16 травня, 2024
Генералізований тривожний розлад: етіологія, діагностика, лікування
Надмірне, неконтрольоване та зазвичай невиправдане занепокоєння щодо певних речей, неспокій, труднощі зі сном, втомлюваність, дратівливість, пітливість і тремтіння — усе це ознаки генералізованого тривожного розладу (ГТР), який супроводжується порушеннями психіки та поведінки. Для встановлення діагнозу ГТР ці симптоми мають бути наявними впродовж щонайменше шести місяців. За даними генетичних досліджень, до розвитку ГТР залучені численні гени, тобто він має спадкову природу. Нейроанатомічний субстрат формування ГТР охоплює структури головного мозку, передусім мигдалину; відомо також, що до цього процесу залучені нейромедіатори, зокрема γ-аміномасляна кислота (ГАМК). Пропонуємо до вашої уваги огляд статті A. K. Mishra and A. R. Varma «A Comprehensive Review of the Generalized Anxiety Disorder» видання Cureus (2023 Sep 28; 15 (9): e46115), присвяченої аналізу даних щодо патофізіології та етіології ГТР, підходів до діагностування та лікування пацієнтів із цим поширеним розладом.
Зазвичай людина, яка відчуває смуток або певні труднощі, здатна їх досить швидко подолати, однак у разі ГТР смуток або тривога виходять із-під контролю. Така людина нездатна регулювати власні емоції, на її звичний спосіб життя чинить вплив страх перед чимось несподіваним, і це може тривати дуже довго. Цей стан виникає вдвічі частіше у жінок, ніж у чоловіків (Tyrer and Baldwin, 2006).
На відміну від прогнозованих натепер даних щодо розвитку ГТР (2–3%), очікувана його поширеність протягом усього життя у США становить близько 5%. Показники захворюваності відрізняються для представників різних статей, рас і соціальних класів. Нині ГТР уражає 6,8 млн дорослих, або 3,1% населення США, але лише 43,2% із них отримують лікування. Вважається, що передбачуване збільшення частоти тривожних розладів у США пов’язане з надмірним використанням соціальних мереж, проблемами зі сном, генетичними аспектами та чинниками довкілля (Weisberg, 2009).
Зокрема, національне дослідження психічного здоров’я (NMHS, 2016) було присвячене оцінюванню поширеності й структури психічних розладів, які є пріоритетними для системи охорони громадського здоров’я. Так, зважений показник поширеності тривожних розладів, за даними дослідження, становив 2,57% (95% довірчий інтервал: 2,54–2,60). Встановленими чинниками ризику були: жіноча стать, вікова група 40–59 років і проживання у великих містах. До 60% пацієнтів із тривожними розладами мали інвалідність різного ступеня тяжкості. Частка пацієнтів, які переривали лікування, сягала 82,9% (Manjunatha et al., 2022).
Типи генералізованих тривожних розладів
Соціальний тривожний розлад (соціофобія)
Надзвичайне хвилювання, пов’язане з партнерськими або шлюбними стосунками, яке наявне протягом тривалого періоду, — це симптом соціального тривожного розладу (СТР), який є досить поширеним. Виразна нерішучість є однією з найранніх ознак дисфорії, під впливом якої може сформуватися специфічний тип особистості (зі зниженою конформністю та високим рівнем психотизму) і виникнути несприятливі когнітивні упередження (Cremers and Roelofs, 2016).
Обсесивно-компульсивний розлад
Ознаки обсесивно-компульсивного розладу (ОКР) передбачають нав’язливі ідеї або компульсії (часто наявні і ті, і інші). Це четверта за частотою причина порушень когнітивних функцій (після СТР, алкоголізму та депресії) із поширеністю протягом життя — 1,6% (за даними популяційних досліджень). Тяжкість ОКР значно варіює. Часто такі пацієнти можуть приховувати ОКР навіть від власної родини, хоча це може заважати стосункам і ускладнювати навчання чи професійну діяльність (Veale and Roberts, 2014).
Посттравматичний стресовий розлад
Через поширеність, тривалий перебіг і вплив на повсякденне функціонування посттравматичний стресовий розлад (ПТСР) є суттєвим тягарем для системи громадського здоров’я. Військові психіатри та експерти психоаналізу вивчали ПТСР ще з давнини. На думку авторів статті A. K. Mishra and A. R. Varma, нині він, як ніколи, є актуальною темою через численні катаклізми, терористичні атаки, військові дії тощо. Повторні переживання травматичних подій, уникнення, гіперзбудження, порушення когнітивних функцій та настрою є основними характеристиками цього розладу (Prieto, 2018).
Панічний розлад
Характерними ознаками тривожних розладів, зокрема панічного розладу, є короткі періоди інтенсивного страху, що супроводжуються фізичними симптомами (як-от утруднене дихання, біль у грудях, прискорене серцебиття, нудота, біль у животі). Панічний розлад супроводжується аномаліями лімбічної системи та гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової осі, має певну генетичну складову, може бути пов’язаний із деякими формами розладу спектра аутизму (Craske et al., 2017).
Методологія комплексного огляду
Для пошуку англомовних публікацій у базах даних, зокрема PubMed, автори публікації використовували терміни «генералізована тривога», «панічний розлад», «соціальна фобія» та «нейротизм» та розглядали джерела, що містили вихідні дані. Метааналіз виконували згідно з рекомендаціями щодо систематичних оглядів і метааналізів PRISMA (Page et al., 2021).
Патофізіологія
Дослідження патофізіології ГТР, яке нині активно здійснюються, зазвичай охоплює генетичні аспекти та вивчення структури мозку. Зокрема, встановлено зв’язок між ГТР і зміною функціонування мигдалини. Етіологія ГТР ускладнюється багатьма чинниками, наприклад спадковістю, дисбалансом рівнів нейромедіаторів тощо.
Спадковість
Генетичні чинники певною мірою визначають схильність до розвитку ГТР. Як зазначають автори публікації, до 40 % випадків депресії пов’язані зі спадковістю (Mishra and Varma, 2023). Імовірність розвитку депресії може зрости втричі, якщо близький родич, наприклад хтось із батьків, брат або сестра, страждають на це захворювання. Генетична складова може підвищувати ймовірність «успадкування» депресії, але для розвитку стану важливим є вплив чинників довкілля. За даними проведених досліджень, із розвитком депресії пов’язаний ген транспортера серотоніну (Baldwin et al., 2023).
Норадренергічна активність
Як відомо, пацієнти з ГТР мають вищі рівні норадреналіну та вільного 3-метокси‑4-гідроксифенетиленгліколю (MHPG) і нижчі рівні α‑2-адренорецепторів у плазмі; у них підвищена норадренергічна активність. Вищі рівні катехоламінів в осіб із ГТР можуть призводити до негативної модуляції рівня пресинаптичного α‑2-адренорецептора (Sevy et al., 1989).
Роль γ-аміномасляної кислоти
У численних дослідженнях було доведено, що ГАМК є гальмівним нейромедіатором. Зміни ГАМК-ергічної трансмісії збільшують активність мигдалини, що може призвести до розвитку до ГТР. Після вивільнення нейромедіаторів, спричиненого стресом, за недостатнього рівня ГАМК можуть виникунути проблеми з релаксацією. Це спричиняє депресію, безсоння та афективні розлади (Lydiard, 2003).
Роль серотонінового рецептора
Як відомо, численні рецептори активуються серотоніном, що контролює різноманітні фізіологічні процеси. Аномалії цих рецепторних систем пов’язують із відчуттям страху, пригніченим станом, сомнамбулізмом, мігренню, порушенням сну, когнітивними функціями, змінами харчової поведінки тощо. Хоча рецептор 5-гідрокситриптаміну (5-HT1A) менш поширений у первинних сенсорних ділянках, його концентрація (і, відповідно, експресія) є високою у лімбічній, скроневій та префронтальній корі (Naughton et al., 2000).
Роль дофаміну
Вплив дофаміну на модуляцію симптомів тривоги може поширюватися на численні ділянки мозку. Так, за даними досліджень, дофамінергічні системи в мезолімбічній, мезокортикальній і нігростріарній зонах чинять впливають на виразність ознак тривоги. Зокрема, у цьому процесі задіяні рецептори дофаміну D1 і D2 (Zarrindast and Khakpai, 2015).
Чинники ризику
До чинників ризику розвитку ГТР належать: вживання тютюну, алкоголю та канабісу, а також поведінка уникнення, низький рівень вітальності, недостатня професійна кваліфікація. Найбільш дослідженим аспектом є тютюнокуріння, зв’язок якого з маніакальним збудженням і агорафобією підтверджено даними наукових досліджень (Zimmermann et al., 2020).
Характерні ознаки ГТР
Пацієнтам із ГТР притаманний широкий спектр ознак і різні ступені тяжкості розладу. У деяких із них певні симптоми можуть бути інтенсивнішими за інші, зокрема підвищене фізіологічне збудження, емоційна лабільність та м’язове напруження, втомлюваність, неспокій і труднощі зі сном. Серед інших симптомів, характерних для ГТР, надмірна прихильність до певних непотрібних речей, надмірна зосередженість на чомусь, неможливість сконцентрувати увагу, послаблення пам’яті, прискорене серцебиття та нездатність зберігати стабільний і спокійний стан. Крім того, описано такі симптоми, як фізична слабкість, дратівливість тощо (Gliatto, 2000).
Інструменти для діагностування ГТР
Для встановлення діагнозу ГТР та оцінювання його тяжкості використовують кілька валідованих інструментів. Зокрема, шкалу оцінювання тривожності (GAD‑7) було розроблено на підставі критеріїв ГТР згідно з Діагностичним і статистичним посібником із психічних розладів 4-го перегляду (DSM-IV) (таблиця).
|
Таблиця. Критерії DSM‑IV для генералізованого тривожного розладу |
|
Надмірний страх та боязкість щодо різноманітних подій, зокрема незначних, упродовж ≥6 місяців |
|
Труднощі з контролюванням хвилювання |
|
Стурбованість і страждання, що супроводжуються такими симптомами, як занепокоєння, швидка втомлюваність, проблеми з концентрацією уваги або метушливість, нетерплячість, напруженість м’язів і порушення сну |
|
Фокусування на проблемах і занепокоєння виходять за межі ознак розладів I осі (згідно зі Структурованим клінічним інтерв’ю для DSM-IV) |
Адаптовано за A. K. Mishra and A. R. Varma. A Comprehensive Review of the Generalized Anxiety Disorder. Cureus. 2023 Sep 28/ Vol. 15, № 9: e46115.
Показник 10–14 балів за шкалою GAD‑7 свідчить про середній рівень тривожності, 15–21 бал — про високий рівень; шкала вважається достатньо чутливим і надійним інструментом (Locke et al., 2015).
Діагностичні критерії, застосовані для характеристики ГТР в остаточній версії Діагностичного і статистичного посібника з психічних розладів 5-го перегляду (DSM‑5), є такими: надзвичайне напруження та занепокоєння упродовж щонайменше шести місяців за різних випадків та обставин, зокрема на робочому місці чи в навчальному закладі; труднощі з контролюванням стану неспокою; відчуття страху, пов’язане із занепокоєнням, швидкою втомлюваністю, нездатністю сконцентрувати увагу або психічною дезорієнтацією, дратівливістю, напруженням м’язів, порушеннями сну (Crocq, 2017).
Глибока пригніченість та ознаки ГТР, як зазначають автори публікації, можуть виникати одночасно. Таке поєднання часто призводить до гірших результатів, ніж будь-який розлад сам собою. За епідеміологічними даними, 59% пацієнтів із ГТР відповідають критеріям великого депресивного розладу (ВДР). Тобто найпоширенішими супутніми захворюваннями за депресії та тривоги є ВДР і ГТР. Попри те, що супутні ГТР і ВДР є поширенішими в деяких групах пацієнтів, ніж в інших, ця клінічна проблема, безсумнівно, стосується осіб, які отримують психіатричну допомогу (Zhou et al., 2017).
Фармакологічне лікування
У численних рандомізованих контрольованих плацебо дослідженнях встановлено, що селективним інгібіторам зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) або селективним інгібіторам зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну (СІЗЗСН) притаманний широкий спектр переваг щодо фармакологічного лікування пацієнтів із ГТР, зважаючи на доведену їх ефективність і хорошу переносимість (Baldwin et al., 2010). Зменшити виразність симптомів тривоги допомагає застосування різних видів психотерапії, як-от когнітивно-поведінкова терапія (КПТ), а також використання ліків, що допомагають усунути симптоми депресії та тривоги (Gale, 2002).
Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну
СІЗЗС пригнічують активність низки транспортерів, а в деяких випадках чинять вплив на інші процеси зворотного захоплення, підвищуючи або знижуючи рівні певних речовин. Зокрема, синаптичні концентрації 5-НТ підвищуються завдяки інгібуванню зворотного захоплення 5-НТ, що також збільшує інтенсивність екстрасинаптичної дифузії.
Сертралін
Антидепресант сертралін сприяє підвищенню концентрації месенджера серотоніну в головному мозку. Терапія сертраліном зменшує психологічні та фізіологічні ознаки депресії і тривоги, а також низки інших захворювань. За даними дослідження I. Mavranezouli et al. (2013), сертралін є засобом, при застосуванні якого показник припинення терапії був найнижчим; за розміром досягнутого ефекту в пацієнтів, які не припиняли лікування через несприятливі ефекти, сертралін посідає друге місце в клінічній практиці. До того ж сертралін є найдоступнішим за ціною препаратом для лікування пацієнтів із ГТР.
Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну
Терапія СІЗЗСН сприяє поліпшенню самопочуття, настрою, соціальної взаємодії, регулюванню апетиту, внутрішнього біологічного годинника та режиму сну і неспання. Подвійне інгібування зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну може бути корисним, оскільки воно чинить вплив на ширший спектр симптомів, ніж інші антидепресанти.
Венлафаксин
Венлафаксин є ідеальним засобом, широко використовуваним для полегшення стану пацієнтів із ВДР. Спочатку він блокує захоплення серотоніну, а потім — норадреналіну. Дозування препарату слід визначати, зважаючи на клінічну картину та відповіді на лікування (Sansone and Sansone, 2014).
Анксіолітики
Препарати для зменшення виразності ознак тривоги (анксіолітики), застосовують для лікування пацієнтів із тривожними розладами. Анксіолітикам притаманний швидкий початок дії, але їх приймання може призводити до звикання. Тому зазвичай ці препарати призначають лише для короткочасного приймання.
Буспірон
Відомо, що буспірон є широко застосовуваним анксіолітиком, популярність якого останнім часом зростає. Зазвичай його застосовують для лікування пацієнтів із тривожними розладами. Як засіб додаткового лікування осіб, які не відповідають на таку терапію або погано переносять побічні ефекти, використовують СІЗЗС (Howland, 2015).
Психотерапія в лікуванні генералізованого тривожного розладу
Насамперед психотерапія спрямована на поліпшення стосунків між людьми, соціальних навичок, психічного та фізичного здоров’я. Крім того, вона сприяє усуненню або зменшенню негативних почуттів і думок та компульсивності. Два методи психотерапії, які використовують регулярно, це міжособистісна терапія та КПТ.
Когнітивно-поведінкова терапія
КПТ вважається «золотим стандартом» психотерапії (Stefan et al., 2019). Зменшення виразності симптомів тривоги, поліпшення продуктивності праці та підвищення якості життя — усе це переваги застосування цього підходу в клінічній практиці (Kamrowska and Gmitrowicz, 2016). Суть КПТ полягає в тому, що завдяки цьому ефективному методу вдається заспокоїти пацієнтів і спонукати їх переглянути власні переконання та поведінку щодо певних аспектів їхнього життя (Kaczkurkin and Foa, 2015). КПТ — це звичайна стратегія для осіб, які потребують поліпшення відповіді на ліки, і успішний підхід для тих, хто не відповідає на фармакотерапію або хоче припинити приймання препаратів (Otto et al., 2004).
Міжособистісна терапія
Хоча ефективності міжособистісної терапії за тривожних розладів було присвячено набагато менше досліджень, її успішно застосовують у психіатричній практиці для лікування розладів харчової поведінки та афективних розладів. Цей метод сприяє достовірному зменшенню виразності симптомів тривоги (Markowitz et al., 2014). Міжособистісна терапія допомагає пацієнтам поліпшувати комунікативні навички та будувати більш міцні й здорові стосунки. Зосереджуючись на таких проблемних сферах, як рольовий конфлікт, дефіцит стосунків, тривала реакція на горе і зміна ролей, міжособистісна психотерапія допомагає пацієнту розробити стратегії подолання соціальних проблем і питань взаємодії (Cuijpers et al., 2016).
Комп’ютеризована психотерапія
Застосування комп’ютеризованої психотерапії дуже корисне для пацієнтів із тривожними розладами. Власне, вона потребує менше часу від терапевта, пришвидшує доступ до допомоги та економить час, який витрачають на дорогу. Для надання послуг із комп’ютеризованої психотерапії можливо застосовувати різноманітні ґаджети (як автономні, так і підключені до мережі інтернет) (Cuijpers et al., 2009).
Підтримувальна терапія
Підтримувальна терапія охоплює активні та неактивні підходи. До активних належать: клієнт-центрована терапія Роджерса, що ґрунтується на досвіді й співпереживаннях, використовувана для полегшення самосвідомості та самовизначення пацієнта; гештальт-терапія, метою якої є посилення самосвідомості індивіда та сприйняття моменту, особливо з погляду взаємин з іншими людьми та оточенням; транзакційний аналіз, що базується на розумінні взаємодій (транзакцій) між пацієнтом і терапевтом, а також між пацієнтом та іншими людьми в оточенні; консультування — це психологічне лікування, яке базується переважно на низці гуманістичних або інтегративних підходів. До неактивних заходів належать втручання без визначеної психотерапевтичної основи (використання дискусійних груп або проведення сеансів віч-на-віч, які допомагають заспокоїти пацієнтів, які очікують черги на терапію) (Hunot et al., 2007).
Прикладна релаксаційна терапія
Налагоджене й успішне лікування фобій, панічних атак, а пізніше й ГТР, отримало назву прикладної релаксаційної терапії. Її ранні сеанси допомагають визначити попереджувальні ознаки тривоги. Упродовж тижня клієнтам пропонують звертати увагу та відзначати події, які викликають у них стрес, і їхні реакції на них. За такого моніторингу вдається розрізняти когнітивні, емоційні, фізіологічні та поведінкові симптоми. Прикладна релаксаційна терапія має на меті навчити пацієнтів швидкому опануванню почуття непереборної тривоги, занепокоєння, безпричинного страху, паніки, зокрема для зменшення виразності фізіологічних реакцій, що можуть супроводжувати тривожний стан (Hayes-Skelton et al., 2013).
Висновки
ГТР притаманні дві ключові ознаки — страх і занепокоєння. Страх — це емоція, яка виникає у відповідь на небезпеку, що насувається.
З іншого боку, тривога — це емоційний стан за очікування можливої майбутньої загрози. У разі ГТР відбуваються значні порушення поведінки та працездатності. Тривожні розлади, як правило, пов’язані з порушеннями когнітивних функцій, як-от зниження швидкості обробки інформації, порушення концентрації уваги, загальмованість мислення, що можуть посилюватися за приймання анксіолітиків.
Пацієнти з ГТР зазвичай турбуються про абсолютно неважливі речі, що відрізняє їх від осіб з ознаками типового занепокоєння. Цей стан у середньому розвивається вдвічі частіше у жінок, ніж у чоловіків. Тривожний розлад може бути спричинений соматичним захворюванням, як-от порушення функціонування щитоподібної залози, бронхіальна астма, цукровий діабет або серцево-судинне захворювання. Шкала GAD‑7 допомагає діагностувати ГТР та оцінити його тяжкість. Найпопулярнішими методами лікування пацієнтів із ГТР є фармако- та психотерапія.
Препарати СІЗЗС і СІЗЗСН належать до засобів першої лінії терапії. Для зниження рівня стресу також можливо використовувати різні стратегії (медитацію та фізичні вправи).
Як наголошують автори статті, тривога — це природня реакція організму на стрес. Хоча нині вона є доволі поширеною, що ускладнює розуміння, коли відчуття тривоги виходить за межі норми і перетворюється на інтенсивне та виснажливе.
Психічні захворювання, зокрема тривожні розлади, мають серйозні наслідки як для самого пацієнта, так і для суспільства загалом, що потребує застосування нових стратегій профілактики та лікування. Важливим аспектом для реалізації цих стратегій є раннє діагностування психічного розладу. Актуальним також є потреба в додаткових дослідженнях у цьому напрямі.
Підготувала Наталія Купко
Тематичний номер «Неврологія. Психіатрія. Психотерапія» № 1 (68) 2024 р.
