Роль психотерапії в покращенні якості життя і задоволеності медичною допомогою у пацієнтів похилого віку з психічними розладами і поліморбідністю

Стан поліморбідності майже півстоліття привертає увагу багатьох дослідників, ос­кіль­­ки одночасна наявність у пацієнта декількох захворювань, почасти не пов’язаних між собою патогенетичними механізмами, значно ускладнює процес курації та збільшує тягар хворо­би для пацієнта, його родини і системи охорони здоров’я загалом [1]. Наявність поліморбідності змушує хворих звертатися за допомогою та спостерігатися в лікарів різних спеціальностей, що, своєю чергою, зумов­лює проблему надмірної фармако­терапії у вигляді поліпрагмазії та поліфармації [2].

У міру підвищення середнього віку збільшується кількість людей, що страждає від хронічних захворювань (соматичних і психічних) та інвалідності внаслідок онкологічних, серцево-судинних, легеневих, цереброваскулярних хвороб, пере­ломів та їх наслідків, дементуючих процесів тощо. Наяв­ність декількох захворювань в однієї особи, їх прогре­дієнтність значною мірою залежить від кон­ституціональної нейросоматичної уразливості й алостатичного навантаження зовнішнього і внут­рішнього середовища, насамперед періодич­них гост­рих або хронічних стресових ситуацій. З віком явище поліморбідності набуває більшого поширення та інтенсивності, тому воно найбільш представлене серед пацієнтів похилого віку [3].

Переважна кількість наукових досліджень щодо вивчення поліморбідності була проведена на вибірках пацієнтів первинної мережі із сома­тичною патологією [2]. Але широке вивчення суміс­ної сома­тичної та психічної патології мало місце і в галузі нейронаук. Результати вивчення коморбідності психічних і соматичних захворювань на прикладі шизофренії, біполярного афективного розладу, депресивних і тривожних розладів, когнітивних розладів довели існування позитивного статистично значущого зв’язку між загальносоматичною і психіатричною захворюваністю, зокрема осіб похилого віку [2]. Причому за допомогою психонейро­імуноендокринології для багатьох складних поєднаних хворобливих станів були визначені спільні патогенетичні ланки [4].

Так, у дослідженні пацієнтів віком 39-90 років (середній вік 65 років) і середня кількість супутніх захворювань становило 2,3 (діапазон 1-7). Основ­ними модифікаторами терапевтичної поведінки в цьому дослідженні були: сподівання щодо здоров’я пацієнтів, відносини між пацієнтом і ліка­рем, мотивація пацієнтів і сприйняття ними конт­ро­лю захворювань. До того ж учасники дослід­ження ­бажали більшої власної участі в процесі прийняття рішень стосовно їхнього лікування та здоров’я загалом, отримання детальнішої інформації про свою хворобу і ліки. А також сподівались на отримання індивідуалізованої медичної допомоги, яка мала враховувати їхні вподобання та особистісні й емоційні особливості [5].

Взаємовплив захворювань змінює класичну клінічну картину, характер перебігу, збільшує кількість ускладнень і їх тяжкість, погіршує якість життя і прогноз, а в результаті — ускладнює лікувально-­діагностичний процес, значно знижує комплаєнс у взаєминах лікаря і пацієнта та задоволеність ос­та­ннього наданою медичною допомогою. Пацієнти з поліморбідністю схильні до недотримання ме­­дич­них рекомендацій, самолікування та суб’єкт-­об’єкт­них пасивних відносин у лікувальному процесі [2, 6].

Комплаєнс ліків є важливою частиною догляду за пацієнтами, конче необхідною для досягнення клінічних цілей. У доповіді ВООЗ «Прихильність до довготривалого лікування» за 2003 рік було наголошено, що підвищення прихильності до лікування може мати значно більш ефективний вплив на здоров’я населення, чим удос­коналення будь-якого конкретного методу лікування. Навпаки, недотримання рекомендацій щодо лікування призводить до поганих клінічних результатів, збільшення захворюваності та смертності, а також непотрібних витрат на охорону здоров’я. Очікується, що 2020 року кількість неінфекційних і психічних захворювань перевищить 65 % загального тягаря хвороб. З іншого боку, приблизно 50-60 % пацієнтів, особливо тих, хто страждає на хронічні захворювання, не дотримуються призначеного режиму лікування [8, 9].

Додатковий фактор ризику для пацієнтів похилого віку з психічними розладами і поліморбідністю — це використання потенційно невідповідних ліків. Самолікування серед людей похилого віку взагалі є серйозною проблемою громадського здоров’я, оскільки воно пов’язане зі збільшенням захворюваності та смертності, що спричиняє високі витрати на систему охорони здоров’я.

Так, у бразильському дослідженні щодо прийому ліків пацієнтами, які перебували в будинках догляду, були отримані такі дані — серед літніх пацієнтів, які щоденно вживали препарати, 82,6 % приймали принаймні один засіб без призначення лікаря, з них найбільш часто: 26,5 % — антипсихотики та 15,1 % — аналгетики. З усіх використовуваних препаратів 32,4 % були самолікуванням, причому 29,7 % з них були такими, яких людям похилого віку слід уникати, незалежно від їхнього стану, а 1,1 % — неприйнятними ліками для літніх людей із певними захворюваннями або синдромами, а 1,6 % — ліками, що слід ­використовувати з обережністю. У багатоваріантному аналізі автори визначили наступні фактори, пов’язані з само­лікуванням: поліфармація (р = 0,0187), церебровас­кулярне захворювання (р = 0,00336), психічні розлади (р <0,0001) та залежність (р = 0,0404) [10].

Інші результати дослідження продемонстрували, що у Франції понад 20 % госпіталізацій людей похилого віку є наслідком побічної дії прийнятих ліків, серед яких 50 % можна було запобігти [11]. До 70 % психо­тропних препа­ратів у психіатричних стаціонарах призначали без ураху­вання стану соматичного здоров’я пацієнта. Водночас фармакологічні рекомендації під час виписування з психі­атричного стаціонару містили достовірно менше потенційно несприйнятливих ліків для літнього пацієнта порівняно з початком лікування (р <0,001) [12]. Отже, проблема нераціональної фармакотерапії в стаціонарі та проблема самолікування дійсно є значущими для пацієнтів похилого віку, особливо з психічними розладами і поліморбідністю [13].

У світовій медичній практиці оцінка якості життя останніми роки також набуває більшого значення як показник загального стану пацієнта, ефективності лікувальних і реабілітаційних заходів, що проводяться, а також використовується як прогностичний критерій захворювання. Зокрема, у літньому віці суб’єктивна оцінка якості життя впливає на перебіг соматичних і психічних розладів [14].

Так, у літньому віці якість життя визначає результат лікування і прогноз захворювання. А задоволеність якістю життя в літньому і старечому віці є результатом динамічного процесу взаємодії об’єктивних і суб’єктивних оцінок стану фізичного і психічного здоров’я. Вона не може бути зведена лише до біомедичних параметрів людини на певний момент. Саме біопсихосоціальний підхід до якості життя обумовлює її залежність не тільки від стану здоров’я, але й від оцінки пацієнтом свого життєвого шляху, ефективної соціальної активності та наявності підтримки від оточуючих. Труднощі в повсякденному функціонуванні, порушення адаптації до змін навколишнього ­середовища, когнітивний дефіцит і афективні розлади також сприяють погіршенню якості життя літніх людей [14].

Важливо, що якість життя літнього пацієнта значною мірою визначається ступенем його незалежності від сторонньої допомоги, здатністю керувати власним життям. Можна зробити висновок, що якість життя у таких ­пацієнтів залежить не так від кількості й тяжкості хвороб, як від наявної біопсихосоціальної ресурсної бази, копінг-­стратегій і навичок вирішення проблем, активної участі в процесі лікування.

Міжнародний досвід свідчить про збільшення очікувань пацієнтів щодо якості надання медичної допомоги пропорційно підвищенню рівня розвитку країни загалом і системи охорони здоров’я зокрема [15]. У більшості індустріально розвинених країн рівень задоволеності медичною допомогою досить високий: близько 90 % — у Швеції та Швейцарії, близько 70 % — у Великобританії, Німеччині, Іспанії та Словенії. Водночас до 70 % опитаних пацієнтів в Італії та Польщі негативно оцінили досвід отримання медичної допомоги. На задоволеність пацієнтів медичною допомогою також чинили вплив: якість медичної допомоги та її доступність; самостійність пацієнта в прийнятті рішень щодо власного здоров’я; доступність отримання джерел зрозумілої інформації з окремих медичних питань [15]. Як і раніше, патерналізм у відносинах «лікар-пацієнт» залишається найпоширенішою моделлю взаємин, обумовлюючи пасивну роль пацієнта в лікувальному процесі. Оцінка пацієнтами характеру цих взаємин залежить не тільки від здатності лікаря правильно встановити діаг­ноз і призначити лікування, але і від його вміння надати психологічну підтримку. Так, за даними дослідження, пацієнти європейських країн стурбовані поступовим витісненням довірчих відносин прагматичним підходом фахівців до надання відповідної медичної допомоги, що знижувало і рівень задоволеності пацієнтів загалом [15].

Усе більше уваги в наукових дослідженнях приділяється задоволеності пацієнтів із психічними розладами якістю медичної допомоги. Експерти Cooperative Group (на підставі 5-річного досвіду спостережень) зауважили, що розуміння вимог і потреб пацієнтів шляхом оцінювання їх задоволеності сприяє активній участі хворих в процесі лікування, підвищуючи його ефективність. Результати дослідження виявили потенційні переваги у використанні зворотного зв’язку з пацієнтами, які страждають на тяжкі перманентні психічні захворювання. Автори відмітили підвищення загального рівня задоволеності медичною допомогою до 56 %, але не участі пацієнтів у лікувальному процесі [16].

Недостатність інформації та подальше виключення процесу обговорення та прийняття рішень щодо лікування — найчастіші скарги людей із вадами психічного здоров’я. Автори зауважили, що підвищення обізнаності пацієнтів стосовно захворювання зменшують занепокоєння щодо застосовуваних інтервенцій, підвищують їх ефективність і якість життя [17].

В іншому дослідженні були виділені ключові фактори задоволеності стаціонарних хворих, які страждали на депресивні та невротичні, пов’язані зі стресом розладами: робота медичних сестер, діяльність лікаря, комфортність палат, обсяг і якість психотерапевтичної допомоги, здатність фахівця до емпатичного слухання і його готовність інформувати пацієнта про захворювання і його лікування [18].

Розуміння чинників і процесів взаємодії лікарів та пацієнтів може поліпшити багато аспектів надання медичної допомоги. Так, вік хворих пов’язаний зі стилем взаємодії з лікарем, що, своєю чергою, асоціюється із задоволенням пацієнтів. З одного боку, лікарі частіше зустрічаються з пацієнтами старше 65 років, а з іншого — літні пацієнти були більш задоволені зустрічами, зосередженими власне на них [19].

Сприяння незалежності має важливе значення на всіх стадіях терапії деменції [20, 24]. Незважаючи на те, що рівень незалежності зменшується з прогредієнтністю ста­дією деменції та інших хвороб, для забезпечення достатньої якості життя і благополуччя важливо дотримуватися балансу між доглядом пацієнта та його продуктивністю, дозвіллям, соціальною та духовною діяльністю [20, 21, 23].

Психотерапевтичне втручання, спрямоване на обізнаність пацієнта щодо свого захворювання і методів його лікування, створення терапевтичного альянсу і запобігання самолікуванню, за нашою гіпотезою, сприяє підвищенню комплаєнсу, якості життя і задоволеності медичною допомогою поліморбідних пацієнтів похилого віку, які страждають на психічні розлади [22, 24].

R. Kemp et al. розробили метод комплаєнс-терапії, що використовував когнітивно-біхевіоральний підхід у поєднанні з мотиваційним інтерв’ю, і сфокусований на підвищенні критичного ставлення до захворювання і поліпшення якості дотримання лікувальних рекомендацій [25]. Надалі цей метод був удосконалений і отримав продовження в проекті Innovative Care for Chronic Conditions [26]. Саме ці розробки ми використовували як прототипи під час створення психотерапевтичної програми. Отже, метою дослід­ження стало визначення впливу психо­терапії на якість життя і задоволеність медичною допомогою в пацієнтів похилого віку з психічними розладами і поліморбідністю.

Матеріали та методи дослідження

У дослідженні за умови отримання інформованої згоди взяли участь 325 пацієнтів із поліморбідністю, які проходили стаціонарне лікування у геронтопсихіатричному відділенні ПНЛ м. Маріуполь. Дослідження мало дизайн рандомізованого контрольованого клінічного випробування. Рандомізацію проводили за допомогою комп’ютерної програми. Пацієнти були рандомізовані на основну та порівняльну групи за типом лікування у співвідношенні 3:1 з урахуванням віку і статі з дотриманням репрезентативності за цими показниками. В основній групі було 238 осіб, а в групі порівняння — 87 осіб.

Хворі основної групи отримували лікування відповідно до стандартів терапії основного і клінічно значущих супутніх захворювань, а також психотерапевтичне втручання за спеціальною програмою. Програма психотерапевтичного втручання складалася з трьох частин: інформаційної, спонукальної та рефлексивної. Вона передбачала поєднання психоосвіти, комплаєнс-терапії та тренінгу профілактики фармакоманії.

Група порівняння кількістю 87 осіб проходила тільки стандартне лікування основного психічного розладу і клінічно значущих супутніх соматичних захворювань.

У всіх пацієнтів визначався рівень поліморбідності за Сукупною шкалою оцінки захворювань для геріатрії Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics (CIRS-G), медикаментозне навантаження (щоденне, періодичне, само­лікування), а також рівень задоволеності наданням медичної допомоги за Опитувальником задоволеності пацієнтів Patient Satisfaction Questionnaire (PSQ), якості життя за шкалою SF-36 та комплаєнс за шкалою оцінки рівня комплаєнсу MMAS.

Результати дослідження

Було виявлено за результатами оцінювання задоволення якістю надання медичної допомоги такі особливості в пацієнтів геронтопсихіатричного профілю. Для всієї вибірки обстежених пацієнтів, незалежно від обсягу наданої стаціонарної допомоги, відмічалось суттєве покращення задоволеності пацієнта наданням допомоги за­галом. Так, за шкалою PSQ воно становило 8,32 бала зі статистично значущою достовірністю (p < 0,001). ­Тобто 95 % геронтопсихіатричних пацієнтів вказали на збільшену задоволеність наданням допомоги на 12,5-15,2 % незалежно від її обсягу, що, на нашу думку, підкреслює підвищену потребу цих пацієнтів в отриманні будь-якої медичної допомоги.

Міжгрупова різниця за базовими і кінцевими показниками PSQ в основній і порівняльній групах була недостовірною (відповідно р = 0,052 і р = 0,145). Що свідчить, з одного боку, за оцінкою базових показників, про можливість порівняння окремих клінічних груп після рандомізації вибірки, а з іншого — загальний середній рівень задоволеності наданням медичної допомоги після лікування (PSQ) у клінічних групах суттєво не відрізнявся (відповідно ОГ — 68,63 бала; ПГ — 67,21 бала).

За даними дисперсійного аналізу (ANOVA), зміни в рівні задоволеності наданням медичної допомоги після лікування (PSQ) в основній групі відносно порівняльної групи становили 3,63 бала та були наддостовірними (р < 0,001). Це підтвердило гіпотезу дослідження, що психо­терапевтичні інтервенції (психоосвіта, комплаєнс-­терапія, тренінг профілактики фармакоманії) покращують задоволеність пацієнтів лікуванням.

До того ж проведений нами тест Левене на гомогенність дисперсії вибірок окремих клінічних груп виявився статистично недостовірним, це підтвердило гіпотезу про рівність дисперсій у цих групах щодо шкали PSQ і можливість проведення дисперсійного аналізу.

Під час оцінювання прихильності до лікування ми з’ясували, що вона суттєво відрізнялась між групами, включаючи вихідні (базові показники). А в основній групі комплаєнтність за шкалою MMAS була достовірно більша на 0,52 бала, ніж у порівняльній до початку лікування (р = 0,007). Це означає, що ми не мали можливості спиратися на результати дисперсійного аналізу щодо впливу психологічних інтервенцій на зміну в комплаєнтності в обстежених нами пацієнтів геронтопсихіатричного профілю. Отже, за даними дисперсійного аналізу (ANOVA), достовірних відмінностей у зміні комплаєнтності між основною та порівняльною групами виявлено не було (р = 0,490).

Варто зауважити, що проведений нами тест Левене на гомогенність дисперсії вибірок окремих клінічних груп виявився статистично недостовірним, що підтвердило гіпо­тезу про рівність дисперсій в цих групах щодо шкали комплаєнтності MMAS і можливість проведення дисперсійного аналізу. Але попередні дані з порівняння початкових показників за цією шкалою унеможливлюють дисперсійний аналіз.

За даними кореляційного аналізу визначено, що зміни в шкалі якості життя SF-36 протягом лікування достовірно обернено корелювали з віком, сила кореляції — слабка (r = –0,149; p = 0,007). Таким чином, суттєвіше покращення якості життя внаслідок стаціонарного лікування демонстрували пацієнти більш молодшого віку. А також зміни в якості життя за шкалою SF-36 достовірно прямо корелювали із загальним балом шкали MMSE, сила кореляції була слабкою (r = 0,282; p < 0,001). Отже, більше покращення в якості життя спостерігалось у пацієнтів із меншим дефіцитом когнітивного функціонування (більшим загальним балом за шкалою MMSE). Зміни за шкалою задоволення наданням медичної до­помоги PSQ прямо корелювали із загальною кількістю препаратів, які пацієнт приймав постійно (r = 0,121; p = 0,029), і обернено корелювали з кількістю препаратів, які пацієнт приймав періодично (r = –0,134; p = 0,015). Тобто підвищення задоволеності наданням медичної допомоги було асоційовано з більшою кількістю ліків у постійній схемі терапії та униканням додаткового періодичного прийому препаратів.

Причому ми помітили пряму кореляцію середньої сили (rs = 0,226;­ р < 0,001) між змінами задоволення наданням медичної допомоги за шкалою PSQ і клінічною групою, до якої входив пацієнт (без психотерапевтичного компонента або з ним). Також пряму сильну кореляцію було відмічено між змінами якості життя за шкалою SF-36 (rs = 0,5; р < 0,001) та клінічною групою, до якої входив пацієнт. У такий спосіб були підтверджені дані дисперсійного аналізу щодо того, що психотерапевтичні інтервенції сприяють покращенню якості життя та задоволеності пацієнта наданням відповідної медичної допомоги.

Слабка обернена кореляція спостерігалась між сі­мей­ним станом і змінами за шкалою PSQ (rs = –0,122; р = 0,028). Це свідчило про те, що одинаки були більш чутливими до задоволеності наданням медичної допо­мо­ги за змінами шкали PSQ порівняно з тими, хто був одруженим. Зокрема, самолікування пацієнтів геронто­психіатричного профілю обернено корелювало зі змінами задоволеності медичною допомогою за шкалою PSQ, але прямо — зі змінами якості життя за шкалою SF-36. В обох випадках сила кореляції була дуже слабка (відповідно rs = –0,115; р = 0,038 і rs = 0,119; р = 0,033). До того ж серед пацієнтів, які були схильні до самолікування, відмічалися більші зміни якості життя за шкалою SF-36 після лікування, але водночас були менші зміни в за­доволеності медичною допомогою за шкалою PSQ.

Обговорення

Отримані нами дані щодо суттєвого покращення задоволеності пацієнта наданням допомоги для всієї вибірки обстежених пацієнтів (p < 0,001), незалежно від обсягу наданої стаціонарної допомоги, є аналогічними даним дослідження M. Crosier стосовно потенційних переваг використання зворотного зв’язку з пацієнтами, які страждають на тяжкі перманентні психічні захворювання.

А на підвищену потребу пацієнтів похилого віку з психічними розладами і поліморбідністю в отриманні будь-якої медичної допомоги, незалежно від її обсягу, вказують позитивні зміни задоволеності на 12,5-15,2 % у 95 % геронто­психіатричних пацієнтів.

Підтвердженням гіпотези дослідження, що психотерапевтичні інтервенції (психоосвіта, комплаєнс-терапія, тренінг профілактики фармакоманії) покращують задоволеність пацієнтів лікуванням, можна вважати наддостовірні зміни в рівні задоволеності наданням медичної допомоги після лікування (PSQ) в основній групі відносно порівняльної (3,63 бала; р < 0,001).

Зокрема, суттєвіше покращення якості життя внаслідок стаціонарного лікування демонстрували пацієнти більш молодшого віку (r = –0,149; p = 0,007). Також вагоміше покращення в якості життя спостерігалось у пацієнтів із меншим дефіцитом когнітивного функціонування (більшим загальним балом за шкалою MMSE) (r = 0,282; p < 0,001).

Виявлено, що збільшення задоволеності наданням ­медичної допомоги було асоційоване з більшою кількістю ліків у постійній схемі терапії (r = 0,121; p = 0,029) та униканням додаткового періодичного прийому препаратів (r = –0,134; p = 0,015). На нашу думку, такі результати стали наслідком оптимізації фармакотерапії, призначеної психосоматичним консиліумом з урахуванням супутніх захворювань в активній фазі. Крім того, ми визначили, що психотерапевтичні інтервенції сприяли покращенню якості життя (rs = 0,5; р < 0,001) і задоволеності пацієнта наданням відповідної медичної допомоги (rs = 0,226; р < 0,001).

Додатково ми виявили, що одинаки більш чутливі щодо зміни задоволеності наданням медичної допомоги в процесі лікування порівняно з заміжніми та одруженими пацієнтами (rs = –0,122; р = 0,028). Це могло бути відображенням їх більшого залучення до лікувального процесу та часткового відновлення комунікативного простору під час перебування в стаціонарі.

Серед пацієнтів, які мають схильність до самолікування, відмі­чали більші зміни якості життя після інтервенцій (rs = 0,119; р = 0,033), але менші — щодо задоволеності медичною допомогою (rs = –0,115; р = 0,038). Отже, оптимізація фармакотерапії в стаціонарі та зменшення самолікування пацієнтів, схильних до нього, сприяла підвищенню якості життя. Водночас менші зміни в задо­воленості медичною допомогою пацієнтів, схильних до самолікування, могли бути зумовлені суб’єк­тивним зменшенням незалежності в прийомі ліків і певним відтермінуванням у часі ефективності психо­терапевтичного втручання.

Висновки

У проведеному дослідженні доведено підвищену потребу пацієнтів похилого віку з психічними розладами і поліморбідністю в отриманні медичної допомоги. Було підтверджено гіпотезу дослідження, що психотерапія, спрямована на обізнаність пацієнта щодо свого захворювання і методів його лікування, створення терапевтичного альянсу і запобігання самолікуванню, за нашою гіпотезою, сприяє підвищенню якості життя і задоволеності медичною допомогою поліморбідних пацієнтів похилого віку, які страждають на психічні розлади.

Література

1. The pre-therapeutic classification of co-morbidity in chronic disease / A.R. Feinstein // Journal of Сhronic Diseases. —1970. — V. 23 (7). —P. 455-468. CrossRef PubMed

2. Does gerontopsychiatry belong to medicine? Cross-sectional study monitoring polymorbidity in hospitalized gerontopsychiatric patients / J. Luzny, J. Bellova, E. Donek // Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. — 2010. — V. 154 (1). — P. 89-92. PubMed Publisher Full Text

3. Adherence to Medication Regimen in Patients with Severe and Chronic Psychiatric Disorders: A Qualitative Study / K. Zarea, M. Fereidooni-Moghadam, A. Hakim // Issues in Mental Health Nursing. — 2016. — V. 37 (11). — P. 868-874. CrossRef PubMed

4. Psychoneuroimmunoendocrinology: The biological basis of mind-body physiology and pathophysiology / C.B. Nemeroff // Dep­ress Anxiety. — 2013. — V. 30 (4). — P. 285-287. CrossRef PubMed.

5. Patients’ Perspective of Medication Adherence in Chronic Conditions: A Qualitative Study / N. Pagès-Puigdemont, M.A. Mangues, M. Masip, G. Gabriele, L. Fernández-Maldonado, S. Blancafort, L. Tuneu // Advances in Therapy. — 2016. — V. 33 (10). — P. 1740-1754.

Повний список літератури, який уміщує 26 джерел, знаходиться в редакції.

Оригінальний текст документа читайте на сайті https://uk.e-medjournal.com

Психосоматична медицина та загальна практика. — 2017. — Т. 2, № 4 : e020493

Журнал «НейроNEWS: психоневрологія та нейропсихіатрія» спецвипуск №1 ‘ 2018 «Хвороби похилого і старечого віку»