поєднання ХП та ішемічної хвороби серця, у тому числі при хронічній серцевій недостатності.
Результати національного ретроспективного когортного аналізу (проведений у Данії), опубліковані у 2014 р., продемонстрували достовірне підвищення смертності хворих на ХП унаслідок серцево-судинної патології. Встановлено, що у більше ніж 10% пацієнтів впродовж 8 років спостереження виникали кардіоваскулярні події (великі – інфаркт міокарда, інсульт, периферичні кардіоваскулярні події – артеріальний тромбоз, переміжна кульгавість). Вони асоціювалися з ферментативною недостатністю ПЗ, артеріальною гіпертензією, курінням, надмірним вживанням алкоголю, ЦД, трофологічною недостатністю (дефіцит ліпопротеїдів високої щільності, аполіпопротеїну А‑1, дефіцит вітаміну D; мікронутрієнтів, запальний синдром, асоційований з мальнутрицією).
У свою чергу болгарські вчені виявили у 26,5% хворих на ХП дисліпідемію з підвищенням рівня холестерину та ліпопротеїдів низької щільності. У 46,3% обстежених встановлено кардіоваскулярний ризик, який був високим у чоловіків з раком ПЗ [8].
Поєднання поліорганних порушень негативно позначається на клінічному перебігу усіх захворювань. У розвитку хронічної запальної реакції при ХП й атеросклеротичному процесі в судинах при ішемічній хворобі серця значення надається впливу оксидативного, карбонільного та нітрозольного стресу, гіпоксії, ендотоксикозу, хронічній малоінтенсивній генералізованій запальній реакції через активацію цитокінової ланки, білків гострої фази запалення, порушення гемостазних механізмів. Вони викликають латентний синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання (що також відіграє важливу роль у патогенезі обох захворювань), спричиняючи розвиток ангіогенезу, апоптозу і заключної стадії запалення – фіброзу [8].
На сьогодні деякі автори виділяють СРБ як імуномодулятор, пов’язаний не тільки з цитокіновою ланкою запалення, а й з оксидом азоту (який може за певних умов посилити вільнорадикальні процеси) і ліпопротеїдами дуже низької щільності, апоЕ-білком. Однією з ланок прогресування обох захворювань вважається прогресуюча ендотеліальна дисфункція, яка є фактором ризику виникнення у таких хворих кардіоваскулярних подій.
Отже, вказані вище ланки патогенезу можуть бути задіяні як при ізольованому ХП, так і при ХП у поєднанні з ішемічною хворобою серця. За літературними даними, клінічна картина ХП у пацієнтів з ішемічною хворобою серця стерта і частіше характеризується диспанкреатизмом, однак у третини реєструють виражені загострення рецидивуючого ХП або ХП, що може бути пов’язаний із ліпідним дистрес-синдромом.
В останні роки в клініку внутрішніх хвороб введено термін «ліпідний дистрес-синдром», патогенетичними ланками якого є дисліпідемія та гіпертригліцеридемія. Вважається, що ліпідний дистрес-синдром має включати і такі захворювання: ішемічна хвороба серця, облітеруючий атеросклероз артерій нижніх кінцівок, холестероз жовчного міхура, жовчнокам’яна хвороба, ліпогенний панкреатит.
Вони об’єднуються спільними патогенетичними механізмами – ліпідним дисбалансом, інсулінорезистентністю, ожирінням, метаболічним синдромом, ЦД, дисметаболічною формою ХП тощо. Гіпертригліцеридемія понад 11,3% ммоль/л є третьою за частотою причиною розвитку панкреатиту після зловживання алкоголем і жовчнокам’яної хвороби.
Певну роль у патогенезі гіперліпідемічних панкреатитів відіграють обструкція судин залози жировими часточками, жирова інфільтрація ацинарних клітин, поява великої кількості цитотоксичних вільних жирних кислот. Вони утворюються через інтенсивний гідроліз тригліцеролів під впливом ліпази. Зниження холестерину ліпопротеїдів високої щільності, підвищення холестерину ліпопротеїдів низької щільності, аполіпопротеїну В певним чином впливають на регулювання сталості вуглеводного обміну.
Так, доведено факт, що ліпопротеїди низької та дуже низької щільності знижують секрецію в острівцях Лангерганса. Контрінсулярний ефект характерний і для аполіпопротеїну В, який має спільні антигенні детермінанти і може конкурувати за специфічні інсулінові рецептори.
У роботі К.В. Ферфецької (2017) простежена залежність клінічних проявів, показників ліпідограми від поліморфізму Ins/Del гена Аpо-В та досліджені ризики появи ХП, ЦД 2 типу й ожиріння з урахуванням алельного стану гена Аpо-В. Перебіг ХП при коморбідності з ожирінням та ЦД 2 типу супроводжується підвищенням вмісту атерогенних ліпідних фракцій у плазмі крові, особливо холестерину ліпопротеїдів низької щільності у носіїв DelDel-генотипу гена Аpо-В порівняно з такими у носіїв генотипів Ins/Ins та Ins/Del.
За характером алельного розподілу поліморфізму Ins/Del гена Аpо-В домінує «дикий» Ins-алель над Del-алелем. Наявність Del-алеля (генотипи InsDel, DelDel) підвищує ризик гіпертонічної хвороби у 3,75 раза, анемічного синдрому – у 4,50 раза, хронічного некалькульозного холециститу – у 2,69 раза. Автором підтверджено, що поєднання ХП з ожирінням та ЦД 2 типу призводить до тяжчого перебігу захворювань. Це проявляється інтенсивним хронічним системним низькоінтенсивним запаленням, інсулінорезистентністю та атерогенною дисліпідемією.
Отже, зазначене вказує на клінічну та соціальну значущість вивчення питань діагностики, перебігу ХП, лікування та реабілітації хворих, у тому числі за наявності супутньої ішемічної хвороби серця, синдрому дисліпідемії.
Роль лікарських засобів у патогенезі ХП
У клінічній практиці зустрічається медикаментозний панкреатит, який має свій патогенез. Вважається, що механізмами можуть бути імуносупресивна, цитотоксична, метаболічна та вазопресорна дія препаратів, здавлювання вірсунгової протоки, тромбоз судин ПЗ, пряма токсична дія препаратів [5]. Наступним механізмом може бути ідіосинкразія, вона є негативним патогенетичним механізмом і припускає розвиток побічної дії на фоні використання стандартного дозування. Таке можуть викликати діуретики, кортикостероїди, сульфаніламіди, метронідазол, 6-меркаптопурин, азатіоприн, саліцилати, протитуберкульозні препарати.
Залежно від механізму виникнення реакції ідіосинкразії виділяють:
• імунно-опосередковану реакцію гіперчутливості;
• реакцію індивідуальної підвищеної чутливості неімунного типу, яка часто виникає унаслідок індивідуальних генетичних особливостей метаболізму лікарських препаратів;
• ідіосинкразію, яка прямо впливає на ті органи й системи, лікування яких не було передбачено;
• ішемічну (у разі призначення азатіоприну), при тромбозі судин ПЗ;
• ендокринну – гіперкальціємія унаслідок гіперпаратиреоїдиту;
• ті, що виникають через підвищення в’язкості соку ПЗ.
Слід пам’ятати, що реакції гіперчутливості можуть розвинутися не зразу, а впродовж місяця після застосування лікарських засобів. Такі препарати, як ацетамінофен, можуть викликати медикаментозний панкреатит після одноразового введення.
Таким чином, наші знання про етіологію та патогенез ХП розширюються й уточнюються. Це стосується не тільки механізмів розвитку, пов’язаних із процесами, що відбуваються унаслідок обструкції проток, хронічного системного запалення у паренхімі залози, а й пов’язаних із лікарськими засобами, аутоімунними процесами, коморбідністю перебігу з іншими захворюваннями внутрішніх органів та певним чином – із поліморфізмом генів.
Література
1. Бабінець Л.С. Оксидативний стрес і система антиоксидантного захисту в патогенезі формування терапевтичної патології / Л.С. Бібінець, І.М. Галабицька // Здобутки клінічної та експериментальної медицини. – 2013. – № 1 (18) – С. 7-10.
2. Вахрушев Я.М. Клинико-функциональные особенности течения хронического панкреатита с сопутствующим дуоденостазом / Я.М. Вахрушев, А.А. Лебедев // Вестник Клуба панкреатологов. – 2017. – № 4 (37). – С. 40-44.
3. Винокурова Л.В. Клинико-патогенетические механизмы нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы и особенности их лечения при хроническом панкреатите / Л.В. Винокурова, И.Е. Трубицина // Вестник Kлуба панкреатологов. – 2012. – № 3 (16). – С. 26-28.
4. Винокурова Л.В. Дуоденальная дистрофия: междисциплинарная проблема / Л.В. Винокурова, И.Е. Хатькова, Р.Е. Израилов, Д.С. Бордин и др. // Вестник Клуба панкреатологов. – 2017. – № 2 (34). – С. 41-45.
5. Григорьева И.Н. Роль матриксных металлопротеиназ и некоторых цитокинов в развитии фиброза поджелудочной железы / И.Н. Григорьева, Ю.И. Рагино // Сучасна гастроентерологія. – 2013. – № 5 (73). – С. 16-20.
6. Гриднев А.Е. Лекарственный панкреатит / А.Е. Гриднев, Л.В. Богун // Ліки України. – 2011. – № 7 (153). – С. 56-60.
7. Гонцарюк Д.А. Хронический панкреатит: сочетание с заболеваниями гастродуоденальной зоны / Д.А.Гонцарюк // Укр. журн. медицини, біології та спорту. – 2015. – № 2 (2). – С. 48-52.
8. Гонцарюк Д.О., Федів О.І. Запалення, інсулінорезистентність, ендотеліальна дисфункція за коморбідності хронічного панкреатиту та ішемічної хвороби серця, корекція лікування. – Чернівці: вид-во БДМУ, 2016. – 196 с.
9. Глумчер Ф.С. Септический шок: новые концепции патогенеза и лечения / Ф.С. Глумчер // Мистецтво лікування. – 2004. – № 8. – С. 4-8.
10. Губергриц Н.Б. Клиническая панкреатология / Н.Б. Губергриц, Т.Н. Христич. – Донецк: ООО «Лебедь», 2000. – 416 с.
11. Губергриц Н.Б. Дуоденальная гипертензия в практике гастроэнтеролога / Н.Б. Губергриц, Г.М. Лукашевич, О.А. Голубова // Вестник Клуба панкреатологов. – 2012. – № 4 (17). – С. 48-51.
…
55. Witt H. Mutations in the gene encoding the serine protease inhibitor Kazal type 1 are associatitis / H. Witt, W. Luck, H. Hennies // Nat. Genet. – 2000. – Vol. 25. – P. 213-216.
Повний список літератури знаходиться в редакції.
Тематичний номер «Гастроентерологія. Гепатологія. Колопроктологія» № 1 (47), березень 2018 р.