22 червня, 2025

Генералізований тривожний розлад у дорослих: особливості перебігу, діагностики й терапії

Найпоширенішими психічними захворюваннями у світі є тривожні розлади, серед яких генералізований тривожний розлад (ГТР) посідає провідне місце за частотою й нерідко поєднується із депресією та іншими розладами цієї групи. Психотерапевтичні методики та фармакологічне лікування є ефективними за ГТР, але ймовірність рецидивів при застосуванні психотерапії може бути нижчою. Пропонуємо до вашої уваги огляд основних положень онлайн-публікації 2024 р. щодо особливостей ведення дорослих пацієнтів із ГТР, доступної за посиланням www.bpac.org.nz/2024/anxiety.aspx.

Ключові положення

ГТР характеризується стійким і неконтрольованим занепокоєнням, яке триває щонайменше шість місяців і викликає стрес або порушення у важливих сферах функціонування, наприклад соціальній і професійній. Супутні симптоми включають напруженість м’язів, неспокій, проблеми зі сном і концентрацією уваги, швидку втомлюваність та дратівливість.
ГТР зазвичай можна діагностувати на підставі наявності характерних симптомів. Необхідно провести фізикальний огляд і лабораторні аналізи або інші дослідження за показаннями, щоб виключити альтернативні причини, як-от гіпертиреоз. Формальний діагноз можна поставити на основі критеріїв ГТР відповідно до Діагностичного і статистичного посібника із психічних розладів, 5-го текстового перегляду (DSM‑5-TR). Для оцінки тяжкості симптомів пацієнта, що допоможе у прийнятті рішень щодо лікування, доцільно використовувати опитувальник для скринінгу тривожності (GAD‑7) або локальні інструменти оцінювання. Крім того, варто розглянути можливість обговорення із психіатром чи іншим фахівцем у сфері психічного здоров’я або скерування до нього пацієнтів із діагностичною невизначеністю, проблемами безпеки або супутніми захворюваннями, як-то зловживання ПАР, тяжкі психічні або соматичні розлади.
Фактори ризику розвитку ГТР включають супутні психічні захворювання або їх сімейний анамнез, РДУГ та РСА, вживання ПАР, стресові життєві обставини, наприклад супутні хвороби, безробіття.
Психотерапія та фармакологічне лікування однаково ефективні в осіб із ГТР, але частота рецидивів на тлі психотерапії може бути нижчою. КПТ (очно або онлайн) являє собою психотерапію першої лінії. СІЗЗС та венлафаксин є медикаментозним лікуванням першої лінії, ці препарати слід призначати, починаючи із низької дози. Засоби другої та третьої лінії включають інші антидепресанти, буспірон, прегабалін та бензодіазепіни (лише для короткочасного застосування).
Приймаючи рішення щодо психотерапії або фармакологічного лікування, слід враховувати такі фактори, як уподобання хворого, наявність супутніх захворювань, доступність і вартість лікування, можливі побічні ефекти та поточна або попередня відповідь на терапію. На додаток до психо- та фармакотерапії, пацієнтам доцільно рекомендувати самостійні заходи, як-от фізичні вправи, йога, практика усвідомленості (майндфулнес) і гігієна сну, ведення щоденника.
Необхідний регулярний контроль за станом пацієнта, наприклад, спочатку протягом 2‑4 тижнів (особисто або по телефону), а потім, коли стан стабілізується, рідше; також варто відстежувати дотримання хворим режиму лікування, симптоми/відповідь на терапію та побічні ефекти, включно із самопошкодженням / суїцидальними думками.
Слід змінити стратегію лікування, якщо після відповідного пробного курсу (принаймні 4‑6 тижнів) психо- та/або фармакотерапії відповідь хворого не є адекватною. Зокрема, варто обговорити це із психіатром (чи іншим фахівцем із психічного здоров’я) або скерувати пацієнта до нього, якщо відповідь після модифікації лікування недостатня.
Доцільно продовжувати фармакологічне лікування протягом 6‑12 місяців після зникнення симптомів, щоб знизити ризик рецидиву.

Тривога – це нормальна людська емоція, яка у певний момент часу може виникнути в будь-кого. Тривожність перетворюється на розлад, коли її інтенсивність і тривалість збільшуються, що призводить до погіршення стану / розвитку поведінки уникання або інвалідизації. На жаль, багато осіб із тривожним розладом не звертаються по допомогу до фахівця (Andrews et al., 2018; Bandelow et al., 2023). За оцінками, кожен п’ятий пацієнт, який отримує первинну медичну допомогу, відповідає діагностичним критеріям тривожного розладу (Szuhany, Simon, 2022).

Серед тривожних розладів зустрічаються ГТР, соціальний, панічний, сепараційний розлади, фобія та селективний мутизм, прояви яких у пацієнтів варіюють (АРА, 2022). Одним із найпоширеніших є ГТР, який характеризується надмірним і неконтрольованим занепокоєнням щодо багатьох аспектів повсякденного життя, наприклад, роботи, освіти, стосунків. Особи із ГТР часто мають змішану тривожність та депресію, а також інші супутні тривожні розлади (DeMartini et al., 2019). Тривожний розлад нерідко є довготривалим станом, а інтенсивність симптомів із часом змінюється, але їх можна контролювати, і деякі хворі досягають повного одужання (Craske et al., 2017).

ГТР як один із найпоширеніших тривожних розладів

Фактори ризику розвитку ГТР

Середній вік початку ГТР становить 32 роки (Andrews et al., 2018). Це пізніше, ніж для тривожних розладів загалом, які зазвичай розвиваються у ранньому віці (в середньому у 17 років), а зі збільшенням віку спостерігається тенденція до зниження їх поширеності (Solmi et al., 2022).

ГТР частіше зустрічається у жінок, ніж у чоловіків. Демографічні фактори також впливають на розвиток ГТР, який переважно розвивається в осіб, які проживають окремо, розлучені або овдовіли, мають нижчий рівень освіти та є безробітними (Andrews et al., 2018).

Інші потенційні предиктори ГТР включають (Barry et al., 2023):

Низький соціально-економічний статус.
Деякі супутні захворювання, наприклад, тривалі соматичні чи інші психічні розлади або розлад із дефіцитом уваги й гіперактивністю (РДУГ) та розлади спектра аутизму (РСА).
Вживання психоактивних речовин (ПАР).
Сімейний анамнез тривоги, депресії чи інших психічних розладів.
Стресові життєві обставини, наприклад, травма, хвороба, фінансові труднощі, вплив соціальних мереж тощо.

Зв’язок між ГТР, депресією та суїцидальним ризиком

Особи із ГТР часто мають підвищений ризик депресії, залежності/зловживання ПАР, суїцидальних думок і спроб (Lockett et al., 2018). Більш як у половини пацієнтів із ГТР також відзначається супутній розлад настрою або інший тривожний розлад, наприклад, депресія (змішані тривога та депресія) чи соціальний тривожний розлад (DeMartini et al., 2019). Метааналіз показав, що особи із панічним розладом, розладами соціальної тривоги або ГТР на 50% частіше мають суїцидальні наміри та намагаються скоїти самогубство. Коморбідні психічні розлади, як-то депресія, ще більше підвищують ризик самогубства (Andrews et al., 2018).

Діагностичне обстеження пацієнтів із підозрою на ГТР

Оцінка симптомів та чинників ризику

Пацієнти із ГТР зазвичай відчувають значне занепокоєння чи стрес та/або мають неспецифічні симптоми, як-то швидка втомлюваність, порушення сну, головний біль, запаморочення, неспокій, дратівливість, труднощі з концентрацією уваги, шлунково-кишкові розлади (наприклад, діарея), тахікардія, біль у грудях або напруженість м’язів (Szuhany, Simon, 2022). Також слід враховувати ймовірність ГТР у хворих, які часто відвідують лікарню та мають хронічні патології, або в тих, хто гостро непокоїться щодо соматичних симптомів або зациклений на певних проблемах (NICE, 2020). Тривожність також може бути виявлено у пацієнтів під час скринінгу на депресію або психологічний дистрес, наприклад, при отриманні низького показника за опитувальником щодо здоров’я пацієнта (PHQ‑9) або високого – за шкалою психологічного дистресу Кеслера (K10).

У разі підозри на ГТР слід обговорити із пацієнтом (Andrews et al., 2018; BMJ Best Practice, 2024):

характер симптомів, наприклад занепокоєння, уникання, нав’язливість;
тяжкість симптомів, як-то вплив на повсякденне функціонування, стосунки, роботу;
тривалість симптомів;
тригери або провокувальні чинники (чи існує зв’язок із певними життєвими подіями або травмою?);
супутні захворювання (наприклад, розлади настрою / тривожні розлади або наявність у сімейному анамнезі психічних хвороб), вживання ліків (включно із безрецептурними) чи ПАР; також варто запитати пацієнта про кількість вживаного алкоголю та кофеїну;
соціальне життя та обставини, наприклад стосунки, умови життя, статус зайнятості;
самопошкодження або суїцидальні думки;
будь-які попередні методи лікування тривожності (або іншого психічного стану) та відповідь на них, включно із побічними ефектами.

Диференційна діагностика ГТР

Різні клінічні стани можуть спричинити появу симптомів тривожності, тому їх слід виключити як можливу причину її розвитку. Наприклад, це можуть бути захворювання щитоподібної залози (гіпер- або гіпотиреоз), стенокардія, аритмії, астма, депресія, інші тривожні розлади, РДУГ/РСА та соматоформний розлад. Деякі ліки, як-то симпатоміметики, стимулятори, дигоксин, антихолінергічні засоби та кортикостероїди, а також зловживання ПАР / синдром відміни слід розглядати як потенційну причину виникнення тривожності у пацієнта (Szuhany, Simon, 2022; Craske et al., 2017).

Щоб виключити альтернативні причини, необхідно проводити фізикальний огляд та лабораторні тестування (наприклад, дослідження функції щитоподібної залози, загальний аналіз крові, визначення рівня креатиніну, електролітів) або інші обстеження (наприклад, електрокардіографічне) за показаннями (DeMartini et al., 2019). Слід зауважити, що симптоми ГТР перетинаються із проявами соматоформного розладу.

Скринінг на ГТР за допомогою опитувальника GAD‑2 (короткої версії GAD‑7) може бути доцільним для певних груп пацієнтів, наприклад, тих, хто часто звертається по первинну медичну допомогу, має множинні супутні захворювання або зловживає ПАР (табл. 1). За деякими даними, такий скринінг осіб віком ≤64 років поліпшував результати лікування тих, у кого згодом було діагностовано тривожний розлад (Szuhany, Simon, 2022).

Таблиця 1. Оцінювання стану пацієнта за опитувальником GAD‑2
Як часто вас турбувало щось із зазначеного нижче протягом останніх двох тижнів?
	Зовсім не турбувало	Кілька днів	Більш ніж половину днів	Майже щодня
1. Відчуття нервозності, тривоги або напруги	0	1	2	3
2. Нездатність зупинити або контролювати хвилювання	0	1	2	3
Оцінка ≥3 балів може свідчити про наявність ГТР та має спонукати до подальшого обстеження
Примітка: онлайн-калькулятор доступний за посиланням: medscape.com/calculator/570/generalized-anxiety-disorder‑2-gad‑2.

Адаптовано за Generalised anxiety disorder in adults (www.bpac.org.nz/2024/anxiety.aspx)

Діагностика ГТР

У більшості пацієнтів ГТР може бути діагностований в умовах первинної медичної допомоги. Проте у деяких випадках слід розглянути доцільність скерування до психіатра чи іншого фахівця із психічного здоров’я, наприклад, якщо є діагностична невизначеність або інші значущі фактори, як-то суїцидальні думки, зловживання ПАР, тяжкі супутні психічні або соматичні хвороби (DeMartini et al., 2019; NICE, 2020). За допомогою DSM‑5-TR можна визначати та класифікувати психічні розлади, а також встановити діагноз ГТР.

Критерії DSM‑5-TR для встановлення діагнозу ГТР:

1. Надмірна тривожність та занепокоєння щодо низки подій або дій, що виникають частіше, ніж зазвичай, упродовж принаймні шести місяців.

2. Тривожність, яку важко контролювати.

3. Тривожність та занепокоєння пов’язані з щонайменше трьома із зазначених нижче симптомів (при цьому деякі симптоми можуть бути тривалішими протягом останніх шести місяців):

неспокій або відчуття напруженості або знервованості;
швидка втомлюваність;
труднощі з концентрацією уваги або погіршення пам’яті;
дратівливість;
напруженість м’язів;
порушення сну.

4. Тривожність, занепокоєння чи соматичні симптоми викликають клінічно значущий дистрес або порушення у соціальній, професійній або інших важливих сферах функціонування.

5. Порушення не викликане фізіологічним впливом ПАР/ліків або іншим захворюванням.

6. Порушення не можна пояснити наявністю іншого психічного розладу.

Опитувальник GAD‑7 – це інструмент, який може бути використаний для скринінгу або визначення тяжкості ГТР та є корисним для прийняття рішень щодо лікування (табл. 2) (Szuhany, Simon, 2022; Fagan, Baldwin, 2023). При цьому пацієнти можуть заповнити GAD‑7 удома та згодом обговорити отриманий результат із фахівцем.

Таблиця 2. Оцінювання стану пацієнта за опитувальником GAD‑7
Як часто протягом останніх двох тижнів вас турбувало щось із зазначеного нижче?
	Зовсім не турбувало	Кілька днів	Більш ніж половину днів	Майже щодня
1. Відчуття нервозності, тривожності або напруги	0	1	2	3
2. Нездатність зупинити або контролювати занепокоєння	0	1	2	3
3. Надмірне занепокоєння різними речами	0	1	2	3
4. Проблеми із розслабленням	0	1	2	3
5. Надмірний неспокій (такий, що важко всидіти на місці)	0	1	2	3
6. Легке роздратування або збудженість	0	1	2	3
7. Відчуття страху (ніби може статися щось жахливе)	0	1	2	3
Оцінка: 5‑9 балів – легка тривожність; 10‑14 – помірна тривожність; 15‑21 – сильна тривожність
Примітка: Онлайн-калькулятор доступний за посиланням: www.mdcalc.com/calc/1727/gad7-general-anxiety-disorder7.

Адаптовано за Generalised anxiety disorder in adults (www.bpac.org.nz/2024/anxiety.aspx)

Аспекти терапії ГТР

Мета лікування та важливість поетапного підходу

Терапія ГТР спрямована на зменшення тяжкості симптомів, поліпшення загального функціонування та досягнення ремісії. У межах клінічних випробувань приблизно кожен другий пацієнт, який отримує лікування з приводу тривожності (психо- або фармакотерапію), повідомляє про нівелювання симптомів і більше не відповідає критеріям тривожного розладу (Andrews et al., 2018). Однак тривожний розлад може бути довготривалим станом, а інтенсивність симптомів – із часом змінюватися (Craske et al., 2017; Barry et al., 2023).

Лікування тривожності може відбуватися на первинній ланці за відсутності серйозного ГТР (потрібна оцінка психічного здоров’я) або тяжких супутніх хвороб, як-от суїцидальні думки, розлад, пов’язаний зі вживанням ПАР, значні психічні або соматичні захворювання (DeMartini et al., 2019; DeGeorge et al., 2022).

Зазвичай рекомендований поетапний підхід до лікування (Andrews et al., 2018; NICE, 2020):

Інформування/навчання пацієнтів стосовно тривожності та надання порад щодо способу життя.
Специфічне психотерапевтичне або фармакологічне лікування за потреби.

Деяким пацієнтам, наприклад, із легкою тривожністю, може знадобитися лише застосування стратегій навчання та самоконтролю. Своєю чергою хворі з виразними симптомами або супутньою депресією зазвичай потребують використання комбінованих варіантів лікування (Szuhany, Simon, 2022). Доцільно залучати родину пацієнта чи надавати їм підтримку під час лікування (коли це доречно); важливо з’ясовувати та враховувати культурні або духовні переконання хворого і його сім’ї щодо тривожності та психічних захворювань (Andrews et al., 2018).

У настанові Національного інституту охорони здоров’я та вдосконалення медичної допомоги Великої Британії (NICE, 2020) для пацієнтів із ГТР та супутньою депресією рекомендовано спершу лікувати тяжчий психічний розлад. Інші джерела пропонують хворим спочатку отримати терапію із приводу розладу настрою (або іншого первинного розладу, наприклад, зловживання ПАР), оскільки це також допоможе зменшити прояви тривожності (DeMartini et al., 2019). На практиці зазвичай є ефективним комбінований підхід до лікування обох станів.

Пріоритетність навчання пацієнтів і модифікації способу життя

У межах початкового лікування слід надавати пацієнтам інформацію про тривожність, зокрема запевняти, що вона може трапитися в будь-кого та є контрольованою. Варто рекомендувати хворим застосування самостійних стратегій / навичок подолання труднощів та зміни способу життя, коли це доречно, як-то (Byrne, 2023; BMJ Best Practice, 2024):

фізична активність / заняття спортом;
йога;
практика усвідомленості (майндфулнес), медитація або інші техніки релаксації;
техніки дихання;
ведення щоденника або читання книг/додатків щодо самодопомоги;
дієтичні фактори, наприклад, обмеження споживання кофеїну та алкоголю;
практики гігієни сну.

Варто мати на увазі, що практика усвідомленості не є ефективною або прийнятною для всіх, і є складнішою за наявності виразних проявів тривожності. Вона також може бути важчою для осіб із певними супутніми захворюваннями, наприклад РДУГ. Доцільно адаптувати рекомендації щодо способу життя та самостійних стратегій до потреб кожного пацієнта залежно від його коморбідних станів або індивідуальних обставин.

Є певні докази того, що поведінкові методики та втручання у спосіб життя ефективні для контролю тривожності, як окремо, так і разом з інтенсивнішим лікуванням (Szuhany, Simon, 2022). Посилення цих стратегій може бути дієвим, якщо у пацієнтів виникає рецидив симптомів.

Під час консультації клініцист може порадити пацієнтам кілька простих способів зниження тривожності, які нескладно спробувати вдома. Це так звані методи заземлення, що забезпечують суттєве полегшення проявів тривожності. Залежно від методу, вони спрямовані на фокусування на відчуттях, а не мисленні, що допомагає пацієнтам краще зрозуміти себе чи заспокоїтися.

Наприклад, є такі техніки для зниження тривожності:

3‑3‑3 – слід попросити пацієнта подумати про три речі, які він може побачити, почути та яких торкнутися;
5‑4‑3‑2‑1 – слід попросити пацієнта визначити п’ять речей, які він може побачити, чотири – яких торкнутися, три – які почути, дві – понюхати й одну – спробувати на смак;
повільне дихання – слід попросити пацієнта зробити вдих протягом 4 с, затримати дихання на 2 с і повільно видихнути впродовж 6 с; повторювати протягом 1 хв, а потім, за потреби, повторити всю техніку ще раз;
розпізнавати, дозволяти, досліджувати, виховувати (RAIN) – пацієнт має прислухатися до себе, чи відчуває він тривогу; пацієнт має дати собі дозвіл на це; пацієнт має зрозуміти, що саме він відчуває та що потрібно із цим зробити; пацієнт має бути ніжним і добрим до себе, проявляти турботу.

Деяким особам із ГТР, імовірно, буде корисно звернутися до громадських організацій або груп підтримки щодо психічного здоров’я. Окрім того, хворі за потреби можуть отримати допомогу від фахівців суміжних спеціальностей, наприклад психолога, фізіотерапевта, трудотерапевта, дієтолога тощо. На додаток, в деяких випадках акупунктура буває ефективною для контролю симптомів ГТР (Byrne, 2023; Yang et al., 2021).

Вибір початкової стратегії лікування

Лікування ГТР може включати психотерапію (наприклад, КПТ), застосування медикаментів (наприклад, антидепресантів) або їх комбінацію. Психо- та фармакотерапія мають однакову ефективність, хоча частота рецидивів за психотерапії може бути нижчою, тому багато пацієнтів віддають перевагу саме їй (DeMartini et al., 2019; Van Dis et al., 2019). Докази щодо того, чи є комбінація психо- та фармакотерапії дієвішою, ніж кожен із методів окремо, суперечливі (Andrews et al., 2018; NICE, 2020).

Вибір початкової стратегії лікування слід обговорювати із пацієнтом у межах спільного процесу прийняття рішень та керуватися такими факторами, як (Szuhany, Simon, 2022):

Уподобання пацієнта, мотивація та здатність до участі в терапевтичному процесі.
Супутні захворювання, вік та вагітність (застосування психотерапії зазвичай пов’язано з перевагами для пацієнтів старшого віку та під час вагітності).
Можливі побічні ефекти.
Доступність та вартість лікування.
Поточні й попередні методи лікування та відповідь хворого.

Доцільно продовжувати застосування поведінкових втручань паралельно з обраним режимом лікування. Під час терапії варто заохочувати пацієнтів поступово збільшувати вплив ситуацій, що викликають у них тривогу, особливо якщо це призвело до виникнення поведінки уникнення через минулий досвід. Це може тимчасово посилити тривожність, але із часом сприяє зменшенню симптомів та поліпшенню соціального і повсякденного функціонування (Szuhany, Simon, 2022).

КПТ як психотерапія першої лінії

Для осіб із тривожними розладами доступна низка поведінкових та психологічних методів терапії. КПТ є найпоширенішою та найефективнішою формою психотерапії за тривожних розладів. Для деяких пацієнтів із ГТР може виявитися корисною самостійна онлайн-терапія. Залежно від програми, терапія містить модулі, опитувальники, ігри та інші види активності, загальна мета яких – навчання пацієнтів когнітивно-поведінковим технікам для контролю своєї тривожності (DeMartini et al., 2019; Byrne, 2023). Лікарі первинної ланки також можуть бути навчені простим методам КПТ, але фіксований час консультації часто є обмежувальним фактором.

Сеанси КПТ зазвичай включають стратегії, спрямовані на зміну емоцій пацієнтів, спосіб мислення й поведінки у відповідь на страхи та занепокоєння, як-то психоосвіта, когнітивна реструктуризація, експозиційна терапія тощо. Для купірування симптомів хворому може знадобитися до шести сеансів щотижневої КПТ (Andrews et al., 2018). КПТ ефективна у короткостроковій перспективі (тобто протягом одного року після завершення), і пацієнти можуть мати більше шансів на одужання та нижчий ризик рецидиву, ніж при застосуванні антидепресантів, проте дані про довгострокову ефективність відсутні (Van Dis et al., 2019).

Інші форми психотерапії у разі тривожних розладів включають терапію прийняття та відповідальності (може бути складно застосовувати за тяжкого ГТР), психодинамічну й міжособистісну терапію. Загалом вони можуть бути менш ефективними, ніж КПТ, але у деяких випадках – все ж є успішними (Craske et al., 2017).

Фармакологічне лікування

Препаратами першої лінії для осіб із ГТР є СІЗЗС та селективний інгібітор зворотного захоплення серотоніну й норадреналіну (СІЗЗСН) венлафаксин. Ліки другої та третьої лінії включають інші антидепресанти (наприклад, іміпрамін, міртазапін), буспірон, прегабалін та бензодіазепіни (як-то клоназепам) (Andrews et al., 2018; Bandelow et al., 2023).

СІЗЗС і венлафаксин зазвичай добре переносяться та асоційовані з нижчими довгостроковими ризиками порівняно з іншими анксіолітичними засобами. Вони також ефективні при лікуванні супутньої депресії. На практиці зазвичай спершу призначають СІЗЗС, оскільки венлафаксин важко відмінити, і він може гірше переноситися. Однак доказів на підтвердження переваг СІЗЗС над СІЗЗСН недостатньо (NICE, 2020).

Даних, що підтверджують переваги використання одного конкретного СІЗЗС над іншим, бракує. Вибір має бути індивідуалізованим, враховуючи такі фактори, як супутні захворювання, можливі побічні ефекти, медикаментозні взаємодії, а також анамнез, уподобання, комплаєнс та відповідь пацієнта на лікування (Andrews et al., 2018). У деяких настановах есциталопрам, пароксетин або сертралін є рекомендованими СІЗЗС першої лінії (застосовуються поза затвердженим показанням) (Bandelow et al., 2023).

Насамперед варто призначати СІЗЗС у низьких дозуваннях, щоб зменшити ймовірність розвитку побічних реакцій, і титрувати залежно від переносимості до ефективної дози (DeMartini et al., 2019). Зазвичай після ініціювання лікування анксіолітичний ефект настає не одразу. Інколи необхідно до шести тижнів терапії, щоб пацієнт почав відчувати полегшення симптомів (Szuhany, Simon, 2022). Доповнення терапії СІЗЗС буспіроном може бути розглянуте після обговорення з психіатром або іншим фахівцем із питань психічного здоров’я для пацієнтів, котрим потрібне більш значне полегшення симптомів, але вони не хочуть підвищувати дозу СІЗЗС або вже приймають максимально ефективну (DeGeorge et al., 2022; Melaragno, 2021).

Потенційні побічні ефекти СІЗЗС включають тимчасове підвищення тривожності на початку, реакції з боку шлунково-кишкового тракту (нудоту, кровотечу), головний біль, порушення сну та сексуальну дисфункцію (Andrews et al., 2018; Bandelow et al., 2023).

Якщо пацієнт належним чином не відповідає на СІЗЗС при застосуванні щонайменше 4‑6 тижнів або має неконтрольовані побічні ефекти (наприклад, шляхом зменшення дози або додавання іншого препарату), слід розглянути можливість його переведення на альтернативний СІЗЗС (чи венлафаксин, якщо вже приймає СІЗЗС) або припинення фармакологічного лікування та перехід на психотерапію чи комбіновану стратегію (NICE, 2020).

Призначення інших антидепресантів можна розглядати, якщо препарати першої лінії неефективні або погано переносяться (Andrews et al., 2018; Bandelow et al., 2023). Продемонстровано певну ефективність трициклічних антидепресантів, наприклад іміпраміну (застосовуваного поза затвердженими показаннями), для осіб із ГТР. Проте вони пов’язані з більшою кількістю несприятливих явищ, вищим ризиком передозування та гірше переносяться порівняно з іншими антидепресантами (Szuhany, Simon, 2022). Є обмежена кількість досліджень, присвячених оцінюванню користі міртазапіну (застосовуваного поза затвердженими показаннями) стосовно тривожності, але було показано, що він добре переноситься (BMJ Best Practice, 2024). Докази щодо ефективності застосування при ГТР бупропіону (поза затвердженими показаннями) є обмеженими, але його призначення може бути розглянуте для пацієнтів, стурбованих підвищенням ваги або сексуальною дисфункцією на тлі лікування СІЗЗС (Fagan, Baldwin, 2023; Melaragno, 2021).

Вагітні пацієнтки під час лікування ГТР мають перебувати під пильною увагою клініцистів, оскільки поширеність тривожних розладів (розвиток нових випадків або погіршення вже наявної тривожності), включно із ГТР, може бути вищою під час вагітності та після пологів (Fagan, Baldwin, 2023). Нефармакологічне лікування, зокрема КПТ, зазвичай є рекомендованою стратегією першої лінії (Bandelow et al., 2023). Однак деякі пацієнтки потребують медикаментозної терапії, наприклад, за наявності тяжких симптомів або неможливості взяти участь у програмі КПТ (BMJ Best Practice, 2024).

Приймаючи рішення щодо початку або продовження фармакологічного лікування під час вагітності й післяпологового періоду, слід враховувати можливі переваги та ризики для матері (наприклад, ризик нелікованого ГТР) і плода/немовляти (як-то побічні ефекти ліків упродовж вагітності та годування грудьми). СІЗЗС зазвичай є рекомендованими препаратами першої лінії на підставі їх безпеки та ефективності. Перевагу здебільшого надають сертраліну або есциталопраму, але призначають той СІЗЗС, що виявився дієвим за попередньої терапії (Andrews et al., 2018).

Буспірон

Буспірон є ефективним препаратом другої лінії для лікування ГТР. Також його можна використовувати як доповнення до лікування антидепресантом, якщо спостерігається лише часткова відповідь пацієнта на терапію (після обговорення з психіатром або іншим спеціалістом із питань психічного здоров’я) (Andrews et al., 2018).

Ефективність буспірону за лікування ГТР подібна до такої бензодіазепінів (Szuhany, Simon, 2022). Препарат зазвичай добре переноситься, має низький потенціал зловживання та залежності, а також є вельми безпечним (навіть при передозуванні) (DeMartini et al., 2019). Буспірон зазвичай приймають тричі на добу, що може не підходити пацієнтам, які мають труднощі з дотриманням режиму лікування (Melaragno, 2021). Потенційні побічні ефекти включають сонливість, запаморочення, втомлюваність, нудоту та головний біль (Bandelow et al., 2023).

Прегабалін

Продемонстровано певну ефективність прегабаліну при ГТР (застосовується поза затвердженими показаннями) і загалом хорошу переносимість, хоча через потенціал для розвитку залежності та зловживання він не є препаратом першої лінії. Несприятливі реакції включають седацію, запаморочення, головний біль та сухість у роті. Призначення прегабаліну пацієнтам, які мали недостатню відповідь на СІЗЗС чи СІЗЗСН або непереносимі побічні ефекти при їх використанні, можна розглядати після обговорення з психіатром або іншим спеціалістом із питань психічного здоров’я (Andrews et al., 2018; Szuhany, Simon, 2022).

Бензодіазепіни

Бензодіазепіни широко використовуються для лікування ГТР, оскільки мають швидкий початок дії та можуть бути дієвими для контролю соматичних проявів тривожності у короткостроковій перспективі (наприклад, від 2 до 4 тижнів) (DeGeorge et al., 2022). Однак бензодіазепіни менше впливають на основні психологічні аспекти тривоги та асоційовані з розвитком звикання, залежності та зловживання. Тому вони не рекомендовані як препарати першої лінії або для тривалого застосування. Інші поширені побічні ефекти бензодіазепінів включають седацію, сонливість, когнітивні порушення та падіння (в осіб похилого віку) (Szuhany, Simon, 2022).

Можна розглядати призначення бензодіазепінів для короткострокового використання окремим пацієнтам із ГТР у певних клінічних ситуаціях, після врахування можливих переваг та ризиків (Bandelow et al., 2023). Призначення бензодіазепінів слід уникати хворим із факторами ризику зловживання (наприклад, розладами, пов’язаними із вживанням ПАР), при цьому їм важливо чітко пояснювати, що бензодіазепіни є корисними лише для короткочасного застосування (BMJ Best Practice, 2024; Melaragno, 2021). При наданні переваги бензодіазепінам із довшим періодом напіввиведення, як-то діазепам і клоназепам, зникає необхідність багаторазового щоденного дозування, до того ж вони рідше асоційовані із загостренням тривожності. Проте ці препарати зазвичай асоційовані з більшою кількістю побічних ефектів (Fagan, Baldwin, 2023).

Інші методи лікування

Атипові антипсихотики, як-то кветіапін (застосовуваний поза затвердженими показаннями), ефективні в лікуванні ГТР. Проте їх використання загалом не рекомендоване через значні побічні реакції, серед яких збільшення маси тіла, седація, подовження інтервалу QT і зловживання, а також високий рівень припинення приймання препаратів (NICE, 2020).

Бета-адреноблокатори, наприклад пропранолол (застосовуваний поза затвердженими показаннями), інколи призначають пацієнтам для контролю соматичних симптомів тривоги, як-от тремор і прискорене серцебиття. Однак їх використання загалом не рекомендоване при ГТР через брак ефективності (Craske et al., 2017).

Є певні докази того, що добавки на основі лікарських рослин, як-то ромашки аптечної, гінкго білоба, вітанії снодійної, перцю п’янкого і лаванди лікарської, а також препарати магнію можуть зменшувати прояви тривожності, зокрема в осіб із ГТР, але потрібні подальші дослідження доцільності їх застосування. Медичний канабіс не рекомендований для лікування ГТР через недостатню кількість доказів ефективності (DeGeorge et al., 2022; Byrne, 2023).

Подальше спостереження та моніторинг

Стан пацієнтів слід регулярно контролювати (особисто або по телефону), наприклад що 2‑4 тижні, зі зниженням частоти консультацій в міру стабілізації стану. Під час кожної подальшої консультації необхідно оцінювати дотримання режиму лікування, симптоми/відповідь на препарати та побічні ефекти (зокрема самоушкодження та суїцидальні думки). Опитувальник GAD‑7 можна використовувати для контролю тяжкості симптомів та відповіді на терапію (Andrews et al., 2018).

Зазвичай потрібно від 4 до 6 тижнів лікування, перш ніж пацієнт почне помічати редукцію симптомів. Якщо пройшло достатньо часу, але все ж спостерігається неадекватна відповідь хворого на лікування, слід посилити заходи із модифікації способу життя та стратегії самодопомоги, а також змінити режим терапії після оцінки комплаєнсу. Наприклад, доцільно призначити СІЗЗС, якщо пацієнт до цього отримував КПТ, або спробувати інший СІЗЗС, або підвищити дозу / перейти на інший СІЗЗС (чи інші ліки), або додати КПТ.

Якщо після зміни лікування все ще спостерігається недостатня відповідь пацієнта, необхідно (DeMartini et al., 2019):

Переглянути діагноз та супутні патології хворого.
Призначити комбінацію психо- та фармакотерапії (якщо ще не було застосовано) або розглянути підвищення частоти сеансів КПТ (за можливості).
Скерувати пацієнта до психіатра чи іншого спеціаліста із питань психічного здоров’я.

Профілактика й лікування рецидивів тривожності

Слід продовжувати фармакологічне лікування антидепресантами протягом 6‑12 місяців після зникнення симптомів, перш ніж почати поступово відміняти препарат, щоб знизити ризик рецидиву. Деяким пацієнтам може знадобитися триваліший курс терапії, наприклад, за наявності виразної тривожності (NICE, 2020). Після припинення медикаментозного лікування можуть виникнути симптоми відміни, такі як запаморочення, нудота, втомлюваність та головний біль (Bandelow et al., 2023).

Завершення фармакотерапії у багатьох пацієнтів супроводжується повторними проявами тривожності, особливо під час стресових ситуацій, у ˂40% – протягом 6‑12 місяців. Під час рецидиву хворі можуть отримати користь від залучення (або повторного залучення) до КПТ та застосування стратегій самодопомоги. У деяких випадках медикаментозне лікування може бути відновлене, якщо рецидив виникає під час або після припинення приймання препарату, проте кількість доказів на підтримку цієї практики обмежена (BMJ Best Practice, 2024).

Підготувала Олена Коробка

Тематичний номер «Неврологія. Психіатрія. Психотерапія» № 2 (73) 2025 р.