18 квітня, 2018
Застосування диклофенаку в акушерсько-гінекологічній практиці
Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) широко використовують у лікуванні різних патологічних станів в акушерстві та гінекології. Властивості цих препаратів роблять їх незамінними у ситуаціях, коли біль корелює з інтенсивністю запального процесу. Обираючи НПЗП для лікування жінок, слід віддавати перевагу препаратам із найвищою ефективністю та оптимальною переносимістю.
Завдяки унікальним фармакологічним властивостям і комплексному механізму дії диклофенаку, який є золотим стандартом серед НПЗП, його застосування дає змогу збалансувати ефективність і безпеку терапії. Результати клінічних досліджень свідчать на користь широкого використання цього препарату у лікуванні болю та запалення в акушерсько-гінекологічній практиці.
Клінічна ефективність та безпека
Більшість випадків мігрені у жінок пов’язані з менструальним циклом. НПЗП часто використовують як першу лінію терапії мігрені, а також із метою профілактики менструальної мігрені. Ефективність диклофенаку в лікуванні мігрені підтверджено в Кокранівському огляді 5 досліджень за участю 1356 пацієнтів (S. Derry et al., 2012). Окрім значного аналгетичного ефекту, диклофенак також покращував функціональні можливості у 80-97% пацієнтів із головним болем помірного чи тяжкого ступеня порівняно з плацебо.
У патогенезі первинної дисменореї важливу роль відіграють простагландини. Ці запальні медіатори стимулюють скорочення міометрія, індукують ішемію та периферичну сенситизацію нервових закінчень. Зазначені механізми є причиною болю. Крім того, простагландини, що потрапляють у системний кровоток, зумовлюють цілу низку інших проявів дисменореї, таких як нудота, патологічна втома, лихоманка і головний біль.
Саме дією маткових простагландинів, переважно PGF2α, пояснюється більшість симптомів первинної дисменореї, що робить доцільним застосування дифклофенаку при цьому стані. Кокранівський огляд рандомізованих досліджень за період з 1966 до 2006 року підтвердив ефективність НПЗП, зокрема диклофенаку, у полегшенні болю при дисменореї порівняно з плацебо.
Гінекологічні операції на органах малого таза, як правило, спричиняють помірний або інтенсивний післяопераційний біль. Застосування неопіоїдних аналгетиків у післяопераційній аналгезії є стандартною практикою в усьому світі, оскільки при цьому знижується частота опіоїд-індукованих побічних ефектів.
Результати дослідження A. Pal та співавт. (2014) свідчать про те, що у пацієнток, яким були проведені гінекологічні хірургічні операції на органах малого таза, диклофенак для внутрішьном’язового введення був значно ефективніший відносно знеболення та опіоїд-зберігаючого ефекту за парацетамол для внутрішньовенного введення. На думку авторів, в акушерсько-гінекологічній практиці диклофенак можна вважати неопіоїдним аналгетиком вибору за відсутності абсолютних протипоказань для його призначення.
Постнатальний біль у промежині виникає внаслідок надривів, запальної реакції, набряку прилеглих тканин, скорочення m. levator ani та інших м’язів промежини. Ця проблема часто спостерігається після епізіотомії та вагінальних пологів і найчастіше – у найближчому післяпологовому періоді. Інтенсивність болю залежить від способу розродження, ступеня травми, типу шовного матеріалу і техніки відновлення цілісності промежини.
Біль негативно впливає на соматичні та психологічні функції, у тому числі грудне вигодовування. Соматичні ефекти, пов’язані з болем, включають обмеження рухової активності, сексуальну дисфункцію, нетримання сечі та калу.
У дослідженні S. Naz та співавт. (2016) продемонстровано високу ефективність диклофенаку в полегшенні післяпологового болю у промежині. Диклофенак у формі супозиторіїв 100 мг значно зменшував такий біль у найближчому постнатальному періоді (в межах 24 год після пологів), при цьому адекватний знеболювальний ефект зберігався упродовж 24 год. Контроль болю за допомогою цього препарату дав змогу жінкам нормально пересуватися, сидіти та звільняти кишечник.
Більшість пацієнток високо оцінили ефективність знеболення і вказали ректальний спосіб застосування диклофенаку у післяпологовому періоді як найбільш прийнятний порівняно з пероральним. Побічних реакцій, потенційно пов’язаних із застосуванням препарату у формі ректальних супозиторіїв, зареєстровано не було.
S. Tamang та співавт. (2013) здійснили оцінку ефективності та безпеки диклофенаку натрію у формі ректальних супозиторіїв, який застосовували для знеболення у жінок, котрі перенесли перинеорафію після розриву промежини під час пологів. Через 12 год після призначення препарату у жінок групи диклофенаку біль був цілком відсутнім, натомість у жінок контрольної групи було зафіксовано наростання інтенсивності болю.
Зменшення болю під дією диклофенаку супроводжувалося значним зниженням потреби у додатковій аналгезії як у перші 12 год, так і на момент виписки з клініки. Диклофенак у формі ректальних супозиторіїв має хорошу переносимість, про що свідчить відсутність побічних ефектів.
Аналогічні результати були отримані у Кокранівському метааналізі, проведеному H. Heyedayati та співавт. (2003), згідно з яким не описано жодного випадку побічних ефектів після ректального застосування диклофенаку у веденні болю.
Searles та співавт. (1998) спостерігали 45 жінок, які перенесли епізіотомію та отримували диклофенак 100 мг у формі ректальних супозиторіїв. Статистичну різницю в ефективності купірування болю у промежині у жінок виявили через 24, 48 і 72 год після пологів.
Схожі результати отримали J.M. Dodde та співавт. (2004) у дослідженні, в якому диклофенак у формі супозиторіїв показав високий потенціал у зменшенні болю у промежині у жінок через 24 і 48 год після пологів.
Крім того, диклофенак чинив сприятливий вплив на функціональні можливості (ходьба, сидіння), нормалізацію сечовипускання й дефекації. У дослідженні J.M. Dodde також продемонстровано, що більшість жінок віддають перевагу ректальному шляху введення препарату.
Запальні захворювання органів малого таза (ЗЗОМТ) є однією з головних проблем у гінекології, що має велику медико-соціальну значимість, пов’язану з високою частотою цієї патології, серйозністю наслідків, а також складністю лікування. Унаслідок хронічного запалення відбуваються фібротизація та склерозування тканин, у процес залучаються нервові ганглії та розвиваються тазові гангліоневрити, що зумовлює стійкий больовий синдром різного характеру та ступеня інтенсивності.
У клінічному дослідженні вивчали ефективність диклофенаку (Диклоберл®) у лікуванні хронічних форм ЗЗОМТ неспецифічної етіології (О.І. Прилуцький, А.Б. Прилуцька, 2011). Диклоберл застосовували спочатку внутрішньом’язово по 1 мл (75 мг) двічі на добу протягом 3 днів, після чого переходили на ректальне застосування супозиторіїв по 100 мг 1 р/добу протягом 10 днів.
Клінічний моніторинг показав, що вже протягом перших трьох днів лікування у 46,5% жінок зменшилися клінічні прояви запального процесу в органах малого таза: 41,9% пацієнток відзначили зменшення больового синдрому, 23,3% – покращення загального самопочуття; 27,9% – зменшення кількості виділень із піхви. На тлі лікування препаратом Диклоберл® у пацієнток відзначено виражені зміни місцевого імунітету, зокрема відновлення рівня sIgА (р<0,05), який наблизився до показника у здорових жінок (р>0,05), що, на думку авторів, стало ключовим фактором у посиленні захисних механізмів слизової оболонки від умовно-патогенної флори. Клініко-лабораторне обстеження пацієнток після завершення курсу лікування показало позитивний ефект у 43 (95,3%) жінок, поліпшення – у 2 (4,7%).
На підставі отриманих результатів автори дійшли висновку, що додаткове застосування препарату Диклоберл® у пацієнтів із хронічною формою ЗЗОМТ сприяє зменшенню ексудативного прояву запального процесу, інактивації медіаторів запалення, відновленню місцевого імунітету і забезпечує терапевтичний ефект у 95,3% випадків, що дозволяє рекомендувати цей препарат для широкого використання в лікуванні пацієнтів із хронічною формою ЗЗОМТ.
Унікальні властивості диклофенаку як НПЗП
Основним механізмом знеболювальної та протизапальної дії НПЗП є пригнічення синтезу простагландинів шляхом інгібування циклооксигенази (ЦОГ). Диклофенак збалансовано пригнічує обидва ізоферменти ЦОГ, завдяки чому досі є золотим стандартом серед НПЗП не тільки щодо ефективності, а й безпеки. Саме диклофенак максимально пригнічує синтез PGF‑2, який є основним медіатором запалення.
Додатковим ефектом диклофенаку є блокування не тільки ЦОГ, а й 5-ЛОГ (5-ліпооксигенази), що відповідає за продукцію прозапальних лейкотрієнів. На сьогодні відомо, що серед НПЗП тільки диклофенак та німесулід чинять подвійну дію на ЦОГ та 5-ЛОГ. Ймовірно, саме ця відмінність зумовлює вищу безпеку застосування цих двох молекул порівняно з іншими препаратами цієї групи. Адже зараз саме із субстратною активацією 5-ЛОГ пов’язують органотоксичність НПЗП. Тому препарати, які блокують 5-ЛОГ, позбавлені вказаних ризиків.
Окрім інгібування ЦОГ та 5-ЛОГ, виявлено й інші механізми дії диклофенаку, які можуть пояснити його потужну знеболювальну і протизапальну ефективність у пацієнток з акушерсько-гінекологічною патологією. В експериментальних дослідженнях доведено, що диклофенак натрію може перешкоджати міграції лейкоцитів у вогнище запалення.
Певною мірою препарат може впливати й на баланс цитокінів, знижуючи концентрацію інтерлейкіну 6 (IL 6) і підвищуючи рівень інтерлейкіну10 (IL 10). Така зміна співвідношення IL 6 та IL 10 сприяє уповільненню секреції протизапальних факторів. Зменшення виділення вільних кисневих радикалів, яке відбувається під впливом диклофенаку натрію, також сприяє зниженню активності запального процесу та зменшенню інтенсивності болю.
Вибір препарату диклофенаку
Серед препаратів диклофенаку на особливу увагу заслуговує диклофенак натрію компанії Berlin-Chemie (Німеччина) – Диклоберл®, перевагами якого є:
- наявність різних форм випуску (таблетки, ретардні капсули, ректальні супозиторії, розчин для внутрішньом’язових ін’єкцій);
- швидке настання протизапального та знеболювального ефектів;
- можливість комбінування пероральних форм із ректальними супозиторіями та ін’єкціями для досягнення адекватних терапевтичних доз та індивідуалізації терапії.
Ректальний спосіб введення препарату має цілу низку переваг і особливо показаний у пацієнтів за наявності дискомфорту в шлунку, нудоти, блювання, при порушеннях свідомості або неможливості проведення пероральної терапії. Важливою перевагою ректальних лікарських форм є те, що препарати всмоктуються у прямій кишці, минаючи печінку, завдяки чому не піддаються такому значному печінковому метаболізму при першому проходженні, як при пероральному прийомі.
Унаслідок цього досягається швидке і пролонговане полегшення болю і зменшення запалення. Окрім цього, важливим є те, що диклофенак у формі ректальних супозиторіїв меншою мірою екскретується у грудне молоко, тому його застосування є безпечним при грудному вигодовуванні.
Диклофенак (Диклоберл®) широко використовують в акушерстві та гінекології. Спектр дії препарату охоплює не лише купірування больового синдрому та зменшення запалення при інфекціях чи у післяопераційному періоді. Дослідження останніх років доводять ефективність диклофенаку у лікуванні таких станів, як дисменорея, передменструальна мігрень та інші специфічні гінекологічні патології.
Різноманітність лікарських форм препарату Диклоберл® збільшує зручність застосування препарату. Зокрема, у гінекологічній практиці, з огляду на анатомічні особливості жіночих статевих органів, часто використовують ректальні супозиторії Диклоберл®.
Підготував Михайло Корінчук