9 травня, 2018
Ведение пациентов с субклиническим атеросклерозом: взгляд кардиолога
Свою точку зрения в отношении субклинического атеросклероза и визуализирующих методик для его диагностики, а также первичной профилактики у тех категорий пациентов, чей сердечно-сосудистый (СС) риск часто остается недооцененным в клинической практике, мы попросили высказать руководителя отделом дислипидемий ГУ «ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины» (г. Киев), доктора медицинских наук, профессора Елену Ивановну Митченко.
? Начатую дискуссию логично было бы продолжить обозначением позиции международных экспертов по отношению к проблеме своевременной диагностики субклинического атеросклероза. Что говорят об этом современные рекомендации?
– Субклинический атеросклероз сегодня действительно рассматривается как один из важных факторов СС-риска, и это подтверждают исследования последних лет. Например, в одном из недавних исследований результаты многовариантного регрессионного анализа показали, что обнаружение бляшек при ультразвуковом исследовании (УЗИ) сонных артерий у пациентов с подозрением на стабильную ишемическую болезнь сердца (ИБС) является таким же значимым предиктором неблагоприятных исходов (смерти, инфаркта миокарда – ИМ, потребности в коронарной реваскуляризации), как и оценка претестовой вероятности ИБС и результаты стресс-эхокардиографии (R. Senior et al., 2017).
Таким образом, результаты ультрасонографии сонных артерий существенно повышают точность прогнозирования СС-исходов в ситуациях, когда есть основания подозревать повышенный риск у впервые обратившихся пациентов.
В настоящее время европейские эксперты признают, что шкала SCORE не позволяет в должной мере оценить риск развития заболевания в конкретных ситуациях, хотя, безусловно, полезна при оценке риска в популяции (S. Halvorsen, F. Andreotti, J.M. ten Berg et al., 2014).
Рассмотрим, что говорят современные рекомендации о роли визуализирующих методов диагностики субклинического атеросклероза.
В европейском руководстве по кардиоваскулярной профилактике (2016) применение визуализирующих методов диагностики субклинического атеросклероза рекомендовано пациентам с пороговыми значениями расчетного СС-риска. Указывается, что выявление бляшек путем сканирования каротидных артерий может привести к переоценке СС-риска (класс рекомендации IIb, уровень доказательств В). Более того, наличие бляшек в сонных артериях внесено в критерии очень высокого риска. Что касается толщины комплекса интима-медиа (КИМ), то данный показатель не рекомендуется использовать как маркер СС-риска.
- В европейских рекомендациях по ведению пациентов с артериальной гипертензией – АГ (2013) в разделе, посвященном диагностике асимптомных поражений органов-мишеней, уделено внимание роли субклинического атеросклероза и указывается, что обнаружение утолщения КИМ и/или атеросклеротических бляшек при проведении ультрасонографического исследования каротидных артерий может быть важной находкой у пациентов умеренного СС-риска и является предиктором развития инсульта и ИМ наряду с традиционными факторами риска.
- В рекомендациях Европейского общества кардиологов (ЕОК) по диагностике, лечению и профилактике дислипидемий (2016) акцентируется внимание на том, что при наличии признаков субклинического атеросклероза СС-риск будет выше, чем при оценке по шкале SCORE.
- В американском междисциплинарном руководстве по ведению пациентов с заболеваниями экстракраниальных и вертебральных артерий (T. G. Brott, J. L. Halperin, S. Abbara et al., 2011) рекомендовано выполнение УЗИ сонных артерий у пациентов без клинических проявлений атеросклероза, но с наличием двух и более факторов риска – АГ, гиперлипидемии, курения, семейного анамнеза раннего развития СС-заболеваний – ССЗ (класс рекомендации IIb, уровень доказательств C).
- В 2014 году рабочая группа по профилактике заболеваний США (USPSTF) выпустила рекомендации по скринингу асимптомного атеросклероза, в которых рекомендует скрининг у всех взрослых пациентов с помощью УЗИ сосудов.
Таким образом, мы располагаем достаточными основаниями, чтобы рекомендовать пациентам умеренного и тем более высокого СС-риска проведение ультрасонографического исследования сонных артерий. Наша задача в повседневной практике – использовать по возможности индивидуализированный подход к ведению каждого пациента и фиксировать каждый фактор СС-риска.
? Существует ли сегодня единое мнение среди экспертов в отношении тактики ведения пациентов с установленными асимптомными стенозами сонных артерий?
– Этот вопрос до сих пор вызывает дискуссии. Единственным критерием для выполнения операции в большинстве исследований служила величина стеноза, без учета морфологии бляшек и их дестабилизации, вызывающей тромбоз in situ или эмболизацию мозговых сосудов. В 1995 году были опубликованы результаты исследования ACAS (Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study), которые показали незначительное преимущество эндартерэктомии перед консервативной тактикой, и в последующие годы в США наблюдалось резкое увеличение количества этих вмешательств. Однако дальнейший анализ исходов показал, что более 94% эндартерэктомий с целью профилактики инсульта у асимптомных лиц были выполнены необоснованно (R. D. Malgor et al., 2012). По данным исследования ACST (Asymptomatic Carotid Surgery Trial), у пациентов, которые получали только оптимальную медикаментозную терапию, риск развития инсульта в течение 5 лет составил 12%, а за 10 лет снизился до 7%. Впоследствии была подтверждена важная роль оптимальной медикаментозной терапии у пациентов с асимптомным атеросклерозом сонных артерий в снижении риска развития инсультов. В частности, это продемонстрировали результаты систематического обзора исследований с участием более 3 тыс. таких пациентов (A. L. Abbott et al., 2009). В проспективном когортном исследовании у лиц с асимптомным атеросклерозом сонных артерий риск развития инсульта в течение года составил всего 0,34% на фоне приема антиагрегантов, статинов и адекватного контроля уровня артериального давления (L. Marquardt et al., 2010).
Независимо от того, проводилась реваскуляризация сонных артерий или нет, оптимальная стратегия первичной или вторичной профилактики СС-осложнений включает контроль всех выявленных факторов риска путем коррекции образа жизни и медикаментозной терапии.
Согласно рекомендациям ЕОК по профилактике ССЗ (2016) пациенты очень высокого риска (к которым относятся и лица с диагностированным субклиническим атеросклерозом сонных артерий) извлекают наибольшую пользу от медикаментозной терапии, которая включает назначение статинов и антиагрегантов.
Статины являются современным стандартом гиполипидемической терапии и при применении в адекватных дозах способны замедлять и даже вызывать обратное развитие атеросклеротического процесса. Доказанной считается роль статинов в профилактике инсультов, и эксперты ЕОК с целью профилактики инсульта рекомендуют начинать лечение статинами у всех пациентов с установленным атеросклеротическим заболеванием.
Установлено, что терапия статинами вызывает регресс утолщения внутренней оболочки сонных артерий и ассоциируется с лучшим прогнозом. Так, в исследовании SPARCL потребность в реваскуляризации, в том числе сонных артерий, снизилась на 45% у пациентов с инсультами или транзиторной ишемической атакой в анамнезе, которые принимали аторвастатин в дозе 80 мг/сут.
Положительное влияние статинов на течение атеросклероза и риск СС-осложнений у пациентов с асимптомными бляшками в сонных артериях было показано в исследованиях ACAPS (Asymptomatic Carotid Artery Progression Study), CAIUS (The Carotid Atherosclerosis Italian Ultrasound Study) и других.
? Один из вопросов, который поднят в сегодняшней публикации, – это отсутствие в проекте будущих украинских рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике дислипидемий пункта о повышенном СС-риске у асимптомных пациентов с доклиническими признаками атеросклероза. Как Вы относитесь к данной постановке вопроса?
– Во-первых, хотела бы поблагодарить коллег, которые не только ознакомились с проектом новых украинских рекомендаций по ведению пациентов с дислипидемиями, но и прислали свои предложения. Именно для этого и организовываются обсуждения проектов рекомендаций и протоколов, и чем больше «смежных» специалистов примут в этом участие, тем совершеннее будут окончательные варианты руководств.
Что касается использования дополнительных методов для уточнения степени СС-риска у пациентов с дислипидемиями и, в частности, УЗИ сосудов, то моя позиция совпадает с позицией Оксаны Анатольевны. В предыдущей версии рекомендаций Ассоциации кардиологов Украины по диагностике, лечению и профилактике дислипидемий в разделе «Уровни риска» было указано, что очень высокий риск имеют пациенты с задокументированными ССЗ по данным инвазивного и неинвазивного обследования, и одним из критериев является наличие атеросклеротических бляшек обнаруженных при проведении по данным УЗИ общих сонных артерий. Конечно же, этот критерий необходимо внести и в обновленную версию рекомендаций.
Хочу отметить, что кардиологи всегда активно поддерживают раннее выявление поражений органов-мишеней и раннюю профилактику СС-осложнений у пациентов с заболеваниями и состояниями, увеличивающими риск. Такая позиция обозначена во всех консенсусных документах. Например, в Национальный консенсус по ведению пациентов в климактерии МЗ Украины (2016) в алгоритм обследования пациентов у кардиолога, который рекомендуется перед назначением гормонозаместительной терапии, в перечень обследований лиц, не имеющих симптомов стенокардии, включено УЗИ сонных артерий.
? Расскажите, пожалуйста, немного подробнее о некоторых аспектах новых украинских рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике дислипидемий. Какие изменения будут внесены в них?
– Работа над проектом рекомендаций и его обсуждение завершаются, и эксперты рабочей группы Ассоциации кардиологов Украины планируют опубликовать обновленную версию до сентября текущего года. В предыдущей публикации я уже обращала внимание на некоторые принципиальные отличия обновленного украинского руководства по лечению дислипидемий от европейских и сегодня хочу подробнее остановиться на этих моментах. В европейских рекомендациях 2016 года в таблице «Целевые уровни холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП)» указывается, что для пациентов очень высокого СС-риска целевой уровень этого показателя составляет <1,8 ммоль/л и/или 50% снижение, если исходный уровень находится в пределах 1,8-3,5 ммоль/л. Для пациентов высокого СС-риска рекомендовано снижение ХС ЛПНП <2,6 ммоль/л или 50% снижение, если исходный уровень составляет 2,6-5,1 ммоль/л.
В новом украинском руководстве отсутствуют интервалы исходных уровней ХС ЛПНП (табл.). Во-первых, польза от достижения экстремальных значений ХС ЛПНП (≤1 ммоль/л) не определена. Во-вторых, эти интервалы могут запутать врачей, ведь возникает вопрос: насколько снижать уровень ХС ЛПНП, если целевых цифр достичь невозможно, а исходный уровень выше интервалов, указанных в рекомендациях?
Кроме того, в обновленных украинских рекомендациях предусмотрен раздел по вторичным дислипидемиям, которым (на мой взгляд, совершенно необоснованно) не уделили внимание в последней версии европейского руководства.
Вторичная гиперхолестеринемия может иметь разные причины, и возможность вторичного ее характера следует учитывать перед началом лечения. К причинам вторичной гиперхолестеринемии относятся: гипотиреоидизм, нефротический синдром, беременность, синдром Кушинга, нервная анорексия, прием иммунодепрессантов и кортикостероидов.
Отмечу, что гиперхолестеринемия у пациентов с сахарным диабетом (СД) 2 типа – очень распространенное явление, с которым мы постоянно сталкиваемся в своей практике. У этих больных, как правило, первоначально повышается уровень триглицеридов крови и снижается уровень ХС липопротеидов высокой плотности. Через 5-10 лет течения СД у всех больных наблюдается также повышение уровня ХС ЛПНП, причем значительное, и справится с этим очень трудно. Поэтому очень важно сразу после установления диагноза СД проявлять настороженность в отношении наличия дислипидемий у этих пациентов и своевременно назначать им статины с целью первичной профилактики, на что указывается в Унифицированном клиническом протоколе первичной, вторичной и третичной медицинской помощи «Сахарный диабет 2 типа».
? Если мы заговорили о гиполипидемической терапии для первичной СС-профилактики, то хотелось бы подробнее остановиться на тех группах пациентов, которым показано применение статинов с этой целью. Чем может руководствоваться врач при решении вопроса о назначении статинов для первичной профилактики СС-осложнений?
– Конечно, в области применения статинов в первичной профилактике существует много «белых пятен» и, кроме того, в настоящее время одновременно существуют несколько руководств по применению статинов, рекомендации в которых различаются в отношении конкретных целевых уровней ХС ЛПНП, а также пороговых значений, при которых обязательно нужно начинать лечение. Но для врача главное – иметь желание вникнуть в эту проблему, а пути ее решения можно найти.
В настоящее время мы можем обращаться к любым международным рекомендациям в области первичной профилактики, а также к украинскому протоколу первичной, вторичной, третичной медицинской помощи «Сердечно-сосудистая профилактика» (Приказ МЗ Украины от 13.06.2016 № 564). Разделы, посвященные статинотерапии, есть также в украинских протоколах по ведению пациентов с АГ, СД и другими заболеваниями, повышающими СС-риск. И, конечно, никто не отменял индивидуального подхода к каждому больному.
В 2016 году опубликованы американские рекомендации по применению статинов в первичной профилактике ССЗ у взрослых (USPSTF, 2016). Думаю, врачам будет интересно ознакомиться с основными месседжами данного руководства, которые заключаются в следующем:
- Низкие или умеренные дозы статинов показаны взрослым в возрасте 40-75 лет, у которых нет ССЗ в анамнезе, но есть факторы риска ССЗ (≥1) – дислипидемия, СД, АГ или курение, и расчетный риск СС-событий (ИМ или инсульта) в течение ближайших 10 лет составляет ≥10% (рекомендация категории B).
- В ходе обсуждения с пациентами врачам следует выборочно предлагать лечение низкими или умеренными дозами статинов пациентам в возрасте 40-75 лет, у которых нет ССЗ в анамнезе, но есть факторы риска ССЗ (≥1), и расчетный риск СС-событий в течение ближайших 10 лет составляет 7,5-10% (рекомендация категории C).
- Имеющихся на сегодня данных недостаточно, чтобы говорить о преимуществах и рисках, связанных с началом лечения статинами у лиц в возрасте 76 лет и старше.
- Эксперты USPSTF также оговаривают, что данные рекомендации не применимы для пациентов с очень высоким риском, в частности для лиц с семейной гиперхолестеринемией или для тех случаев, когда уровни ЛПНП превышают 190 мг/дл.
В рамках дискуссии, развернувшейся по поводу рекомендаций USPSTF по применению статинов, говорилось о том, что мы недостаточно знаем о применении статинов в тех возрастных группах, представители которых почти не изучены исследованиях (например, пожилые и лица моложе 40 лет). Вполне возможно, что оценка у более молодых пациентов пожизненного риска развития ССЗ (вместо 10-летнего) позволила бы выделить тех лиц, у кого ранее назначение статинов могло бы принести большую пользу. Однако на сегодня недостаточно информации о кумулятивных рисках и преимуществах долгосрочной терапии статинами у лиц моложе 40 лет.
С другой стороны, поскольку в первичной профилактике возможные риски лечения имеют существенно больший вес, чем у пациентов с уже имеющимися ССЗ, очень важно максимально задействовать мероприятия по коррекции образа жизни: нормализовать питание, увеличить физическую активность, отказаться от курения.
? Таким образом, для решения вопроса о начале статинотерапии крайне важно правильно оценить риск пациента. Как это сделать в реальной практике, когда речь идет о пациентах, у которых, на первый взгляд, СС-риск низкий?
– Клиницисты часто нуждаются в четких критериях для назначения определенных вмешательств, и это достаточно проблематично, поскольку риск формируется на протяжении всего СС-континуума и не существует четкого порога для начала использования профилактических методов. Это верно для всех долгосрочных факторов риска, таких как гиперхолестеринемия или АГ.
Особенно проблематичной бывает оценка риска у молодых лиц с высоким уровнем факторов риска, потому что низкий абсолютный риск может скрывать очень высокий относительный риск, требующий как минимум интенсивной модификации образа жизни, а иногда – рассмотрения вопроса о назначении медикаментозной терапии. Обратимся к проекту новых украинских рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике дислипидемий, в которых большое внимание уделено принципам оценки СС-риска. В рекомендациях указывается, что с целью мотивации молодых людей следует оценивать их относительный риск (рис.), проиллюстрировав, что изменение образа жизни может способствовать существенному снижению этого риска.
Обратите внимание, что здесь продемонстрирован относительный, а не абсолютный риск. Риск рассчитан по отношению к условной «единице» риска у человека с идеальным профилем риска (нижний левый квадрат). Таким образом, у пациента с факторами риска, которые соответствуют правому нижнему квадрату, относительный риск в 12 раз выше.
Другим подходом к решению этой проблемы у молодых людей является расчет относительного возраста, отвечающего данному уровню риска. То есть «относительный возраст» человека с множественными факторами риска ССЗ – это абсолютный возраст человека с тем же уровнем риска, но с идеальным профилем факторов риска. Таким образом, пациент с высоким уровнем риска в 40 лет может иметь «относительный возраст», отвечающий уровню риска у пациента 60 лет и старше.
Расчет «относительного возраста» – понятный и доступный метод, который иллюстрирует сокращение продолжительности жизни у молодых людей с низким абсолютным, но высоким относительным риском развития ССЗ, если не будут использованы профилактические мероприятия.
Сначала рассчитывается СС-риск по стандартной диаграмме SCORE, а «относительный возраст» пациента определяют по той же диаграмме, что и возраст человека с идеальным профилем факторов риска (не курит, с уровнем общего ХС 4 ммоль/л (155 мг/дл) и систолическим артериальным давлением 120 мм рт. ст.). «Относительный возраст» СС-риска также автоматически рассчитывается в рамках последней редакции HeartScore (http://www.heartscore.org).
В любом случае вывод, который можно сделать на основании имеющихся данных и рекомендаций и с которым согласны все эксперты, заключается в том, что в тех ситуациях, в отношении которых отсутствуют достоверные данные клинических исследований, решения следует принимать совместно с пациентом.
Хочу отметить, что большинство вопросов, касающихся первичной, вторичной и третичной профилактики ССЗ атеросклеротической природы, будут обсуждаться с 5 по 8 мая 2018 года на 86-м ежегодном конгрессе Европейского атеросклеротического общества в г. Лиссабоне (Португалия), в котором примут участие и украинские ученые. После окончания конгресса будем рады поделиться с врачами новыми знаниями и результатами дискуссий с ведущими мировыми специалистами в этой области.
Дискуссию по поводу роли гиполипидемической терапии в СС-профилактике у особых категорий пациентов мы планируем продолжить в следующем номере тематического выпуска с привлечением профильных специалистов.
Справка ЗУ
На украинском фармацевтическом рынке зарегистрирован аторвастатин (Ливостор) производства АО «Киевский витаминный завод», который выпускается в дозировках 10, 20 и 40 мг. Данные дозировки могут быть назначены пациентам с различной степенью СС-риска – от низкого до высокого с целью первичной или вторичной профилактики СС-осложнений. При необходимости высокодозовой статинотерапии (очень высокий СС-риск) и хорошей переносимости максимальной дозы аторвастатин может быть рекомендован в дозе 80 мг/сут. Аторвастатин является наиболее изученным статином и обладает выраженным гиполипидемическим эффектом, который позволяет достичь целевых уровней ХС ЛПНП в большинстве случаев. Наличие одного из лучших представителей группы статинов по доступной цене в Украине – это возможность расширения круга пациентов, у которых можно осуществлять эффективную первичную и вторичную СС-профилактику.
В исследовании, проведенном сотрудниками отдела дислипидемий ГУ «ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины» и Национального института сердечно-сосудистой хирургии им. Н.М. Амосова, были изучены эффекты терапии аторвастатином у пациентов с ИБС и СД 2 типа, которые перенесли аортокоронарное шунтирование. Пациентам назначали аторвастатин (Ливостор, АО «Киевский витаминный завод») в дозе 40 мг и оценивали влияние терапии на липидный профиль и темпы прогрессирования коронарного атеросклероза. Аторвастатин был выбран как один из наиболее «сильных» препаратов этой группы, применение которого существенно повышает шансы на достижение целевых уровней ХС ЛПНП. Аторвастатин был хорошо изучен в специально спланированных крупных рандомизированных контролированных исследованиях у пациентов с острым коронарным синдромом (MIRACL, PROVE-IT), ИБС (ТNТ), СД 2 типа (CARDS) и продемонстрировал высокую эффективность во вторичной профилактике. Для аторвастатина также установлена способность уменьшать объем атеросклеротической бляшки у пациентов, перенесших острый коронарный синдром (исследование ESTABLISH). Результаты, полученные в исследованиях с аторвастатином, стали в свое время основанием для того, чтобы рекомендовать статинотерапию с целью вторичной профилактики ИБС.
Подготовила Наталья Очеретяная
Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 2 (56) Квітень 2018 р