Увійти
Consilium. «Проблеми психічного здоров’я у військовий час»
Consilium. «Проблеми психічного здоров’я у військовий час»
Consilium. «Проблеми соматичного здоров’я у військовий час»
Consilium. «Проблеми соматичного здоров’я у військовий час»
Health-ua.com тепер в Telegram
Health-ua.com тепер в Telegram
Головна Акушерство та гінекологія Преэклампсия как проблема современного акушерства
Читати пізніше

19 квітня, 2018

Преэклампсия как проблема современного акушерства

Автори:
О.Б. Демченко

С какими трудностями сталкивается врач при выборе тактики ведения пациенток с преэклампсией в условиях реформирования отечественного здравоохранения?

Тема преэклампсии и гипертензивных нарушений при беременности сегодня актуальна как никогда. Поводом для написания статьи послужило несколько моментов. Преэклампсия занимает ведущее место в структуре материнской смертности (29-35%), перинатальной заболеваемости (463-780‰) и смертности (10-30‰). В развитых странах гипертензивные расстройства при беременности встречаются в 12-18% случаев, занимая второе место в структуре причин анте- и постнатальной смертности, в 20-25% случаев они определяют перинатальную смертность.

В Украине поздний гестоз в структуре материнской смертности (МС) за последние два года занял место в первой тройке ее причин, а именно в 2015 г. – ​второе, в 2016 г. третье место. Причем в 2016 г. МС составила 14,5%, что превышает аналогичный показатель в странах ЕС почти в 3 раза. Американская ассоциация сердца и Американская ассоциация инсульта в 2014 г. отметили, что у женщин с преэклампсией в 2 раза повышен риск инсульта и в 4 раза – риск артериальной гипертензии в дальнейшей жизни (уровень доказательств В). Инсульт на сегодня занимает третье место среди причин смерти женщин в мире.

Опубликование приказа МЗ Украины от 24.04.2017 № 1422 ознаменовало смену отечественной стратегии здравоохранения в вопросах разработки и внедрения медицинских стандартов (унифицированных клинических протоколов) медицинской помощи и разработки системы индикаторов качества медицинской помощи.

Руководства, избираемые для утверждения как новые клинические протоколы, должны быть разработаны национальными и/или профессиональными медицинскими ассоциациями стран – ​членов Европейского Союза (членство определяется по состоянию на 1 января 2017 г.), Соединенных Штатов Америки, Канады и Австралийского Союза. Разработка руководств проводится по существующим методикам, они должны базироваться на данных доказательной медицины и быть изданы на английском и/или украинском языках.

Последние утвержденные МЗ Украины клинические протоколы, освещающие вопросы позднего гестоза, гипертензивных нарушений при беременности, были внедрены в клиническую практику шесть и более лет назад: приказ от 31.12.2004 № 676 «Об утверждении клинических протоколов акушерской и гинекологической помощи» и приказ от 15.07.2011 № 417 «Об организации амбулаторной акушерско-гинекологической помощи в Украи­не».

В 2016 г. разработан, но не утвержден Унифици­рованный клинический протокол первичной, вторичной (специализированной), третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи «Гипертензивные нарушения во время беременности, родов и в послеродовом периоде». В настоящее время в Украине для выбора тактики ведения больных рекомендовано использование зарубежных руководств с рекомендациями авторитетных мировых экспертов, но это не облегчило, а лишь усложнило работу врача.

Сегодня врач акушер-гинеколог должен пользоваться не утвержденными в стране клиническими протоколами, а выбрать один из рекомендуемых зарубежных руководств по данному вопросу, оценить возможности применения этих рекомендаций в наших реалиях, достаточно понятно объяснить пациентке все моменты, касающиеся диагностики, лечения, профилактики заболеваний, и получить ее письменное информированное согласие. Задача для практического врача не из легких. И вот почему. Отсутствует единая утвержденная отечественная нормативная база по вопросам пре­эклампсии с учетом современной доктрины, основанной на данных доказательной медицины.

Сегодня в распоряжении акушера-гинеколога есть несколько рекомендаций ведущих мировых экспертов:

  •     Национального института клинического мастерства Великобритании (The National Institute for Clinical Excellence, NICE);
  •     междисциплинарной рабочей группы Общества акушерской медицины Австралии и Новой Зеландии (Society of Obstetric Medicine of Australia and New Zealand, SOMANZ), 2014 г.;
  •     клиническое практическое руководство «Диаг­ностика, оценка и менеджмент гипертензивных нарушений во время беременности» Канадского общества акушеров и гинекологов (Society of obstetricians and gynaecologists of Canada, SOGC, 2014);
  •     «Практическое руководство WQ 24» Амери­канской коллегии акушеров и гинекологов (Amerian college of obstetricians and gynecologists, ACOG, 2013);
  •     монография Международной федерации акушеров и гинекологов (International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO, 2016);
  •     рекомендации ВОЗ по профилактике и лечению преэклампсии и эклампсии (World Health Organi­zation, WHO, 2012);
  •     рекомендации ВОЗ по оказанию дородовой помощи как средство формирования позитивного опыта беременности (WHO, 2017).

Перед врачом стоит задача – ​какое руководство выбрать и использовать в своей практике.

В Украине с 2004 г. принята классификация гипертензивных расстройств у беременных (приказ МЗ Украины № 676), являющаяся классификацией 2000 г. Между­народного общества по изучению гипертензии у беременных (International Society for the study of Hypertension in Pregnancy, ISSHP). Эта классификация включает хроническую гипертензию, гестационную гипертензию (транзиторную и хроническую), пре­эклампсию (легкой, средней и тяжелой степени), сочетанную преэклампсию, эклампсию, гипертензию неуточненную.

В 2013 г. ISSHP пересмотрело классификацию гипертензивных нарушений при беременности, и теперь она выглядит следующим образом:

  1.     Хроническая гипертензия.
  2.     Гестационная гипертензия.
  3.    Преэклампсия – ​первичная (de novo) или на­слаи­вающаяся на хроническую артериальную гипертензию.
  4.     Гипертензия «белого халата».

Практически идентичной является классификация гипертензивных нарушений при беременности SOMANZ (2014):

  1.     Хроническая гипертензия вторичная (secondary).
  2.     Гестационная гипертензия.
  3.     Преэклампсия – ​эклампсия.
  4.     Преэклампсия, наложенная на хроническую гипертензию.
  5.     Гипертензия «белого халата».

Статистический учет заболеваний и состояний проводится путем кодирования медицинских диагнозов. При этом с 2007 г. применяется Международная классификация болезней 10-го пересмотра, имеющая соответствующий раздел с рубриками. Класс XV. O10-O16 «Отеки, протеинурия и гипертензивные ­расстройства во время беременности, родов и в после­родовом периоде», включающий:

  •     легкую преэклампсию или гестационную гипертензию без значительной протеинурии (О13);
  •     преэклампсию средней тяжести (О14);
  •     тяжелую преэклампсию (О14.1);
  •    преэклампсию неуточненную (О14.9);
  •     эклампсию (О15);
  •     эклампсию во время беременности (О15.0);
  •     эклампсию во время родов (О15.1);
  •     эклампсию в послеродовом периоде (О15.2);
  •     эклампсию неуточненную (О15.3).

В данной классификации отсутствуют HELLP-синдром и острый жировой гепатоз. В 2018 г. ожидается утверждение ВОЗ Международной классификации болезней 11-го пересмотра (МКБ‑11).

При разработке ряда ключевых рекомендаций по проблеме гипертензивных нарушений в период беременности в последнем руководстве 2013 г. ISSHP придерживается строгих принципов. В связи с этим на международном уровне для верификации диагноза «преэклампсия» не требуется наличие протеинурии. Данное требование присутствует только в Британских руководствах NICE.  ISSHP также не выступает за клиническое различие между тяжелой и легкой формами преэклампсии/эклампсии в обычной клинической практике.

Следует рассматривать все случаи пре­эклампсии, поскольку во всем мире это остается одной из основных причин материнской смертности.

В клинической практике важно соблюдение принципов диагностики гипертензивных нарушений при беременности, выраженность и продолжительность которых определяет материнские осложнения, включая МС, перинатальные потери и заболеваемость новорожденных. Многими медицинскими сообществами признается, что гипертензия во время беременности определяется как систолическое артериальное давление (САД) ≥140 мм рт. ст. и/или диастолическое (ДАД) ≥90 мм рт. ст.

Эти показания должны подтверждаться повторными измерениями в течение нескольких часов. О тяжелой артериальной гипертензии свидетельствует повышение в любых условиях САД ≥160 мм рт. ст. и ДАД ≥110 мм рт. ст. по данным не менее 2 измерений, выполненных с интервалом не менее 15 мин на одной и той же руке (II2B). Артериальное давление (АД) следует измерять беременной в положении Фаулера.

Рука пациентки должна находиться на уровне сердца (II2A). Длина манжеты на руке составляет 1,5 длины окружности плеча (II2A). Для обозначения ДАД используется V фаза тонов Короткова (IА). АД можно измерять с помощью ртутного сфигмоманометра, калибровочного анероидного прибора или валидированного автоматического аппарата (II2A). Повышение САД и ДАД были связаны с неблагоприятным материнским и фетальным исходом, поэтому оба показателя важны (SOGC, 2014).

В 2013 г. ISSHP пересмотрело понятие «преэклампсия», определив его как сочетание гипертензии, развившейся после 20 недель беременности, и одного или более из впервые возникших состояний, указанных ниже.

  1.     Протеинурия: белок в моче/креатинин >30 мг/ммоль (0,3 мг/мг), или >300 мг/сут, или как минимум 1 г/л («2+») – ​исследования с помощью тест-полосок.
  2.     Дисфункция органов у матери: почечная недостаточность (креатинин >90 мкмоль/л; 1,02 мг/дл). Уровень креатинина сыворотки/плазмы обычно уменьшается при нормальной беременности и показатели даже на верхней границе нормального диапазона (70-100 мкмоль/л) могут указывать на нарушение функции почек. Олигурия обычно определяется как выделение мочи <500 мл за 24 ч. Поскольку пре­эклампсия у беременной может значительно прогрессировать в течение суток, рекомендуется учитывать диурез за 4 ч. У женщин с хроническим заболеванием почек, особенно с ранее существующей гипертензией, интерпретация протеинурии затруднена и диагноз преэклампсии не должен устанавливаться до обнаружения других признаков:
  •     печеночная недостаточность (повышение уровня трансаминаз не менее чем в 2 раза от верхней границы нормы, а также боль в правом подреберье или в эпигастральной области);
  •     неврологические осложнения (эклампсия, измененное психическое состояние, инсульт или гиперрефлексия с клонусом (судорогами) и/или сильная головная боль);
  •     стойкие зрительные нарушения (фотопсия, скотомата, кортикальная слепота, задний обратимый энцефалопатический синдром, вазоспазм сетчатки);
  •     кардиореспираторные осложнения (отек легких);
  •     гематологические осложнения (тромбоцитопения ниже 100 000/мкл, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, гемолиз).

      3. Фетоплацентарный комплекс. Плацентарная дисфункция. Задержка роста плода. Маловодие.

Поиск эффективных решений проблем преэклампсии – ​это поиск методов прогнозирования, профилактики, ранней диагностики, лечения, реабилитации при данной патологии. Существует достаточно обширный перечень факторов риска развития пре­эклампсии.

Представленные в различных руководствах факторы риска относятся к семейному, акушерскому анамнезу, соматическим заболеваниям женщины, факторам, появившимся во время текущей беременности. В неполный перечень факторов риска преэклампсии входят: преэклампсия в прошлом, антифосфолипидный синдром, уже существующая гипертензия, заболевание почек или устойчивая протеинурия, сахарный диабет, ожирение, многоплодная беременность, возраст матери ≥40 лет, пре­эклампсия у матери или сестры.

Если решается вопрос о профилактических мероприятиях при наличии факторов риска преэклампсии у пациентки, врач должен назначить беременной ­наиболее эффективные медикаментозные или немедикаментозные средства, имеющие широкую доказательную базу и указаные в рекомендациях авторитетных международных руководств.

В настоящее время недостаточно доказательств для надлежащего консультирования беременных с ранее существовавшей гипертензией по эффективности или безопасности нефармакологических вмешательств, таких как: ограничение потребления соли, снижение калорийности рациона у женщин с ожирением, кардиодиета, физическая активность, снижение стресса (например, медитация), уменьшение рабочей нагрузки или полноценный отдых.

Пользу этих мер не всегда легко проверить. Пока достоверно не подтверждено, что ограничение потребления соли и соблюдение строгого постельного режима при риске гипертензии и преэклампсии способствуют улучшению материнского или перинатального исхода.

Профилактика преэклампсии и гипертензии при беременности приобретает особый смысл, так как на сегодняшний день отсутствуют эффективные консервативные методы лечения таких нарушений и единственным надежным методом лечения является родоразрешение.

Существует довольно много споров о том, какие методы профилактики позволят предотвратить развитие пре­эклампсии и снизят риск развития осложнений у матери, а также перинатальных заболеваний и потерь. В большинстве своем, за исключением американских специалистов, эксперты единодушны во мнении об эффективности применения малых доз аспирина с ранних сроков беременности у пациенток группы риска развития преэклампсии.

 

Ученые доказали, что пока нельзя предотвратить развитие преэклампсии, но можно значительно снизить тяжелые исходы этого осложнения. Не все специалисты согласны с необходимостью профилактического назначения аспирина в группе низкого риска развития преэклампсии.

Проект ASPRE (аспирин для предотвращения пре­эклампсии) Фонда медицины плода, представленный на XXV Европейском конгрессе по перинатальной медицине в июне 2016 г., предусматривает беременным из группы высокого риска (≥1:100) по результатам первого пренатального скрининга ­назначать аспирин с 12 до 37 недель.

По рекомендации междисциплинарной рабочей группы SOMANZ, женщинам из группы высокого риска показано начинать прием 50-150 мг аспирина до зачатия. Различные дозировки аспирина (от 50 до 162 мг), применяемые в мире с целью профилактики преэклампсии, связаны с резистентностью к аспирину у некоторых женщин. 30% беременных резистентны к 81 мг аспирина, 10% резистентны к 121 мг; 5% – ​к 160 мг.

В Клиническом практическом руководстве Общества акушеров и гинекологов Канады (2014) с целью профилактики преэклампсии и ее осложнений у женщин с повышенным риском рекомендовано применение ацетилсалициловой кислоты в низкой дозировке – ​­75-162 мг/сут (IIIB). Ее принимают перед сном (IB) с момента выявления беременности и до 16 недель беременности (IB), а затем рассматривается целесо­образность продолжения ее применения до родов (IС). Женщинам с низким потреблением кальция с пищей (<600 мг/сут) рекомендуется принимать пероральные препараты кальция в дозировке не менее 1 г/сут (IА).

Профилактические дозы низкомолекулярного гепарина могут применяться у женщин с плацентарными осложнениями в анамнезе (включая преэклампсию), чтобы исключить повторение тяжелой преэклампсии или ее раннее начало, преждевременные роды и/или рождение детей с низкой массой тела (IВ). Возможно, полезно применять L-аргинин.

Не рекомендуется применять в качестве профилактических средств витамины С и Е (IE). Изучается эффективность потребления темного шоколада в качестве средства профилактики пре­эклампсии. Недоста­точно данных, чтобы рекомендовать прием селена (IL), чеснока (IL), пиридоксина, цинка, железа в сочетании с фолиевой кислотой или без нее, витамина D, поливитаминов и микроэле­ментов (IIIL).

Продолжение в № 2 (30), стр. 44-45.

Тематичний номер «Гінекологія, Акушерство, Репродуктологія» № 1 (29), березень 2018 р.

 

 

Номер: Тематичний номер «Гінекологія, Акушерство, Репродуктологія» № 1 (29), березень 2018 р.