6 квітня, 2018
Групова терапія тривожних розладів у психосоматичній клініці
Мета цієї статті – ознайомити лікарів із психотерапевтичною концепцією лікування тривожних розладів в одній із психосоматичних клінік Німеччини (Psychosomatische Klinik, RHON-KLINIKUM AG, Bad Neustadt an der Saale), яка спеціалізується на веденні пацієнтів із гострими станами. Згідно з цією концепцією тривога може бути проаналізована на когнітивному, емоційному, поведінковому та фізіологічному рівнях. Підхід ґрунтується на виявленні психологічних причин тривожних розладів і соціальних факторів, здатних підсилювати суб’єктивну симптоматику тривоги, а також на інтегративній груповій психотерапії.
Вступ
Страх є нормальною реакцією людини та запорукую збереження її життя. Страх – центральна тема психосоматичної антропології (L. Schattenburg, 2009). Блискучий огляд екзистенціальних аспектів страху з точки зору аналізу буття (Daseinsanalyse) було зроблено в роботі H. Lang і H. Faller (Das Phanomen Angst. Suhrkamp, 1996).
Страх проявляє себе на багатьох рівнях:
- когнітивний та емоційний: звуження сприйняття до виключно небезпечних подразників, звуження мислення й відчуття, селективне навчання та згадування;
- поведінковий: напад або уникнення;
- тілесний: реакція симпатичної нервової системи у відповідь на загрозу у вигляді симпатоадреналового кризу з тахікардією, гіпергідрозом (надмірною пітливістю), пришвидшеним диханням, тремором тощо.
Поряд зі страхом у відповідь на реальну загрозу бувають необґрунтовані психічні реакції тривоги, що належать до тривожних розладів. Подібні необґрунтовані тривожні реакції призводять до страждань та істотного зниження якості життя осіб, які відчувають страх, та їхніх родин. Наприклад, панічний страх, який викликають у людини іспити, може стати перешкодою для студента, що вчиться в навчальному закладі. Ще одним прикладом може бути пацієнтка з генералізованим тривожним розладом. Її родина страждає через надмірну тривожність пацієнтки, а саме її потребу постійно контролювати все за допомогою мобільного телефону – де в цей час перебувають її родичі та чи з ними все гаразд. Якщо хтось із членів родини не відповідає на дзвінок, пацієнтка надсилає повідомлення з вимогою терміново їй перетелефонувати.
Епідеміологія
Тривожні розлади, поряд із депресіями, належать до найпоширеніших психічних розладів (vgl. Robert Koch Institut, 2004). Докладну інформацію про частоту тривожних розладів у Німеччині за нозологіями (панічний розлад, генералізований тривожний розлад тощо) можна знайти у звіті Інституту ім. Роберта Коха щодо стану здоров’я дорослого населення в Німеччині (Report des Robert-Koch-Instituts Bundesgesundheitssurvey, 1998).
Дебют тривожного розладу відбувається, за невеликим винятком, між 2-ю та 4-ю декадами життя. Майже 60% усіх тривожних розладів маніфестують уперше до 21-го року життя. Надзвичайно важливо звернути увагу на прихований потенціал хроніфікації цих розладів: за результатами досліджень, від появи перших симптомів тривожного розладу до початку професійного психотерапевтичного лікування минає в середньому 8 років. Один із визнаних дослідників страху, професор Ганс-Ульріх Віттхен (Інститут клінічної фізіології та психотерапії, м. Дрезден, Німеччина) вважає, що не менш як 20% людей принаймні один раз у житті відчували тривалий надмірний страх (Wittchen, 1997). Інші експерти повідомляють про ще більші цифри та вважають, що близько 30 млн жителів Німеччини тією чи іншою мірою страждали від надмірної тривоги. Спостерігається також явна гендерна різниця: в жінок майже вдвічі частіше за чоловіків діагностують тривожні розлади. Поки що немає чіткого пояснення причини цього явища. Ймовірно, засвоєні з дитинства поведінкові моделі «чоловіче vs жіноче» мають неабиякий вплив на те, наскільки відверто чоловіки й жінки говорять про їхні страхи (L. Schattenburg, 2000).
Як бачимо, поширеність тривожних розладів є дуже високою, тож необхідність відповідного лікування очевидна. Для цього й було створено нашу групу лікування тривожних розладів, яка має назву «група подолання страху» (Angstbewaltigungsgruppe).
Причини тривожних розладів
Причини розвитку тривожних розладів численні та включають психосоціальні, генетичні й біологічні фактори. Основою всіх розладів тривоги вважається наявність помилки в нормальному механізмі «страх – стрес», що проявляється як реакція «бий або тікай». Наступні погляди з позицій когнітивно-поведінкової та психоаналітично-глибинної психологічних теорій доповнюють цю модель.
- Причини тривожних розладів із точки зору когнітивно-поведінкової моделі. Вважається, що типова уникаюча поведінка є наслідком тривалого закріплення початково одиничної реакції страху, що виникає зазвичай через негативний життєвий досвід. Цей механізм відповідає як за розвиток тривожних розладів середньої тяжкості (на початку), так і за перетворення їх у подальшому на тяжкі хронічні розлади.
- Причини з точки зору психоаналітично-глибинної моделі. До факторів впливу належать як свідомі й підсвідомі психологічні конфлікти (див. вісь «конфлікти» в рамках операціоналізованої психодинамічної діагностики – ОПД), так і структорно-функціональний рівень пацієнта, котрий включає його здатність до саморегуляції та самоконтролю (вісь «структура» в ОПД).
Вплив суспільства
Пацієнти, що страждають на тривожні розлади, схильні до вагомого впливу соціальних факторів, які також впливають на безпосередні причини розладу. До того як пацієнт пройде курс психотерапії – стаціонарно чи амбулаторно, він щодня відвідує інтернет-сайти з певної тематики, дивиться такі самі телепередачі, отримує інформацію з різноманітних джерел, у тому числі з публікацій із соціологічних питань і книжок. Французький соціолог Ален Еренберг діагностує «виснаження особистості», британський соціолог Роза констатує «пришвидшення суспільства», соціолог Хайнц Буде, автор книги про суспільство страху, звертає увагу на формування в суспільстві передчуття найгіршого, яке «ще попереду» (Heinz Bude, 2014). Ми не маємо змоги в рамках цієї статті докладно розібрати доволі складні публікації вказаних авторів, лише зауважимо, що згадане щоденне споживання інформації щодо синдрому вигорання, виснаження, пришвидшення суспільства та зникнення середнього класу, швидше за все, відбивається на сприйнятті страху пацієнтами незалежно від того, наскільки подібні думки відповідають дійсності.
Показання для відвідування групової терапії
Тривожні розлади значною мірою корелюють з іншими психічними порушеннями: депресіями, нав’язливими станами, соматоформними розладами, розладами особистості тощо. Психоаналітик Свен Хоффманн бачить у центрі психопатології емоційно нестабільного розладу особистості тривожний розлад (S. Hoffmann, 2009). Показаннями для відвідування нашої групової терапії (Angstbewaltigungsgruppe) є такі розлади: панічний, генералізований тривожний, соціо- й агорафобії, специфічні фобії, страх перед страхом, страх невдачі та майбутнього в рамках змішаного тривожно-депресивного розладу.
Методологія
У групі проводиться інтегративна психотерапевтична робота, тому використовують елементи психологічного навчання, поведінкові, сугестивні та психодинамічні інтервенції. Сучасні психотерапевтичні дослідження показують, що психодинамічні прийоми в психотерапії можуть вдало поєднуватися з іншими методиками (C. Subic-Wrana, 2012). Групу побудовано як інтерактивну, тому чітко спланованих і заздалегідь підготовлених модулів до кожного сеансу немає, а кожного разу обговорюється, яке саме питання є актуальним для групи на момент зустрічі (L. Schattenburg, 2012). На початку в групі опрацьовують загальні питання щодо симптоматики тривоги. Наприкінці застосовують дихальні техніки для тренування саморегуляції під час нападу страху. Які саме з технік будуть обрані, залежить від пацієнтів, їхньої симптоматики та функціонального рівня (B. Bandelow et al., 2014). Тривожні розлади часто йдуть пліч-о-пліч зі зниженою самооцінкою. Тому її підвищення є одним із головних завдань незалежно від теоретичних основ конкретної інтервенції (F. Potreck-Ros, G. Jacob, 2013). Треба також, щоби вправи, вивчені в процесі терапії, пацієнти виконували між груповими сесіями, й цей аспект попередньо з пацієнтами обговорюється.
Необхідно усвідомлювати, що не всі з нижчевказаних інтервенцій можуть бути застосовані в одній групі, тому вибір майстерного ведучого групи є надзвичайно важливим питанням. Ми обрали досить широкий репертуар інтервенцій, оскільки, як показує наш досвід, надто чітка та вузька інструкція для терапевта з різних причин (напіввідкрита група, орієнтація на різноманітні психологічні школи терапевтів, складність картини хвороби й різна тривалість стаціонарного лікування) не відповідає умовам лікування в стаціонарі.
Інтервенції, які ми використовуємо
- Психологічне навчання.
Ворога, як то кажуть, треба знати в лице. Переважній більшості пацієнтів не відомо, до якого саме розладу належать симптоми їхньої хвороби: до панічного чи генералізованого тривожного. Обізнаність пацієнта вже дає змогу досягнути первинного дистанціювання від розладу, тому роз’яснення фізіологічних симптомів панічного розладу є надзвичайно важливим. Як було нами встановлено в ході проведення групової терапії, багато пацієнтів мають хибні й тому шкідливі уявлення про свій стан. Наприклад: «Я страждаю на панічні атаки, тому що в мене різко знижується тиск». Такі пацієнти вважають інформацію щодо справжньої динаміки артеріального тиску заспокійливою та дуже корисною, адже насправді тиск під час панічної атаки не знижується, а підвищується. Це пов’язано з тим, що на глибинному рівні такі пацієнти переконані: «Я зараз втрачу свідомість, тому що мій тиск знижується».
До психологічного навчання належать також основи нейробіології: значення й функції лімбічної системи та мигдалеподібного тіла, механізм побудови нових нейрональних зв’язків.
Пацієнтам треба пояснити, що уникаюча поведінка лежить в основі тривожного розладу, тому вона має бути активно змінена, якщо ви прагнете отримати контроль над тривожним розладом (L. Schattenburg, 2016).
- Гіпнотерапевтичні інтервенції.
До таких належать: аутотренінг; дихальні вправи; вправи на концентрацію уваги за Кабат-Цинном; вправи з використанням активної уяви та фантазування: «безпечне місце» чи «уявна захисна плівка» (G. Schmidt, 2004).
- Поведінкові вправи.
До таких належать: опрацювання дисфункціональних уявлень, передусім у порочному колі панічної атаки, з поясненням, як це коло можна розірвати; переоцінка подразників (найперше тілесних реакцій); дедраматизація; тренування активного мислення під час панічної атаки; конкретні поведінкові вправи (поїздка в автобусі, звернення до незнайомця, використання ліфту, похід у театр тощо). Проводиться також поведінковий аналіз стимулів, які провокують тривожну симптоматику, та їхніх підкріплень (F. Kanfer et al., 2006; D. Meichenbaum, L. Schattenburg, 2012).
- Психодинамічні інтервенції.
До таких належать: діагностика злоякісних інтроекцій, підсвідомого почуття провини, центрального конфлікту стосунків за Люборські; страх у контексті проективної ідентифікації при розладах особистості (J. Clarkin et al., 2008); пом’якшення захисних механізмів тривоги (S.O. Hoffmann, 2009; S. Mentzos, 1984; C. Subic-Wrana, 2012).
Частота сесій та організація
Індикативна група проводиться двічі на тиждень протягом 50 хв з обмеженням до 12 пацієнтів у групі. Зазвичай 1 пацієнт бере участь у групових заняттях 4-8 разів. У цьому концепті йдеться про напіввідкриту групу: пацієнти залишають групу, але можуть знову повернутися, що залежить від тривалості та перебігу стаціонарного лікування.
У колективі обговорюють, яким саме пацієнтам заняття в цій групі можуть піти на користь. З огляду на наш досвід, знайомство пацієнта з терапевтом групи чи їх попередня бесіда не є необхідною умовою. Відповідальним за групу є завідувач відділення чи провідний психолог клініки. Він дбає про організацію занять, заміну основного терапевта в разі його відсутності, а також про супервізії та навчання терапевтів для індикативної групи.
Цілі «групи подолання страху»
- Досягнення пацієнтами розуміння психосоматики тривожних розладів. Із нашого досвіду ми знаємо, що багатьом із пацієнтів не вистачає теоретичних знань щодо тривожних розладів. Наприклад, пацієнт каже: «Я прогулювався в англійському саду в Мюнхені, була чудова погода, я почувався добре, але зненацька відчув панічний страх. Я не розумію причини. Чи не могли б ви мені її пояснити?». У такій ситуації необхідно разом із пацієнтом обґрунтувати теорію, яка продемонструвала би зв’язок панічної атаки з тими чи іншими фактами біографії людини, психологічним конфліктом або ж із наявною складною життєвою ситуацією.
- Розробка терапевтичної стратегії для подолання страху. Навіть за 6 тиж стаціонарного лікування можна досягнути вагомих результатів, хоча, безумовно, цілі мають бути реалістичними, що заздалегідь обговорюється з пацієнтом. Наш 10-річний досвід проведення індикативної групи показує, що цей метод забезпечує значущі результати: пацієнти частіше контактують з іншими людьми, їхнє соціальне життя стає більш активним, вони також рідше ніяковіють при спілкуванні з незнайомцями, не бояться користуватися ліфтом, їм вдається долати постійні безпричинні переживання за своїх близьких тощо (L. Schattenburg, 2016). Так, один із пацієнтів зменшив кількість щоденних телефонувань членам родини, які відчували себе «затероризованими», до двох коротких розмов на тиждень.
- Заняття в групі сприяють також «пом’якшенню» іпохондричних страхів. Один із пацієнтів відвідав у суботній вечір театральну постанову, подолавши хворобливі побоювання, що він обов’язково потребуватиме термінової медичної допомоги в таких умовах (при цьому до найближчої лікарні було майже 30 км).
- Заняття в групі мають мотивувати пацієнтів із хроніфікованими тривожними розладами продовжувати психотерапію амбулаторно.
Список літератури знаходиться в редакції.
Адреса для кореспонденції:
Лотар Шаттенбург, д-р філософії,
провідний клінічний психолог, супервізор
Ярослав Кульчинський, лікар, ведучий психотерапевтичних груп
E-mail: yaroslav_kulchinskij@ukr.net
Adress of Correspondence:
Lothar Schattenburg, Ph. D.,
Head of Clinical Psychology, Supervisor
Yaroslav Kulchynskyi, Medical Doctor with Activities in Group Therapie
E-mail: yaroslav_kulchinskij@ukr.net
Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 1 (44), березень 2018 р.