1 травня, 2018

Складові успішної реформи: закони, фахівці, технології

Автори:

О. К. Толстанов, Л. В. Секелик, В. А. Одринський та ін.

Інформує Medical SCHOOL

27 березня в конференц-холі ТРЦ «Термінал» (м. Бровари) відбувся медичний форум «Реформа первинної ланки у Київській області». Захід проведено в рамках проекту Medical SCHOOL, започаткованого Іриною Володимирівною Сисоєнко, заступником голови Комітету ВР з питань охорони здоров’я, у співдружності з фахівцями Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика (м. Київ). Завдяки онлайн-трансляції до події змогли долучитися лікарі з Києва, Миколаєва, Одеси, Кропивницького, загалом – майже 200 спеціалістів. Темою зустрічі стала етапність впровадження медичної реформи, зокрема зміни, що відбуваються на первинній ланці.

Олександр Костянтинович Толстанов, доктор медичних наук, проректор з науково-педагогічної роботи НМАПО ім. П. Л. Шупика, вітаючи присутніх, підкреслив: «Сьогодні ми розпочинаємо спільну справу, яка має єдине гасло: імплементувати зміни, затверджені парламентом і задекларовані урядом. Разом із Medical SCHOOL ми зробимо все, щоб якомога більше лікарів зрозуміли засадничі речі, які регулюватимуть їхню професійну діяльність. Проект оптимально поєднує юридичні аспекти з практичними навичками, включає інформацію не просто корисну, а необхідну для лікаря загальної практики – сімейної медицини (ЗПСМ)».

Законодавча база реформи

«Моя мета – поділитися знаннями, корисною інформацією щодо новел законодавства, яка стосується запланованих змін. Медики мають бути не «заручниками», а надійними партнерами реформи», – наголосила Ірина Сисоєнко, засновник проекту Medical SCHOOL.

Вона детально проаналізувала наявну законодавчу базу, етапи й особливості процесу автономізації закладів охорони здоров’я (ЗОЗ) в комунальні некомерційні підприємства (КНП). Відповідні роз’яснення народний депутат надала під час другого відкритого засідання підкомітету з питань реалізації медичної реформи 28 лютого (більше про це у випуску № 5 «Медичної газети «Здоров’я України»).

! Нагадаємо, що в результаті автономізації державні (за формою власності) заклади можуть перетворюватись у казенні підприємства (організаційно-правова форма), комунальні (за формою власності) – у КНП (організаційно-правова форма). Вони не підлягають скороченню й приватизації, а отриманий прибуток інвестуватимуть у закупівлю обладнання, мотивацію персоналу. Керівники ЗОЗ матимуть більшу управлінську й фінансову самостійність.

І.В. Сисоєнко повідомила, що медична реформа здійснюватиметься поетапно протягом 3 років: у 2018 р. – на первинній ланці, у 2019 р. – на вторинній, у 2020 р. – на третинній. «З 1 квітня запроваджується вибір лікаря первинної медичної допомоги (ПМД), яким може бути сімейний лікар, педіатр або терапевт. З ним підписуватиметься декларація. З 1 липня як альтернатива державній субвенції запроваджується нова модель державного фінансування Національною службою здоров’я України (НСЗУ) надання послуг із ПМД (крім видатків на оплату комунальних послуг та енергоносіїв) комунальними ЗОЗ. Переходити на цю модель – не обов’язок, а ПРАВО закладу первинної ланки. Цього року такий крок можливий на пільгових умовах», – уточнила спікер.

Для імплементації Закону про фінансові гарантії потрібно кілька документів: Порядок надання первинної медичної допомоги (якраз у день проведення форуму Уляна Супрун опублікувала на сторінці у Facebook інформацію про його затвердження наказом № 504); Порядок вибору лікаря, який надає первинну медичну допомогу, та форми декларації про вибір лікаря, який надає первинну медичну допомогу (відповідний наказ набув чинності 4 квітня. – Прим. авт.); постанови Кабінету Міністрів України (КМУ) «Про деякі питання договорів про медичне обслуговування населення за програмою медичних гарантій» і «Про затвердження порядку функціонування електронної системи охорони здоров’я».

«Сьогодні в усіх областях є потреба в ЗОЗ первинної ланки, їх комплектації, закупівлі обладнання, комп’ютерної техніки. У складі видатків Мінрегіону передбачена державна субвенція місцевим бюджетам на розвиток сільської медицини у розмірі 1 млрд грн. Ці кошти вже розподілені в області пропорційно до кількості населення. Наприклад, Київщина отримала близько 200 млн грн, щоб збудувати й оснастити мережу сімейних амбулаторій. Протягом року місцеві бюджети використовуватимуть 4 млрд грн на закупівлю апаратури, транспорту для сімейних лікарів, 1 млрд грн призначений для розвитку телемедицини. Надання субвенції для розвитку сімейної медицини, формування мережі закладів ПМД регламентується спільним наказом МОЗ і Мінрегіону «Про затвердження Порядку формування спроможних мереж надання первинної медичної допомоги» (лютий 2018 р.). Принципово, щоб нові амбулаторії створювалися там, де є потреба населення, а не поруч з домівками чиновників. Як народний депутат України я особисто це контролюватиму», – запевнила Ірина Сисоєнко.

Захист прав медичних працівників під час реалізації реформи

Як захистити себе від незаконного звільнення під час реорганізації ЗОЗ? Чи потрібно буде повторно проходити конкурс на посаду? Як нараховуватиметься заробітна плата? Розгляду цих актуальних питань був присвячений виступ Лілії Володимирівни Секелик, адвоката ГО «Всеукраїнське об’єднання захисту прав медичних працівників».

Комунальний ЗОЗ після реорганізації в КНП отримує право самостійно затверджувати штатний розпис і визначати чисельність найманих працівників. Після затвердження штатного розпису за потреби можливі оптимізація чисельності працівників та скорочення (якщо це не спричинить погіршення якості та доступності медичної допомоги для пацієнтів). Власне, сам факт реорганізації не є підставою для звільнення працівників (тільки якщо це не супроводжуватиметься скороченням їх чисельності або штату).

При реорганізації ЗОЗ працівник має право на переоформлення трудових відносин з КНП шляхом переведення його за згодою на іншу посаду (без конкурсів, застережень тощо). Це відбувається так.

Керівник ЗОЗ має видати наказ про те, що змінюються істотні умови праці, і поінформувати працівника про це за 2 місяці до реорганізації (під розпис або поштою).
Працівник подає керівнику КНП письмову заяву з проханням перевести його на нову посаду в реорганізований ЗОЗ.
Керівник КНП видає наказ про переведення, ознайомлює з ним працівника під розпис.
Протягом 7 днів після реорганізації ЗОЗ та ознайомлення в трудову книжку працівника вносяться відповідні зміни (за аналогією із записом про перейменування юридичної особи: внести до графи 3 «Комунальний ЗОЗ (назва) з … числа реорганізований на КНП (назва), а у графі 4 вказати підставу реорганізації).

Як законно звільнити працівника (при скороченні штату)?

За наявності в ЗОЗ профспілкової організації (ПФСО) або якщо працівник є її членом, слід дотримуватися такого алгоритму.

Повідомити ПФСО про заплановані звільнення за 3 міс; пояснити, чому відбуватимуться скорочення і кого вони стосуватимуться; провести консультації щодо мінімізації кількості звільнень.
Отримати згоду ПФСО на звільнення працівника або аргументовану відмову; якщо відмова не обґрунтована, КНП має право звільнити працівника без згоди ПФСО.
Письмово попередити працівників, які підпадають під скорочення (персонально, не пізніше ніж за 2 міс).

! Документ про попередження підписує керівник ЗОЗ, але фактично ознайомити з ним працівника може і співробітник відділу кадрів. Один примірник попередження вручають працівникові, а другий (або його копію) з підписом працівника про отримання (і датою отримання) залишається в роботодавця. Якщо працівник відмовляється отримувати письмове попередження про майбутнє звільнення або давати розписку про його отримання, роботодавець складає відповідний акт.

Не можна просто так звільнити працівника. Одночасно з попередженням про звільнення роботодавець повинен запропонувати працівнику іншу роботу (за її наявності). Якщо на момент попередження можливість переведення відсутня, а згодом вона з’явиться, то пропозицію слід зробити обов’язково. Дозволяється пропонувати всі наявні вакансії, крім тих, що не підходять за станом здоров’я, а також вищі посади. У разі згоди працівника переведення можна здійснити одразу.

Як правильно оформити звільнення працівника, якого скорочують у зв’язку з реорганізацією?

Днем звільнення є останній день роботи працівника. У цей день роботодавець має видати працівнику заповнену трудову книжку і копію наказу про звільнення з роботи; здійснити розрахунок. Якщо працівник відмовляється отримати трудову книжку, її можна надіслати поштою. З цього моменту розпочинається відлік терміну для звернення працівника до суду.

При звільненні працівника на підставах, зазначених у п. 1 ст. 40 КЗпП, йому передбачена виплата вихідної допомоги в розмірі, не меншому за середньомісячний заробіток. Якщо особа буде поновлена на роботі, вона має право на стягнення середньомісячного заробітку за час вимушеного прогулу. Ті кошти, які вже було виплачено працівнику, не враховуються, сума середньомісячного заробітку не зменшується.

Також на вимогу працівника ЗОЗ зобов’язаний видати довідку про роботу на цьому підприємстві із зазначенням спеціальності, кваліфікації, посади, часу роботи і розміру заробітної плати.

Хто має преференції при скороченні штату?

Під час скорочення штату переважне право залишитися на посаді мають працівники з вищою кваліфікацією (підтверджується дипломом, сертифікатами, курсами; до оцінки залучаються представники ПФСО).

Якщо ж усі працівники достатньо фахові, перевага може надаватися:

1) сімейним – за наявності двох і більше утриманців;

2) особам, у сім’ї яких немає інших працівників із самостійним заробітком;

3) працівникам з тривалим безперервним стажем роботи на цьому підприємстві;

4) працівникам, які навчаються у вищих і середніх спеціальних учбових закладах без відриву від виробництва;

5) учасникам бойових дій, особам з інвалідністю внаслідок війни та особам, на яких поширюється чинність Закону України «Про статус ветеранів війни, гарантії їх соціального захисту»;

6) авторам винаходів, корисних моделей, промислових зразків і раціоналізаторських пропозицій;

7) працівникам, які дістали на цьому підприємстві трудове каліцтво або професійне захворювання;

8) особам із числа депортованих з України протягом 5 років із часу повернення на постійне місце проживання до України;

9) працівникам із числа колишніх військовослужбовців строкової служби, військової служби за призовом під час мобілізації, на особливий період, військової служби за призовом осіб офіцерського складу та осіб, які проходили альтернативну (невійськову) службу, – протягом 2 років з дня звільнення зі служби;

10) працівникам, яким залишилося менш ніж 3 роки до досягнення пенсійного віку.

Хто не може бути звільнений?

Жінки з дітьми до 3 років (або до 6 років, які потребують домашнього догляду); одинокі матері з дітьми до 14 років або дітьми з інвалідністю; вагітні.

«При реорганізації головний лікар не стає власником ЗОЗ. Трудовий колектив має зайняти активну позицію щодо формування основ діяльності реорганізованої установи, колективного договору. Часто керівництво сприймає колективний договір як формальність, яка має бути на підприємстві. Але саме за допомогою цього документа працівники можуть впливати на трудові відносини, розмір заробітної плати, умови
преміювання, заохочень і стягнень», – прокоментувала юрист.

Колективний договір на підприємстві укладається між власником або уповноваженим ним органом (особою) та трудовим колективом (або первинними ПФСО, які діють відповідно до своїх статутів). Цей документ підлягає реєстрації. Орган соціального захисту має право внести до нього зміни й доповнення. Тарифна сітка заробітних плат вже не діє – оплата праці робітників здійснюватиметься за рахунок коштів, отриманих у результаті діяльності КНП, відповідно до колективного договору та гарантій законодавства, Генеральної і Галузевої угод. При переведенні під час реорганізації заробітна плата працівника не може бути зменшена, а умови його роботи – погіршені.

Що робити, якщо ваші права порушено?

Спілкуватися з адміністрацією ЗОЗ в офіційний спосіб; отримати всі документи, що стосуються скорочення та реорганізації; своєчасно оскаржувати в суді рішення щодо незаконного звільнення.

«Не бійтеся подавати позови до суду, заявляти про стягнення моральної шкоди. Часи, коли вважалося, що для компенсації достатньо 500 грн, минули. Щоправда, медикам дуже важко повертатися в колектив і працювати з керівництвом ЗОЗ після ворожнечі в суді. Трапляється, що особи поновлюються на роботі, а потім їх все-таки змушують звільнитися», – попередила Лілія Секелик.

ICPC-2 – міжнародна класифікація ПМД

Кожен третій фахівець у системі охорони здоров’я розвинених держав, як-от Румунія, Португалія, Австралія, Франція та ін., є лікарем первинної ланки. В Україні цей показник становить 15%. Історично склалося, що навчання сімейних лікарів здійснювали переважно спеціалісти вузького профілю. Останнім часом вектор таки змінився в бік ПСМД: Українська асоціація сімейної медицини стала членом профільної організації WONCA, а класифікацію ICPC-2, розроблену WONCA, минулого року переклали українською. Про структуру і переваги ICPC-2 поінформував присутніх Владислав Анатолійович Одринський, експерт з питань ПМД Бюро ВООЗ в Україні.

12 характеристик ЗПСМ (за WONCA)

Точка першого медичного контакту пацієнтів із системою охорони здоров’я.
Забезпечує ефективне використання ресурсів охорони здоров’я через координацію допомоги і співробітництво з фахівцями, виконуючи роль захисника інтересів пацієнта.
Розвиває підхід, орієнтований на пацієнта, його сім’ю та громаду.
Сприяє розширенню власних можливостей пацієнтів.
Має унікальний процес консультування.
Відповідає за надання тривалої та безперервної медичної допомоги, виходячи з потреб пацієнта.
Має специфічний процес прийняття рішень.
Одночасно вирішує як гострі, так і хронічні проблеми зі здоров’ям окремих пацієнтів.
Забезпечує ведення пацієнтів із захворюваннями на ранніх, недиференційованих стадіях.
Сприяє здоров’ю та благополуччю пацієнтів належними й ефективними заходами.
Несе особливу відповідальність за здоров’я громади.
Провадить холістичний підхід.

«Тривалість консультації сімейного лікаря у європейських країнах – лише 10 хвилин, тому важливо швидко і точно встановити діагноз. На це впливає поширеність захворювання. Яка вірогідність того, що український сімейний лікар виявить у хворого малярію? Вкрай низька. А ймовірність того, що аналогічний діагноз встановить його колега з Танзанії? Дуже висока. Зараз від лікарів ЗПСМ вимагають використовувати МКХ-10. Фактично це класифікація для вторинної ланки, а кожен фахівець вузького профілю оперує назвами з певного розділу. Знати всі 13 тис. нозологій нереально. Що ж відбувається на практиці? Зазвичай сімейні лікарі роблять короткий витяг з МКХ-10, який містить найпоширеніші хвороби. А на Заході ці нозології виклали на 2 аркушах формату А4 та узаконили їх», – розповів Владислав Одринський (табл.).

Перша версія класифікації ICPC, в основу якої було покладено причину звернення, з’явилася ще в 1987 році. Її затвердила WONCA та визнала ВООЗ. Нині класифікацію застосовують понад 250 тис. сімейних лікарів у 40 країнах світу.

ICPC-2 вводить два нові поняття: епізод медичної допомоги (проблема зі здоров’ям пацієнта від першого звернення до медичного працівника до її вирішення) та візит. Епізод медичної допомоги ≠ епізод хвороби.

Кожен епізод має декілька візитів / триває до кінця життя, якщо патологія хронічна, або обмежується одним візитом, коли потрібно отримати довідку в дитячий садок чи басейн. Візит – це пряма (відвідування амбулаторії) і непряма (консультація телефоном, за допомогою месенджера, e-mail) взаємодія між пацієнтом і медичним працівником.

Базова одиниця обліку роботи первинної ланки в ICPC-2 визначається трьома елементами. Кодуються:

причина звернення пацієнта;
діагноз (як бачить проблему сімейний лікар);
дії (що необхідно робити).

Структура класифікації включає 17 буквених розділів, що кодують органи та системи людини (A, B, D, F, H, K, L, N, P, R, S, T, U, W, X, Y, Z), і 7 компонентів:

симптоми/скарги;
діагностика, скринінг, профілактика;
ліки, маніпуляції, лікування;
результати тестів;
адміністративні функції;
направлення та інші причини звернення;
діагнози, захворювання (інфекції, новоутворення, травми, вроджені вади, інші діагнози).

Запровадження ICPC-2 в Україні забезпечує переваги для сімейних лікарів: дозволяє краще зрозуміти потреби пацієнтів у медичному обслуговуванні та легко шифрувати звернення, коли неможливо встановити діагноз; спрощує документообіг і звітність, адже немає потреби «підганяти» кожне звернення під конкретний точний діагноз.

«Класифікація ICPC-2 проста й зрозуміла. Вона включає лише ті випадки, що розвиваються з частотою мінімум 1 на 1000 пацієнтів у рік, містить близько 700 записів. Під час одного візиту можуть розглядатися декілька епізодів медичної допомоги (наприклад, стосовно артеріальної гіпертензії та діабету). Побудова електронних систем на принципі цієї класифікації дозволяє розрізнити кожен епізод й окремо відслідкувати перебіг хвороб у динаміці, зіставити лабораторні дані. Використовуючи ICPC, ми зможемо оцінити, як працює українська первинка в порівнянні, наприклад, із бельгійською, проаналізувати реальні причини звернення, оптимізувати послуги. А ще – виявити прогалини в знаннях і концентрувати зусилля на навчанні фахівців саме за цими темами, – уточнив В. А. Одринський. – Впровадження ICPC в Україні – сигнал про зміцнення позицій лікарів первинної ланки. Нарешті вітчизняні фахівці спілкуватимуться із закордонними колегами однією мовою».

eHealth: технічна сторона імплементації реформи

Згідно з останніми даними, комп’ютери на робочому місці мають лише 28% українських лікарів ПМД. Ще менше ЗОЗ оснащені медико-інформаційними системами (МІС). Антон Олексійович Іванкін, провідний аналітик з МІС ТОВ «Медстар Солюшенс», виступив з доповіддю «eHealth: шлях від реєстрації лікувального закладу до підписання декларацій», у якій пояснив, як працюватиме електронна система охорони здоров’я: «Усі чули тезу «Гроші йдуть за пацієнтом». На практиці це реалізуватиметься так: пацієнт звертається в ЗОЗ, підписує з лікарем декларацію, за допомогою електронної системи охорони здоров’я ці декларації потрапляють у ДП «Електронне здоров’я», звідти – до НСЗУ, яка, своєю чергою, сплачує ЗОЗ за надані медичні послуги».

Уся робота з центральним компонентом eHealth (державним сховищем) – центральною базою даних (ЦБД) – здійснюється через МІС. ЗОЗ може обирати будь-яку МІС, змінювати її (за бажанням), при цьому уся передана інформація зберігатиметься в ЦБД.

Етапність реєстрації є такою: спочатку в ЦБД eHealth реєструються центри ПМСД (ФОП), потім амбулаторії, згодом лікарі і лише наприкінці – декларації.

Дії керівника ЗОЗ при реєстрації в eHealth закладу, підрозділів і співробітника відділу кадрів:

1) подати заявку на реєстрацію та надати копії необхідних документів;

2) підписати дані про заклад електронним цифровим підписом (ЕЦП керівника закладу);

3) підтвердити реєстрацію через поштове повідомлення;

4) створити особистий пароль у системі eHealth;

5) створити підрозділи, тобто амбулаторії (ввести дані), та зареєструвати в eHealth;

6) створити профіль «кадровика» та зареєструвати в eHealth.

Дії «кадровика» при реєстрації в eHealth лікарів:

1) підтвердження реєстрації через поштове повідомлення;

2) особистий пароль у eHealth;

3) створення профілів лікарів та уповноважених осіб, внесення даних;

4) реєстрація лікарів й уповноважених осіб.

Дії лікаря при підписанні декларацій:

1) підтвердити реєстрацію через поштове повідомлення;

2) особистий пароль у eHealth;

3) заповнити дані про пацієнта (може здійснюватися адміністратором);

4) верифікувати пацієнта в системі eHealth через СМС та завантажити копії його документів;

5) роздрукувати та підписати декларацію пацієнта;

6) внести дані про підписання декларації пацієнтом;

7) підписати декларацію власним ЕЦП.

Триває дискусія щодо можливості підписувати декларації уповноваженими особами (медичні сестри, реєстратори), але поки що система працює так, як було передбачено Transparency International.

Хто має отримати ЕЦП?

Наразі це повинні зробити:

головний лікар → ЕЦП юридичної особи, який він отримав як керівник закладу;
лікарі (для підписання декларацій) → ЕЦП фізичної особи;
лікарі (для роботи з електронним рецептом) → ЕЦП як працівники юридичної особи.

«На ринку представлено багато МІС, з eHealth співпрацюють вісім. Яку з них обрати, вирішувати керівнику ЗОЗ. Окрім можливості працювати з ЦБД, МІС матимуть й інші опції. Наприклад, можна буде запровадити електронну картку пацієнта, електронну реєстратуру, портал запису та ін.», – підсумував А. О. Іванкін.

Виступ експерта спричинив жваву дискусію в залі, яка засвідчила: ахіллесовою п’ятою eHealth є захист персональних даних, що зберігаються в ЦБД системи, та оброблюваної в МІС інформації. Левова частка запитань стосувалася саме цієї теми.

Medical SCHOOL: можливості для медиків

Ірина Леонідівна Скрипник, керівник проекту Medical SCHOOL, кандидат медичних наук (Національний медичний університет ім. О. О. Богомольця, м. Київ), привітала учасників та підбила підсумки форуму: «Реформування первинної ланки передбачає нову парадигму медичної допомоги: це і гарантована кількість пацієнтів для кожного лікаря, і можливість знати все про свого пацієнта, і контроль коридорів надання спеціалізованої допомоги хворим, й акцент на профілактику/диспансеризацію/скринінг. Ключова перевага для хворих – можливість довірити догляд за своїм здоров’ям одній людині. Це сімейний лікар. Що він повинен знати й уміти? У 2012 році НМАПО ім. П. Л. Шупика запропонувала й затвердила детальну програму, де наведено перелік навичок сімейного лікаря. Проте що конкретно повинен робити онколог, а що – лікар ЗПСМ за напрямом, наприклад, «Онкоскринінг»? Потрібно це деталізувати».

І. Л. Скрипник зазначила, що діяльність Medical SCHOOL різновекторна та має на меті підвищити кваліфікацію сімейних лікарів, дати уявлення про менеджмент в охороні здоров’я, роз’яснити правові аспекти стосовно захисту прав медичних працівників.

Новація у співпраці Medical SCHOOL та НМАПО ім. П. Л. Шупика – проведення циклу тематичного вдосконалення, пролонгованого в часі. Лікарі зможуть пройти його в онлайн-режимі просто на робочому місці. Скоро виїзні засідання Medical SCHOOL відбудуться в Миколаєві та Одесі.

Підготувала Ольга Радучич

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 7 (428), квітень 2018 р.

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 7 (428), квітень 2018 р.