8 травня, 2018
Артериальная гипертензия и сердечно-сосудистый континуум
28-29 марта в Киеве прошел XI национальный медицинский конгресс с международным участием «Человек и лекарство – Украина 2018». Насыщенная научная программа конгресса охватила наиболее актуальные вопросы внутренней медицины. В том числе были рассмотрены проблемы терапии артериальной гипертензии (АГ). О менеджменте АГ и профилактике осложнений у лиц пожилого возраста в своем докладе рассказала руководитель отдела клинической и эпидемиологической кардиологии ГУ «Институт геронтологии им. Д. Ф. Чеботарева НАМН Украины» (г. Киев), доктор медицинских наук, профессор Лариса Михайловна Ена.
– АГ по-прежнему занимает лидирующие позиции среди факторов, влияющих на повышение уровня смертности во всем мире. АГ – наиболее значимый корригируемый фактор риска как в развитых, так и в развивающихся странах. Известно более десятка осложнений АГ, среди которых на первый план выходит формирование хронической сердечной недостаточности (ХСН), мозговых инсультов (МИ), ишемической болезни сердца (ИБС), фибрилляции предсердий (ФП) и др.
! Данные статистики показывают, что нормализация только лишь артериального давления (АД) позволяет предупредить столько же МИ, сколько отказ от курения и алкоголя, коррекция уровня холестерина и ФП вместе взятые.
Что касается работы с людьми пожилого и старческого возраста, то некоторые факторы риска у них отходят на второй план (например, избыточная масса тела). В этой возрастной группе собственно возраст и АГ – наиболее значимые факторы сердечно-сосудистого риска как у мужчин, так и у женщин.
В 2017 году Американская ассоциация сердца (American Heart Association, АНА), Американская коллегия кардиологов (American College of Cardiology, АСС) пересмотрели классификационные критерии АГ и опубликовали обновленную классификацию (табл.).
В связи с пересмотром классификации в США ожидают прирост числа больных АГ на 43%. Для взрослых с подтвержденной АГ и отсутствием маркеров повышенного сердечно-сосудистого риска целевое АД составляет 130-80 мм рт. ст. В новых рекомендациях подчеркивается, что лицам с повышенным АД (120-129 мм рт. ст.) следует рекомендовать нефармакологические методы лечения и модификацию образа жизни. Лицам с АГ 1 степени без факторов риска также проводят немедикаментозное лечение, а при наличии факторов риска – назначают медикаментозную антигипертензивную терапию. Пациентов с АГ 2 степени (САД 140-159 мм рт. ст. или ДАД 90-99 мм рт. ст.) в новых рекомендациях предложено лечить комбинацией антигипертензивных препаратов уже на старте лечения.
Немедикаментозная терапия имеет большое значение и не случайно отмечена во всех ключевых мировых рекомендациях по лечению АГ. Этот метод лечения эффективен на всех патогенетических этапах сердечно-сосудистого континуума у пациентов всех возрастов в терапии и профилактике заболеваний гипертензивного, атеросклеротического и метаболического генеза – он уменьшает лекарственную нагрузку и снижает риск развития побочных реакций. Немаловажно, что немедикаментозное лечение финансово не обременительно, однако как пациенты, так и врачи относятся к нему скептически и часто игнорируют. Вместе с тем в исследовании ТONЕ было показано, что снижение потребления поваренной соли и регулярная физическая активность у пациентов старше 65 лет с исходным АД 160-180/95-110 мм рт. ст. может приводить к снижению дозы антигипертензивных препаратов (у 50% исследуемых) вплоть до полного отказа от медикаментозной терапии (у 40% пациентов). Основной задачей врача остается формирование у пациента мотивации для изменения привычного образа жизни.
Хорошо известно, что адекватная медикаментозная терапия АГ положительно влияет на исходы заболевания: снижает риск формирования ХСН, МИ, коронарных событий и сердечно-сосудистой смертности. Целевым уровнем АД, к которому следует стремиться, является 130/80 мм рт. ст. и менее. Однако у коморбидных пациентов с низкой ожидаемой продолжительностью жизни, особенно у склонных к падениям или требующих постороннего ухода, должны быть рассмотрены индивидуальные целевые уровни АД.
Каковы общие подходы к терапии АГ у лиц пожилого и старческого возраста?
! Основное правило – старт лечения с низких доз и постепенное снижение АД. Как показано в клинических исследованиях, начало антигипертензивной терапии у пожилых лиц ассоциируется с повышением риска переломов. Агрессивная антигипертензивная терапия в начале лечения может вызывать головокружение и падения у пожилых пациентов.
Режим приема препаратов также имеет значение. R. C. Hermida и соавт. было проведено исследование MAPEC (Monitorizacion Ambulatoria para Prediccion de Eventos Cardiovasculares), в которое было включено 2156 пациентов. Больные с резистентной АГ были рандомизированы в две группы: в одной производилась замена одного из гипотензивных препаратов на новый, при этом утреннее время приема всех препаратов сохранялось, в другой группе время приема одного из гипотензивных препаратов переносилось на вечер.
В результате лечения было продемонстрировано снижение риска цереброваскулярных событий, ХСН, тромбозов, сердечно-сосудистой и общей смертности (на 63%) на фоне приема гипотензивных препаратов в вечернее время. Также у пациентов с недостаточным ночным снижением АД предпочтительным является назначение гипотензивных препаратов в вечернее время. Такой подход приводит к более значительному снижению АД во время ночного сна и возвращению суточного ритма АД к нормальным значениям.
На сегодняшний день не вызывает сомнений необходимость в комбинированном лечении АГ. Согласно последним рекомендациям АНА/АСС (2017), у пациентов с АД ≥140/90 мм рт. ст. при наличии факторов сердечно-сосудистого риска уже на старте лечения необходимо рассматривать назначение комбинированной лекарственной терапии. У 15-20% пациентов возникает необходимость в тройной антигипертензивной терапии.
Хорошо известно, что первую линию антигипертензивных препаратов составляют диуретики, бета-адреноблокаторы (БАБ), антагонисты кальциевых каналов (АКК) и блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА). Однако все ли эти группы в равной степени хороши для лечения АГ у пожилых пациентов? Во многих национальных рекомендациях БАБ исключены из первой линии лечения АГ. В Великобритании на второй план отошли диуретики, что связано с высокими темпами роста распространенности сахарного диабета. Поэтому британские рекомендации по терапии АГ у лиц старше 65 лет указывают на АКК как наиболее приемлемый стартовый препарат, к которому впоследствии может быть добавлен блокатор РААС, а при необходимости – тиазидный диуретик. Если достичь целевых цифр АД не удается при тройной терапии, четвертым препаратом следует добавить спиронолактон. В исследовании PATHWAY‑2 спиронолактон в качестве 4-го препарата показал наибольшее снижение АД у лиц с резистентной АГ (Williams B. et al., 2015). Канадская ассоциация по борьбе с АГ также указывает на целесообразность использования блокаторов РААС, тиазидных диуретиков и длительно действующих АКК у лиц пожилого и старческого возраста.
Не случайно АКК фигурируют практически во всех клинических руководствах по лечению АГ, ведь именно эти препараты имеют достоверное положительное влияние на снижение риска МИ – одного из наиболее грозных осложнений в этой возрастной группе.
В Украине ежегодно регистрируется более 100 тыс. случаев МИ. При этом только 20% инсультов являются манифестными, а 80% протекают скрыто. АКК способствуют снижению риска инсульта. Проведенный метаанализ 13 исследований, который включал суммарно 104 793 пациентов, показал достоверное уменьшение риска МИ на фоне терапии АКК на 14% по сравнению с ИАПФ (Verdecchia P. et al., 2005). Кроме того, доля пациентов, достигающих целевого АД на АКК, была выше (27%) по сравнению с диуретиками (23%), ИАПФ (18%) и БАБ (17%) (Morgan et al., 2001). АКК обычно хорошо переносятся больными и не имеют абсолютных противопоказаний к назначению.
Вместе с тем у 20-30% пациентов возможно развитие нежелательных побочных эффектов в виде периферических отеков, которые пугают пациентов и в ряде случаев побуждают их отказываться от дальнейшего лечения. Врачу также бывает сложно отличить отеки на фоне приема АКК от первых признаков ХСН. Поэтому для уменьшения риска развития периферических отеков рационально использовать левовращающий изомер амлодипина – S-амлодипин (Семлопин®, Кусум Фарм). Структура активного вещества S-изомера соответствует структуре рецептора и подходит к нему как ключ к замку. Таким образом, энантиомер сохраняет все эффекты амлодипина, но выраженность побочных реакций имеет значительно меньшую.
Необходимость в назначении комбинированной терапии возникает и у пациентов с АГ и дислипидемией, такое сочетание встречается у 75% пациентов с АГ. Аторвастатин (Етсет®, Кусум Фарм) – один из наиболее изученных статинов, который может использоваться для снижения уровня холестерина в крови. Вместе с тем необходимость принимать несколько таблеток значительно снижает приверженность пациентов к назначенному лечению. Так, в ретроспективном исследовании, длительностью 17 мес, пациенты принимали амлодипин и аторвастатин в двух таблетках или в форме фиксированной комбинации в одной таблетке. Приверженность к лечению была гораздо выше (56,5%) у пациентов, принимавших фиксированную комбинацию, чем у тех, кто принимал две разные таблетки (21,4%). Что крайне важно, более высокая приверженность терапии была ассоциирована с лучшей выживаемостью пациентов со снижением смертности в группе фиксированной комбинации. В Украине также зарегистрирована фиксированная комбинация s-амлодипина и аторвастатина (Амлостат® Кусум Фарм). Данный препарат может широко использоваться для лечения пациентов с АГ и дислипидемией.
В последние годы возрастает число пациентов, у которых сочетаются АГ и метаболический синдром. При лечении таких больных следует отказаться от БАБ и диуретиков, которые могут способствовать увеличению массы тела, индуцировать инсулинорезистентность и развитие сахарного диабета, нарушать липидный спектр крови, активировать РААС и провоцировать оксидативный стресс. Этой категории пациентов могут быть назначены сартаны. Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов по лечению АГ (2013), БРА показаны лицам с хронической болезнью почек и альбуминурией, метаболическим синдромом, сахарным диабетом, гипертрофией левого желудочка. Этот список дополнен в американском протоколе (ACC/AHA 2017) ФП и ХСН с сохраненной фракцией выброса.
Как видно, для БРА имеется достаточно широкий спектр показаний. Однако класс сартанов также неоднороден, среди них есть две молекулы, которые отличаются по своим фармакологическим свойствам от других БРА. Так, лозартан (Клосарт®, Кусум Фарм) снижает уровень мочевой кислоты и является препаратом выбора у пациентов с АГ, страдающих подагрой. Другая молекула с необычными свойствами – телмисартан (Хипотел®, Кусум Фарм). Телмисартан проявляет антагонизм к рецепторам ангиотензина ІІ 1 субтипа, а также активирует PPAR-γ-рецепторы. Благодаря уникальному влиянию на PPAR-γ-рецепторы телмисартан улучшает показатели углеводного обмена и уменьшает инсулинорезистентность. На фоне лечения телмисартаном снижается риск возникновения новых случаев сахарного диабета (на 16%), индекс инсулинорезистентности (на 25%), уровень инсулина плазмы (на 11%), гликозилированного гемоглобина (на 8%) (Kurtz K. W. et al., 2009). Кроме того, с влиянием на PPAR-γ-рецепторы связано также свойство телмисартана улучшать показатели липидного обмена: снижать общий холестерин (на 15%), липопротеины низкой плотности (на 11%), триглицериды (на 33%) (Derosa et al., 2004). Эти эффекты делают телмисартан препаратом выбора среди БРА для лечения АГ на фоне сахарного диабета 2 типа и метаболического синдрома.
Одна из наиболее частых клинических ситуаций в практике – сочетание АГ и ИБС. Как подобрать терапию для таких больных?
Все препараты, которые сегодня применяют для лечения этой категории пациентов, имеют доказанное влияние на прогноз (антиагреганты, статины, ингибиторы РААС) или на регресс симптомов (БАБ, АКК, нитраты, ивабрадин, никорандил, ранолазин, триметазидин).
Для вторичной профилактики ИБС используют комбинацию антигипертензивных средств, статинов, антиагрегантов. Среди последних наибольшей доказательной базой обладают кишечнорастворимые формы ацетилсалициловой кислоты (Лоспирин®, Кусум Фарм) и клопидогрель (Платогрил®, Кусум Фарм). В группе антигипертензивных средств препаратами первой линии для лечения АГ и ИБС являются БАБ и АКК. Однако при вазоспастической стенокардии на фоне ангиографически интактных коронарных артерий БАБ не рекомендуются. Таким пациентам для профилактики ангиозных приступов назначают АКК, а для купирования приступов – нитраты.
В тех случаях, когда спазм коронарных артерий имеет место на фоне стенозирующего атеросклероза, желательно назначать малые дозы БАБ в комбинации с АКК. К сожалению, прогностическое действие ацетилсалициловой кислоты, статинов, ИАПФ при вазоспастической стенокардии на фоне ангиографически интактных коронарных артерий на сегодня не изучено. У лиц с микрососудистой стенокардией для предупреждения болевых приступов в первую очередь назначаются БАБ, а при недостаточной эффективности используют АКК и нитраты длительного действия. В случаях сохраняющейся стенокардии назначают ИАПФ и никорандил.
В заключение необходимо сказать о лечении пациентов с АГ и ХСН. В соответствии с обновленными рекомендациями АСС/АНА (2017) у взрослых с ХСН с сохраненной фракцией выброса и клинической симптоматикой объемной перегрузки следует назначать диуретики для контроля АГ. После ликвидации отечного синдрома назначаются ИАПФ/БРА и БАБ с титрацией доз для достижения САД менее 130 мм рт. ст.
Таким образом, старение населения обусловлено увеличением средней продолжительности жизни на фоне достижений медицинской науки в лечении сердечно-сосудистой патологии. По прогнозам, до 2050 года количество лиц старше 80 лет возрастет на 800%. Терапия сердечно-сосудистых заболеваний и в первую очередь АГ у лиц пожилого и старческого возраста требует дифференцированного подхода. При этом основной целью лечения остается достижение целевых цифр АД.
Подготовила Мария Маковецкая