13 квітня, 2018
Сосудисто-эндокринные заболевания: междисциплинарный подход
Актуальность проблемы сахарного диабета (СД) неуклонно возрастает в контексте не только эндокринологической патологии, но и других медицинских отраслей. В структуре осложнений СД сосудистые нарушения занимают далеко не последнее место. Необходимо отметить, что основным подходом к лечению таких больных является согласованное взаимодействие эндокринологов и специалистов из смежных областей медицины. Именно поэтому сосудисто-эндокринные заболевания стали темой отдельной секции научно-практической конференции с международным участием «Алгоритмы диагностики и лечения сосудисто-эндокринных заболеваний. Патология сетчатки. Глаукома. Междисциплинарный подход», проходившей в «Президент Отеле» в Киеве 1-2 марта.
Конференция собрала большое количество известных врачей, ведущих специалистов из Украины и других стран мира, в частности здесь присутствовали профессор И. Крейссиг (Германия), профессор А. Констас (Греция), У. Шпандау (Швеция), Й. Шмидт (Швейцария), Ш. Ямамото (Япония) и др. Идейным вдохновителем и хедлайнером мероприятия выступила заведующая кафедрой хирургических болезней с курсом офтальмологии ЧВУЗ «Киевский медицинский университет Украинской ассоциации народной медицины» (г. Киев), член-корреспондент НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Зоя Федоровна Веселовская.
Конференция началась с работы секции, подчеркивающей междисциплинарность проблематики СД. Был заслушан доклад модератора секции, члена-корреспондента НАМН Украины, заведующего кафедрой диабетологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика МЗ Украины (г. Киев), доктора медицинских наук, профессора Бориса Никитича Маньковского на тему «Сахарный диабет – глобальная проблема современности».
– Действительно, СД приобрел характер всемирной неинфекционной эпидемии, которая имеет тенденцию к росту, поэтому не только эндокринологи и диабетологи, а практически все врачи сталкиваются с больными СД.
По данным Всемирной федерации диабета (International Diabetes Federation, IDF), сегодня насчитывается около 425 млн больных СД в возрасте 20-79 лет. В предельно короткие сроки, а именно каждые 6 с, в мире диагностируется 2 новых случая СД. Предшествующую формулировку можно дополнить и другим ужасающим фактом: в эти же 6 с 1 больной в мире умирает от осложнений СД.
В Украине официально зарегистрировано 1 230 960 больных СД. Однако, согласно данным IDF, можно предположить, что их почти 3 млн. Такая разница в цифрах обусловлена гиподиагностикой СД и низкой мотивацией пациентов вставать на диспансерный учет, поэтому реальная эпидемиологическая картина остается неясной.
Существует любопытная теория, согласно которой потомки тех, кто когда-то испытывал сильный голод, имеют «экономный» генотип, позволивший им приспособиться к условиям ограниченного питания и выжить. Однако, когда недостатка в пище нет, этот генотип начинает работать против нас, способствуя развитию СД. Поэтому период голодомора в Украине важен не только в плане исторической памяти, но и для понимания причин распространенности в нашей стране СД.
Существует два мифа о СД: первый – эта болезнь чаще всего встречается в странах с высоким уровнем экономического развития; второй – СД главным образом затрагивает людей пожилого и старческого возраста. На самом же деле СД превалирует в странах со средним и даже низким уровнем доходов (и Украина не является исключением). Что же касается возраста пациентов, то это в основном 40-59 лет, то есть наиболее социально и экономически активные граждане. Так что СД – это огромная и медицинская, и социально-экономическая проблема.
Стоит отметить, что 85-90% всех случаев СД составляет СД 2 типа, который часто протекает бессимптомно. Наряду с этим уровень контроля гликемии при диагностированном СД 1 и 2 типов остается крайне неудовлетворительным: целевое значение гликозилированного гемоглобина (HbA1c) <7% достигается лишь у каждого 7-8-го пациента. Поэтому к моменту постановки диагноза на фоне несвоевременно диагностированной гипергликемии у пациентов развиваются осложнения в виде повреждения различных органов и систем, что значимо сокращает продолжительность их жизни, прежде всего за счет кардиоваскулярных исходов.
Дополнительным фактором недостаточного контроля углеводного обмена и развития осложнений является подход к лечению СД 2 типа: в нашей стране инсулинотерапия назначается довольно редко, по сравнению с Европой, где ее получает каждый 3-й больной.
Поражения глаз и потеря зрения остаются классическими и наиболее известными пациентам последствиями СД, которых они боятся, поэтому, как показывают опросы, 76% больных указывают на то, что они делают все возможное для их предотвращения, хотя на практике это не всегда так. У каждого 3-го больного СД развивается диабетическая ретинопатия (ДР), риск возникновения которой четко зависит от длительности СД, а у каждого 10-го имеется угрожающая зрению форма заболевания.
Необходимо помнить, что больной СД должен быть осмотрен офтальмологом минимум 1 раз в год, а при развитии диабетического макулярного отека (ДМО) любой степени тяжести, пролиферативной или тяжелой непролиферативной ДР пациент должен быть срочно направлен к ретинологу с последующим более частым регулярным осмотром.
Значительно снизить риск развития осложнений можно с помощью активного скрининга гликемии, HbA1c и достижения компенсации диабета, а также посредством жесткого контроля артериального давления (АД). Такая первичная профилактика позволяет предотвратить возникновение ДР и ДМО на 76%, а их прогрессирование – на 54%.
Что же касается лечения ДР, ранее пациентов информировали о возможностях панретинальной лазерной фотокоагуляции, которая не возобновляет зрение, но по крайней мере стабилизирует процесс и снижает риск полной утраты зрения. С появлением же нового класса препаратов анти-VEGF, блокирующих эндотелиальный фактор роста, появилась возможность улучшить остроту зрения у пациентов с СД. Интравитреальные инъекции этих препаратов показаны при ДМО с вовлечением центральной области макулы, что угрожает потерей центрального зрения.
Таким образом, ДМО и ДР – частые осложнения СД, способные привести к потере зрения. Это обусловливает необходимость скрининга больных СД у офтальмолога и рассмотрение вопроса лечения у врача-ретинолога с использованием первой линии терапии – анти-VEGF-препаратов.
Развитию и лечению ДР у больных детского возраста посвятила свой доклад «Диабетическая ретинопатия у детей: различные уровни оказания медицинской помощи» заведующая отделом детской и подростковой эндокринологии Украинского научно-практического центра эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины (г. Киев) доктор медицинских наук, профессор Наталья Борисовна Зелинская.
– Прежде всего хотелось бы обратить внимание на статистические данные по распространенности СД среди детей в Украине, согласно которым темпы заболеваемости на протяжении последних лет стремительно растут, особенно динамично – в возрастной категории 0-6 лет. Согласно украинской классификации СД по степени тяжести у детей одним из ее показателей является ДР.
Несмотря на то что в большинстве стран тяжесть СД не выделяют вовсе, в Украине это обусловлено необходимостью определения группы инвалидности.
Сама по себе ДР – это микроангиопатия сетчатки, сопровождаемая пролиферацией эндотелия, утолщением базальной мембраны, отложением в капиллярной стенке липопротеинов (ЛП), что в терминальной стадии приводит к полной потере зрения. В соответствии с существующим консенсусом Международного общества по диабету у детей и подростков, подтвержденном IDF, выделяют 3 стадии тяжести ДР:
І – непролиферативная, которую можно определить уже на этапе легкой степени СД у ребенка, но она часто остается вне внимания врачей. Характеристиками этой формы являются отсутствие жалоб, наличие микроаневризм на сетчатке, отек, кровоизлияния и экссудативные очаги;
ІІ – предпролиферативная стадия, на фоне которой снижается острота зрения, а к структурным изменениям сетчатки I стадии присоединяются аномалии венозных сосудов, множественные экссудативные очаги и ретинальные геморрагии, интраретинальные микрососудистые аномалии, скотомы;
III – пролиферативная, когда происходит резкое снижение остроты зрения, вплоть до полной слепоты, а при офтальмологическом осмотре наблюдается неоваскуляризация диска зрительного нерва, обнаруживаются кровоизлияния в стекловидное тело, разрастание фиброзной ткани, что может осложняться тракционным отслоением сетчатки, рубеозом радужки и вторичной глаукомой. Как правило, II и III стадии ДР обнаруживают при развитии тяжелой формы СД.
У подростков риск прогрессирования ДР с угрозой потери зрения значительно выше, чем у взрослых. Его можно снизить с помощью первичной профилактики, достигнув целевых значений HbA1c <7,5%, холестерина ЛП низкой плотности (ХС ЛПНП) <2,6 ммоль/л, ХС ЛП высокой плотности (ХС ЛПВП) >1,1 ммоль/л, триглицеридов <1,7 ммоль/л.
Среди других параметров, которые необходимо учитывать, выделяют: АД <90 перцентиля (целевые цифры у детей определяются в зависимости от возраста, пола и роста), оптимизацию физической активности, здоровое питание, нормализацию индекса массы тела (ИМТ) <95 перцентиля и отсутствие курения. Для коррекции АД у детей используется модификация способа жизни и/или назначение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ). С целью нормализации показателей ХС, кроме диетических изменений, при наличии факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний возможно применение препаратов группы статинов.
На уровне оказания первичной медицинской помощи основными профилактическими мероприятиями являются способствование выполнениям назначений эндокринолога, модификация факторов риска (АД, ИМТ, гликемия), а также своевременное направление к офтальмологу при первых симптомах нарушения зрения. На вторичном и третичном уровнях говорить о профилактике ДР не совсем логично, однако общие меры – те же.
Для диагностики ДР проводят осмотр глазного яблока, определяют внутриглазное давление, осуществляют биомикроскопию хрусталика и стекловидного тела, а также бинокулярную офтальмоскопию. Наиболее чувствительными методами сегодня считаются стереоскопическое фотографирование глазного дна в 7 плоскостях (более информативно для выявления начальной и пролиферативной ДР, чем прямая офтальмоскопия); флуоресцентная ангиография (в отличие от фотоофтальмоскопии позволяет определить не только функциональные, но и структурные нарушения сосудов) и оптическая когерентная томография при наличии признаков макулопатии.
Эти обследования, наряду с монохромным прямым фотографированием, А- и В-сканированием глаза, обязательны при оказании высокоспециализированной помощи.
Лечение ДР проводится только на вторичном и третичном уровнях медицинской помощи. При этом для воздействия на ишемические зоны сетчатки используется лазерная коагуляция (ЛК), которая на 50% замедляет потерю зрения на фоне пролиферативной ДР, а потому она не показана на этапах легкой и умеренной непролиферативных форм.
Срочность проведения ЛК определяется офтальмологом в зависимости от формы и стадии патологии. Возможные побочные явления, возникающие после ЛК, – это снижение ночного и периферического зрения, а также незначительные изменения восприятия цвета. В случае развития тракций, отслоений сетчатки, пролиферативной ДР с кровоизлияниями и новообразовавшимися фиброзными пленками рекомендована витрэктомия. Важным моментом является доказанная малоэффективность ангиопротекторов для лечения и профилактики ДР.
Как видим, СД с вторичными сосудистыми изменениями у детей имеет свои особенности, которые необходимо учитывать при выборе тактики ведения этой группы пациентов.
На принципах современного лечения сосудисто-эндокринных нарушений подробно остановилась в своих докладах «Анти-VEGF терапия ДМО: как достичь оптимального результата в повседневной практике» и «Неинъекционные возможности профилактики прогрессирования ДМО» директор Киевского городского офтальмологического центра, доктор медицинских наук, профессор Наталья Николаевна Веселовская, в качестве примера рассказавшая о показательных клинических случаях.
– Пациенты с СД достаточно редко обращаются к медицинским специалистам вовремя. Обычно это происходит после развития изменений в центральной зоне сетчатки и появления субъективных ощущений, что влияет на эффективность лечения.
Уже упоминалось, что одни из основных сосудистых осложнений СД – это ДР и ДМО. Стадия ДМО определяется отдельно от стадии ДР, поскольку первый может иметь независимое течение.
Важно обращать внимание на то, что первым симптомом, как правило, является легкое, эпизодическое «затуманивание зрения» по утрам. Жалобы на искривления зрительной картины обычно указывают на необратимые изменения.
Эволюция подходов к лечению ДМО прошла несколько этапов – от лазерного лечения в качестве золотого стандарта 1980 года до использования нового поколения препаратов анти-VEGF, ставших новым золотым стандартом и терапией первой линии по рекомендациям Европейского общества ретинологов 2017 года.
Введение пролонгированных кортикостероидов остается по-прежнему актуальным методом лечения второго ряда, однако в качестве первой линии оно может рассматриваться у пациентов с серьезными кардиоваскулярными событиями в анамнезе и при невозможности проведения ежемесячных инъекций анти-VEGF и/или мониторинговых визитов в первые 6 мес лечения.
Среди представителей анти-VEGF стоит выделить афлиберсепт, который разработан для интравитреальных инъекций и в определенных случаях более эффективен, чем ранибизумаб и бевацизумаб. Он стойко блокирует все изоформы VEGF-A, а также плацентарного фактора роста (PGF).
Крупные клинические исследования продемонстрировали стремительное улучшение остроты зрения при ДМО уже после первых инъекций афлиберсепта, достижение субмаксимального результата наблюдалось к 20-й нед использования (4-5-я инъекция), а максимального – к 52-й.
Эффективность афлиберсепта превышает эффективность лазерной терапии примерно в 3 раза и сопровождается также регрессией ДР, которая сохраняется до 148-й нед курса. Схема назначения препарата предусматривает годовой курс лечения с ежемесячным его введением на протяжении первых 5 мес и дальнейшим применением каждые 2 месяца.
Что же касается неинъекционной терапии, стабилизации функции глазного дна можно достигнуть посредством системной нейроретинопротекции. Возможно фоновое введение системных анти-VEGF средств. Интересно, что гиполипидемический препарат фенофибрат снижает общее количество ретинальной патологии, риск прогрессирования ДР и уменьшает потребность в лазерном лечении.
Другим неинъекционным веществом, используемым местно для лечения сосудистых осложнений СД, является дорзоламид, обладающий противоотечным, противовоспалительным действием. Актуально и применение антиоксидантов как для профилактики и в комплексном лечении осложнений, так и для коррекции пищевого рациона у больных СД.
Несмотря на имеющиеся экономические сложности, нужно стремиться к выполнению рекомендаций Европейских протоколов, своевременно назначая анти-VEGF препараты как максимально эффективную терапию выбора, обеспечивающую пролонгированную стабилизацию сосудистых изменений.
.jpg)
«Метаболический синдром в патогенезе микрососудистой патологии глаза» стал темой выступления руководителя отдела дислипидемий ГУ «ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины» (г. Киев), доктора медицинских наук, профессора Елены Ивановны Митченко.
– Метаболический синдром в патогенезе сосудистой патологии базируется на таких факторах риска, как дислипидемия, повышенное АД, инсулинорезистентность, а также курение, о котором важно вспомнить, говоря о поражении именно микрососудистого русла. Критерии метаболического синдрома включают: абдоминальное ожирение (окружность талии у мужчин >94 см, у женщин – >80 см); гипертриглицеридемию; низкий уровень ХС ЛПВП; повышенный уровень АД, а также гликемию >5,6 ммоль/л.
Наиболее опасным является висцеральный жир, поскольку адипоциты, в частности этой локализации, синтезируют ряд биологически активных веществ, способствующих гиперлипидемии, инсулинорезистентности, артериальной гипертензии. Сочетание разных факторов риска реализуется в виде атеросклеротических изменений и микрососудистых поражений.
Однако если у больного развивается СД, то риск фатальных осложнений значительно возрастает: сердечно-сосудистых – в 2-6 раз (преимущественно у женщин), инсультов – в 2-3 раза, ретинопатий и полной потери зрения – в 10-25 раз. С поражением сосудистого русла ассоциируется повышенный уровень HbA1c и показатель кальций-скоринга по результатам компьютерной томографии, который коррелирует с выраженностью ретинопатии. То есть коронарный атеросклероз совпадает с манифестированием микрососудистых повреждений, преимущественно глаз и почек, частота развития поражения которых, безусловно, уменьшается при своевременном и адекватном контроле гликемии и имеет прямую ассоциацию с длительностью СД.
У врачей существует такое выражение: нашел СД – ищи ишемическую болезнь сердца, нашел ишемическую болезнь сердца – ищи СД. Поэтому к вопросам лечения СД и ДР хотелось бы подойти с позиций врача-кардиолога.
Основными превентивными мерами в этом направлении являются: проведение ежегодного осмотра таких больных с динамичным контролем их гликемии (HbA1c <7%), уровня АД (<140/85 мм рт. ст.) и липидов крови (ХС ЛПНП <1,8 ммоль/л или 2,6 ммоль/л в зависимости от риска); кроме того, необходимо убедить пациента бросить курить, повысить физическую активность и придерживаться диетических рекомендаций, а также обеспечить больному антитромбоцитарную терапию.
Пациенту с СД прежде всего нужно назначить гиполипидемические средства, например из группы статинов, что значительно снижает вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений, включая ангиопатии (в меньшей мере почечные). Существуют данные, что статины могут провоцировать развитие СД, преимущественно при использовании максимальных доз, у людей старше 70 лет; то же самое касается и розувастатина – наиболее агрессивного и эффективного препарата данной группы.
Тем не менее польза статинов преобладает над их нежелательными эффектами. Рекомендуется для использования фенофибрат, который снижает пролиферативные процессы в сосудах и обладает противоотечным действием при ДМО.
Частота назначения статинов в Украине критически мала, но доказанная эффективность в лечении и профилактике сосудистых исходов демонстрирует необходимость их применения. Устранение факторов риска и постоянное рациональное лечение – обязательный комплекс мер для оптимизации прогноза больных с метаболическим синдромом, СД, ретинопатией.
Научно-практическая конференция содержала множество секций с проведением тематических мастер-классов. В конце первого дня работы состоялось рабочее совещание экспертов «Украинского глаукомного общества» под руководством члена-корреспондента НАМН Украины, доктора медицинских наук, профессора Зои Федоровны Веселовской. В резолюции собрания были сформулированы следующие положения:
- своевременное выявление и лечение пациентов с риском существенной потери зрительной функции является важным заданием для эффективного ведения больных глаукомой;
- чрезвычайно необходимо создать Национальный реестр больных глаукомой;
- утратила свою актуальность существующая концепция относительно того, что лечение должно быть направлено исключительно на поддержание внутриглазного давления в пределах среднестатистической нормы;
- необходимо способствовать пересмотру нормативных документов, которые регламентируют ведение больных глаукомой в отношении выбора топических, в частности комбинированных, лекарственных средств;
- существует потребность пересмотра и индивидуализации подходов к назначению препаратов, в том числе фиксированных комбинаций, согласно наиболее информативным рекомендациям Европейского общества глаукомы 2014 года (EGS 2014).
Несмотря на сложные погодные условия, на конференции присутствовало рекордное количество участников. Работа в секциях проходила в оживленной благожелательной атмосфере, которая способствовала как получению информации, так и общению с коллегами. В ближайшем будущем есть основания ожидать слаженного эффективного взаимодействия эндокринологов, офтальмологов, терапевтов и семейных врачей, которое будет способствовать профилактике, раннему выявлению сосудисто-эндокринной патологии и лечению таких больных.
Тематичний номер «Діабетологія, Тиреоїдологія, Метаболічні розлади» № 1 (41) березень 2018 р.