Актуальные вопросы эпилепсии у лиц пожилого возраста

На Международной конференции по инсульту (ISG, 2017) был представлен доклад M. A. Mercuri et al. «Association Bet­ween Epilepsy and the Risk of Ischemic Stroke or Myocardial Infarction», опуб­ликованный в журнале Stroke (2017; 48: A140). Авторы рассматривали гипотезу о том, что эпилептические припадки могут повышать риск развития ишемического инсульта или инфаркта. Для подтверждения либо опровер­жения данной гипотезы изучались данные о госпитализации и амбулаторном наблюдении 5 % больных из системы Medicare за 2008–2014 гг. Критериями отбора послужили: возраст от 66 лет; диагноз эпилепсия (как предиктор); ­ишемический инсульт и острый инфаркт миокарда ­(как первичный результат). Была проведена оценка данных 1 548 556 паци­ентов. Годовая частота инсульта или острого инфаркта миокарда составила 3,28 % у лиц с эпилепсией и 1,79 % — без эпилепсии. Пос­ле корректировки по демографическим показателям и факторам риска выявлена сильная связь с ишемическим инсультом и отсутствие таковой с острым инфарктом миокарда. Ученые указывают, что эпилептические приступы не только повышают риск развития ишемического инсульта, но могут быть проявлением цереброваскулярных заболеваний, при этом эпилептические при­падки не коррелируют с сосудистыми нарушениями в других органах.

В статье C. Bentes et al. «Seizures, electroencepha­lographic abnormalities, and outcome of ischemic stroke patients», которая опубликована в журнале Epilepsia Open (2017; 2(4): 441–452), представлены результаты проспективного исследования, посвященного выяснению возможности использования наличия эпилептических припадков и ранних изменений на ЭЭГ в прогностических целях. Оценивались данные 151 пациента с острым инсультом в бассейне средней мозговой артерии с оценкой ≥ 4 по шкале тяжести инсульта Национального института здоровья CША (NIHSS). Таким больным проводилась 64-канальная видео-­ЭЭГ (< 60 мин) в первые 72 часа после инсульта. Наблюдение за пациентами осуществлялось в течение года, по результатам которого выявлено, что неблагоприятный исход в виде инвалидизации — количество баллов от 3 и выше по модифицирова­нной шкале Рэнкина (MRS) — достоверно зависел от показателей по шкале NIHSS, замедления фоновой активности ЭЭГ и асимметрии в первые дни после инсульта. Через год после инсульта риск инвалидизации зависел от показателей по NIHSS, замедленной фоновой активности на ЭЭГ, асиммет­рии, возраста на момент инсульта и появления поздних эпилептических припадков. Летальный исход в первый год после инсульта ассоциирован с возрастом, показателями по NIHSS, ранними симптоматическими припадками и подавлением активности на ЭЭГ в первые дни после инсульта. По мнению авторов, наличие эпилептических припадков и изменений фоновой активности на ЭЭГ может быть использовано в прогнозировании инвалидизации и смерти больных с инсультом.

Результаты исследования риска смерти паци­­ен­тов с постинсультной эпилепсией, согласно сведе­ни­ям общенационального реестра Швеции ­(2005–2010), изложены в статье J. Hansen et al. «Cause of death in patients with poststroke epilepsy: Results from a nationwide cohort study», опуб­ликованной в журнале PLoS One (2017; 12(4): e0174659). ­Авторы проанализировали данные 7 740 пациентов, из которых до конца 2014 года умерло 4 167. Среди основных причин смерти: нарушения системы кровообращения (60 %); новообразования (12 %); психические расстройства (5,7 %); дыха­тельные нарушения (4,6 %); гормональные нарушения (3,4 %); заболевания ЦНС (3 %).

Также были детализированы сами нарушения ЦНС, из которых нарушения мозгового крово­обращения наблюдались в 31 % случа­ев, следствия ишемической болезни сердца (ИБС) — 14 %, ­следствие других заболеваний сердца — 11 %, неопластические заболевания — 11 %, нейродегенеративные расстройства — 1,1 %, эпилепсия или ­эпилептический статус — 0,9 % изо всех случаев забо­леваний ЦНС. Эпилепсия диагностирована в 17 % исследуемых случаев смертей пациентов с перенесенным ишемическим инсультом. Указывается, что основными причинами смерти больных с перенесенным инсультом являются нарушения сердечно-сосудистой системы, и только в 0,6 % случаев эпилепсия была прямой причиной смерти, хотя чаще всего она развивалась у пациентов с более тяжелой формой инсульта.

Поскольку у людей пожилого возраста в подавляющем большинстве отмечаются несколько коморбидных заболеваний, то стоит отметить исследование E. Faught et al. «Risk of pharmacokinetic interactions between antiepileptic ando­ther drugs in ol­der persons and factors associated with risk», которое основано на ретроспективном анализе 5 % заявок системы Medicare в 2008–2010 гг. В анализ были включены пациенты в возрасте от 67 лет и старше. Чаще всего в выборку попадали больные с диагнозом эпилепсия либо с двумя и более припадками в анамне­зе, принимающие один или более противоэпилептический препарат, однако в некоторых случаях у пациентов не было приступов либо приема противо­эпилептических препаратов за год до анализа. Оценивали заявки в сис­тему Medicare на противоэпилептические препараты и на 50 наиболее рас­пространенных непротивоэпилептических препаратов в пределах 60 дней до и после установления диагноза эпилепсия, а для анали­за воспользовались моделями логисти­ческой регрессии. Выявлено, что влияние на фармакодинамику непротивоэпилептических препаратов встре­чается в 24,5 % случа­ях первично назначен­ного средства и в 39 % — комбини­ро­ванного использо­вания противо­эпилептических и не­противо­эпилеп­тических препаратов. Сочетания, влияющие на эффек­тивность противо­эпилептических препаратов, обна­ружены в 20,4 % впервые назна­чен­ного и в 29,3 % — сочетанного приема. Фактором повышения риска взаимодействия препаратов названо наличие коморбидных заболеваний.

Широко известна связь эпилепсии с нарушениями ­­сна, отдельные виды которых (синдром обструктивного ­апноэ/гипопноэ сна) часто отмечаются и у людей пожило­го возраста. В работе T. Harnod et al. «High risk of develo­ping subsequent epilepsy in patients with sleep-disordered breathing», опубликованной в журнале PLoS One (2017; 12(3): e0173491), на основании оценки данных Национального медицинского страхования Тайвани (the Natio­nal Health Insurance Research Database) проведена оценка данных 138 507 пациентов (возрастом от 20 лет) с нарушениями дыхания во время сна (2000–2010 гг.). Данные больных сравнивали с данными 138 507 человек без нарушений дыхания по показателям пола и возраста (с 5-летним интервалом). Пациенты с установленным диагнозом эпилепсия до диагноза нарушение дыхания во время сна, а также без указанного в базе данных пола и возраста не включались. В частности, диагноз эпилепсии рассматривался как идиопатическая и симптоматическая с тремя возможными причинами: травма головы, инсульт и опухоли головного мозга. Изучались потенциальные факторы риска эпилепсии: артериальная гипертензия, гипер­липидемия, диабет, депрессия, тревога, мигрень.

По результатам исследования, выявлено значительный риск развития эпилепсии при нарушении дыхания во время сна, причем у женщин он был несколько выше, чем у мужчин, к тому же увеличивался с возрастом. У лиц с нарушениями сна достоверно повышался риск развития артериальной гипертензии, гиперлипидемии, диабета, инсульта, тревожности, депрессии, опухолей мозга и мигрени. Использование снотворных препаратов не было ассоциировано со снижением риска развития указа­нных состояний. Авторы утверждают, что наличие нарушений дыхания во время сна может являться более важным фактором для развития эпилепсии, чем пол, возраст, коморбидная патология и прием снотворных препаратов.

Хочется также отметить статью, в которой изложены результаты систематического обзора и метаанализа отно­сительно длительности применения противоэпи­леп­тических препаратов у больных эпилепсией всех возрастов. Согласно официальным рекомендациям (Chadwick and Berg, 2000), для решения вопроса об отмене антиконвульсантов продолжительность ремиссии должна составлять у детей от одного до двух лет, а у взрослых — не менее 2–5 лет. По некоторым данным, риск рецидива эпилепсии у детей составляет 20 %, а у взрослых — 30 %.

В статье H. J. Lamberink et al. «Individualised prediction model of seizure recurrence and long-term outcomes after withdrawal of anti­epileptic drugs in seizure-free patients: a systematic review and individual participant data meta-ana­lysis», опубликованной в журнале The Lancet (2017; 6(7): 523–531), приведен анализ данных PubMed ­и Embase. Критерием отбора статей было наличие когорт ­пациентов с эпилепсией, которым отменили противо­эпилептические препараты на фоне отсутствия припадков, с обязательным содержанием сведений о рецидиве последних. Исключались хирургические когорты, отчеты с малым количеством больных и отчеты об острых симптоматических судорогах. Проанализировано 45 иссле­дований с 7 082 пациентами. В метаанализ включено ­десять исследований (22 %) с 1 769 пациентами (25 %). Длительность наблюдения — от 3 до 23 лет (в среднем 5,3 года). Рецидив наблюдался у 812 лиц (46 %) из 1 769, из них 136 (9 %) из 1 455 — у пациентов с неустановленным контролем припадков (менее года с момента припадка до отмены препаратов). Независимыми предикторами рецидива эпилепсии являлись: длительность эпилепсии до ремиссии и периода без судорог до отмены противоэпилептических препаратов; возраст в момент начала эпилепсии; история фебрильных судорог; количество судорог до ремиссии; задержка развития у детей; эпилептиформная активность на ЭЭГ до отмены противо­эпилептических препаратов.

Кроме того, независимыми предикторами припадков в течение двух лет оказались: длительность эпилепсии и количество приступов до начала ремиссии, продолжительность периода контроля припадков до отмены противо­эпилептического препарата, количество противо­эпилептических препаратов до отмены, женский пол, семей­ная история эпилепсии, фокальные припадки, эпилептиформная активность на ЭЭГ перед отменой препаратов. По мнению авторов, к рецидиву припадков в большинстве случаев привело именно несоблюдение рекомендаций относительно вопроса отмены противоэпилептических препаратов.

Журнал «НейроNEWS: психоневрологія та нейропсихіатрія» спецвипуск №1 ‘ 2018 «Хвороби похилого і старечого віку»