6 квітня, 2018
Тебокан – новое слово в профилактике и лечении деменции
18 октября 2017 года в г. Киеве состоялась научно-практическая конференция с международным участием, приуроченная к выходу на украинский рынок препарата Тебокан – стандартизованного экстракта EGb 761® для терапии когнитивных нарушений (КН) разной этиологии.
Возраст является основным фактором риска развития КН, и с каждым годом постарение населения во всем мире добавляет остроты этой проблеме. Каждые 3-4 секунды в мире диагностируется новый случай деменции. Кроме возрастзависимой потери когнитивных функций, основными причинами КН в популяции являются нейродегенеративные и сосудистые заболевания головного мозга. Физиологическое снижение памяти, внимания и других когнитивных функций при старении, описываемое как синдром умеренных КН (УКН), может стабилизироваться или, наоборот, ускоряться, приводя к развитию болезни Альцгеймера (БА).
Основными клиническими проявлениями КН являются ухудшение памяти, понимания речи, ретардация мышления, трудности в пространственной ориентации, нарушения исполнительных функций (способности к планированию деятельности и принятию решений), гнозиса, праксиса. Некогнитивные поведенческие симптомы (лабильность настроения, подозрительность, нарушения сна, тревога, фобии и др.), а также более тяжелые психические нарушения (бред, галлюцинации, агрессивность, депрессия) в значительной мере снижают качество жизни пациента и его близких. На устранение или облегчение этих проявлений направлена симптоматическая терапия. Вместе с тем при тщательном обследовании могут быть обнаружены и другие факторы или коморбидные заболевания, усугубляющие когнитивный дефицит и нейропсихиатрическую симптоматику.
Современное состояние проблемы нейрокогнитивных нарушений и их генезис осветила руководитель отдела возрастной физиологии и патологии нервной системы ГУ «Институт геронтологии им. Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины» (г. Киев), доктор медицинских наук, профессор Наталия Юрьевна Бачинская.
Несмотря на многочисленные исследования БА, проведенные в конце XX – начале XXI века, мы очень мало продвинулись в лечении пациентов с этим заболеванием. В связи с этим в 2011 году были пересмотрены диагностические критерии БА. Впервые выделена первая фаза патологического процесса – пресимптоматическая или доклиническая, на которой нейропсихологические тесты еще не улавливают снижения когнитивных функций. II фаза соответствует синдрому УКН, и только на III фазе БА становится клинически явной – характеризуется выраженным когнитивным дефицитом, достигающим степени деменции.
Так, в проведенных собственных исследованиях отдела возрастной физиологии и патологии нервной системы ГУ «Институт геронтологии им. Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины» под руководством профессора Н.Ю. Бачинской было показано, что через 3 года синдром УКН развивается до уровня деменции в 35,5% случаев (рис. 1).
Рис. 1. Эволюция синдрома УКН при наблюдении пациентов в течение 3 лет
Лечение БА – длительный, практически пожизненный процесс. Традиционными препаратами для симптоматической терапии БА являются ингибиторы холинэстеразы – ИХЭ (галантамин, донепезил, ривастигмин, такрин) и антагонист N-метил-D-аспартатных рецепторов мемантин. К сожалению, их эффективность в отношении симптомов КН на сегодняшний день не удовлетворяет ни пациентов, ни врачей, хотя эффект превышает эффект плацебо, по данным контролированных исследований. Поэтому поиск альтернативных средств терапии представляет большой интерес.
Прокогнитивным средством с постоянно растущей доказательной базой является стандартизованный экстракт EGb 761®. Считается, что в основе эффекта улучшения памяти и других когнитивных функций лежат антиоксидантные свойства компонентов экстракта – гинкголидов и билобалидов. Защищая клетки от свободных радикалов кислорода, образующихся в процессе старения и при многих патологических процессах, EGb 761® улучшает энергетический обмен в митохондриях, делает нейроны более устойчивыми к гипоксии и ишемии, ингибирует их запрограммированную гибель (апоптоз), поддерживает функции нейрональных мембран. В дополнение к нейропротективному действию EGb 761® оказывает положительное влияние на центральную холинергическую систему и компенсирует возрастной нейротрансмиттерный дефицит. В результате на фоне приема EGb 761® улучшаются память и способность к обучению. Гемодинамические и гемореологические эффекты EGb 761® используются в лечении окклюзионной болезни периферических артерий, головокружения и шума в ушах.
Соответственно, для EGb 761® зарегистрированы три группы показаний:
– лечение когнитивных расстройств, в том числе первичной дегенеративной деменции, сосудистой деменции и смешанной деменции, с такими основными симптомами, как нарушения памяти, внимания, депрессивное настроение, головокружение, шум в ушах, головная боль;
– лечение окклюзионной болезни периферических артерий;
– лечение головокружения, тиннитуса сосудистого и инволюционного происхождения.
Эффективность EGb 761® при различных типах деменции (БА, сосудистая или смешанная деменция) и на разных стадиях КН была продемонстрирована в контролируемых клинических исследованиях высокого методологического качества и подтверждена метаанализами.
Представил доказательную базу EGb 761® в лечении нейрокогнитивных расстройств и обосновал включение этого антидементного средства в экспертные рекомендации руководитель гериатрического отдела клинических исследований центральной нервной системы Dr. Willmar Schwabe GmbH & Co. KG, доктор Robert Hoerr (Германия).
EGb 761® – единственный стандартизованный экстракт гинкго билоба в дозировках 40, 80 и 120 мг, включенный в рекомендации международных и европейских экспертных обществ. Так, в немецких междисциплинарных рекомендациях по лечению деменции – S3 Leitlinie Demenzen, изданных в 2016 году, Тебокан (EGb 761®) представлен как препарат выбора для лечения легкой и умеренной деменции при непереносимости препаратов группы ИХЭ и в случаях деменции средней тяжести после попыток лечения мемантином. Ниже представлен процесс внесения EGb 761® в различные руководства.
Первыми были немецкие эксперты IQWIG (официальный институт оценки технологий в сфере здравоохранения Германии), которые в 2008 году поставили EGb 761® в один ряд с ИХЭ и мемантином как средство терапии КН. В 2011 году Всемирная федерация обществ биологической психиатрии (WFSBP) рекомендовала EGb 761® (с уточнением, что только по EGb 761® имеются релевантные данные) для симптоматической терапии БА и сосудистой деменции, присвоив ему такой же уровень доказательств, как и для ИХЭ и мемантина. С 2014 года EGb 761® входит в швейцарские рекомендации по лечению КН с уровнем доказательств А (доказательства, полученные в контролируемых исследованиях). С 2016 года в немецких рекомендациях по лечению деменции, составленных междисциплинарной рабочей группой 26 профессиональных обществ, EGb 761® фигурирует как препарат выбора при БА от легкой до умеренной степени тяжести, сосудистой деменции и непсихотических поведенческих нарушениях (рис. 2).
Рис. 2. Тебокан в рекомендациях экспертных обществ по терапии деменции
EGb 761® (Тебокан, Dr. W. Schwabe) – это не просто экстракт из растительного сырья, а продукт многоэтапной технологии очистки, содержащий стандартизованное количество активных компонентов: 22-27% флавоноидов (флавоновых гликозидов) и 5-7% терпеновых лактонов, которые, в свою очередь, подразделяются на гинкголиды А, В, С (2,8-3,4%) и билобалиды (2,6-3,2%). Каждая отдельная партия EGb 761® имеет одинаковый стандартизированный состав, который достигается благодаря строгому контролю в процессе экстракции (почти 50 лет опыта). Другие технологии производства не гарантируют аналогичный состав конечного продукта. На данный момент на рынке представлено большое количество экстрактов гинкго билоба, но не один из них не является генериком экстракта EGb 761®.
Обоснованием включения Тебокана (EGb 761®) в стандарты лечения деменций и других КН явились результаты клинических рандомизированных плацебо-контролированных двойных слепых многоцентровых исследований EGb 761®.
Доктор Robert Hoerr обратил внимание на результаты рандомизированного плацебо-контролированного двойного слепого многоцентрового исследования GIMCI-Plus (S.I. Gavrilova, U.W. Preuss, J.W. Wong et al., 2014): у 160 амбулаторных пациентов с легкими КН амнестического типа, которые сопровождались выраженными поведенческими симптомами (общая оценка ≥6 баллов по 12-балльному нейропсихиатрическому опроснику NPI), при терапии EGb 761® в высоких дозах (Тебокан, Dr. W. Schwabe) были доказаны эффекты воздействия как на когнитивные, так и на нейропсихиатрические симптомы.
Также были представлены результаты других рандомизированных плацебо-контролируемых двойных слепых многоцентровых исследований EGb 761® при мягком когнитивном расстройстве, которые представлены в таблице 1.
Доктор Robert Hoerr представил результаты многоцентровых исследований GOTADAY (R. Ihl, N. Bachinskaya, A.D. Korczyn et al., 2011) и GOT-IT (H. Herrschaft, A. Nacu, S. Likhachev et al., 2012), в которых принимали участие украинские центры и клиники из других стран Восточной Европы и были включены пациенты с различными видами деменций – от легкой до умеренной степени тяжести.
В обоих исследованиях через 24 нед терапии результаты указывали на статистически достоверное превосходство EGb 761® в отношении улучшения когнитивных функций при выполнении теста SKT, редукции нейропсихиатрических симптомов по шкале NPI, уменьшения уровня стресса у лиц, ухаживающих за пациентами, увеличения активности пациентов в повседневной жизни, оцениваемой по международной шкале ADLIS, а также повышения качества их жизни по опроснику DEMQOL.
Рандомизированные плацебо-контролируемые клинические исследования EGb 761® при мягком нейрокогнитивном расстройстве и деменции представлены в таблице 2.
После серии успешных клинических исследований были выполнены систематические обзоры и метаанализы, подтвердившие эффективность и безопасность EGb 761®, результаты которых были представлены доктором Robert Hoerr. Они продемонстрировали эффективность EGb 761® по сравнению с другими антидементными препаратами (табл. 3): положительная динамика не только когнитивных функций, но и поведенческих нарушений, активности в повседневной жизни. Данные исследования подтвердили достоверные преимущества только для дозы 240 мг в сутки.
Метаанализы (S. Gauthier, S. Schlaefke, 2014), которые включили данные семи рандомизированных плацебо-контролированных двойных слепых исследований с общим числом участников 2684, подтвердили не только эффективность, но и безопасность применения EGb 761® (Тебокан, Dr. W. Schwabe) по сравнению с другими антидементными препаратами (табл. 4).
Доказательная база применения EGb 761® в комбинации с другими средствами лечения КН пока еще ограничена, но позволяет говорить о перспективности такого подхода. Так, в одном из международных исследований ICTUS (Impact of Cholinergic Treatment USЕ) изучали EGb 761® в дополнение к терапии препаратами ИХЭ у пациентов с БА (M. Canevelli et al., 2014). Проанализировав результаты у 828 пациентов по различным оценочным шкалам, исследователи пришли к заключению, что комбинация EGb 761® и ИХЭ обеспечивала достоверно лучший результат, чем только ИХЭ. Таким образом, у пациентов с БА, которые уже принимают ИХЭ, дополнительное назначение EGb 761® может улучшить когнитивное функционирование.
Резюме
КН представляют собой большую социальную проблему. Учитывая данные динамики КН у лиц не только пожилого, но и молодого возраста, особенно в течение первых 3 лет после инсульта, развитие сосудистой деменции ожидается в первые 5 лет после инсульта и отмечается у 42% больных. Также более чем у половины пожилых больных с КН смертельный исход наступает в среднем в течение полутора лет после постановки диагноза.
Между тем эффективность в отношении симптомов КН антидементных препаратов на сегодняшний день не удовлетворяет ни пациентов, ни врачей, хотя эффект превышает эффект плацебо, по данным контролированных исследований. Поэтому интерес к препарату Тебокан 120 мг на основе стандартизованного экстракта EGb 761® с постоянно растущей доказательной базой возрастает.
Тебокан обеспечивает клинически значимый эффект уже на стадии мягких КН, а у пациентов с деменций имеет такой же уровень доказательств, как и ИХЭ и мемантин. Положительные эффекты подтверждены в отношении когнитивных функций, повседневной активности и нейропсихиатрических симптомов.
Препарат Тебокан – это доказательно обоснованная терапия при БА, сосудистой деменции, а также деменции смешанного типа, рекомендованная национальными и международными экспертными обществами.
Применение Тебокана (стандартизованный экстракт EGb 761® от Dr. W. Schwabe) в отличие от синтетических молекул и других продуктов на основе гинкго билоба подкреплено наличием широкой доказательной клинической базы.
Благодаря стандартизированному составу и количеству активных компонентов: 22-27% флавоноидов и 5-7% терпеновых лактонов, а также минимальному количеству гинкголевых кислот (<5 ppm; ≈0,000005%) Тебокан отличается высокой безопасностью и хорошей переносимостью.
Подготовил Дмитрий Молчанов
Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 1 (44), березень 2018 р.