Віддалені наслідки ювенільного ідіопатичного артриту в дорослому віці

Ювенільний ідіопатичний (ревматоїдний) артрит (ЮРА) – ​це збірне поняття, яке об’єднує низку захворювань, що починаються з дитячого віку та супроводжуються різними клінічними проявами й різними віддаленими наслідками. Відомо, що активність ЮРА утримується у дорослому віці від 30% [1, 2] до 50-60% випадків [3, 4], що пов’язано з розвитком великої кількості віддалених наслідків. Так, 80% пацієнтів з ЮРА в дорослому віці потребують різних форм знеболення, 50% – ​протезування суглобів, 50% – ​мають функціональні розлади різного ступеня тяжкості, а 22% – ​ушкодження очей унаслідок перенесеного увеїту [5]. За даними Р. А. Nigrovic і Р. Н. White [6], різні варіанти ЮРА асоціюються з різною частотою персистенції активного процесу в дорослому віці. Так, у разі серопозитивного поліартикулярного варіанту ЮРА, за даними авторів [7], активний процесс продовжується у 93% пацієнтів, поширеного олігоартриту – ​у 80%, за нявності системного варіанту – ​у 54%. Однак уніфікованих підходів до оцінки віддалених наслідків у дорослих з ЮРА дотепер не розроблено [5, 7]. Дорослі хворі на ЮРА мають високий ступінь непрацездатності, передусім якщо йдеться про системний і поліартикулярний варіанти. 

Кількість пацієнтів із несприятливим прогнозом у дорослому віці втричі перевищує таку серед дитячої популяції хворих. Із несприятливими віддаленими наслідками у хворих на ЮРА асоціюються такі основні чинники:

• системний початок ЮРА;
• поліартикулярний початок ЮРА;
• позитивний ревматоїдний фактор через 5 років від моменту встановлення діагнозу;
• ЮРА з високою активністю;
• ураження в дебюті захворювання кульшових суглобів, шийного відділу хребта і розвиток увеїту.

Основні пошкодження, що розвиваються внаслідок тривало персистуючого ЮРА, поділяють на 2 групи. Пошкодження першої групи пов’язані із суглобовими ураженнями, другої – ​з позасуглобовими порушеннями, а саме ураження очей, м’язево-скелетні порушення, шкірні зміни, ендокринні зміни, вторинний амілоїдоз.

Протягом останніх 10 років не раз було здійснено спробу розробити систему оцінки наслідків ЮРА. Для оцінки ступеня тяжкості хвороби, інвалідності та якості життя у хворих на ЮРА (дорослих і дітей) використовуються різні опитувальники. Опитувальник оцінки стану здоров’я у дітей (Childhood Health Assessment Questionnaire – ​СHAQ) є найбільш інформативною анкетою з точки зору оцінки неспроможності при ЮРA, але її результати некоректно співвідносяться з активністю захворювання та функціональною активністю. Опитувальник якості життя SF‑36 передбачає оцінку як фізичного, так і психічного стану, що, у свою чергу, пов’язане з активністю захворювання і функціональною здатністю пацієнта, тобто показниками, які можуть змінюватися в ході клінічного перебігу захворювання.

Уніфікованих опитувальників оцінки віддалених наслідків ЮРА у дорослих пацієнтів немає. Характер наслідків ЮРА залежить не лише від його клінічного варіанта, активності захворювання та ступеня втягнення в патологічний процес тих чи інших органів-мішеней, а й від проведеної терапії, її ефективності, дози й тривалості. Відомо, що найчастіше побічні ефекти розвиваються внаслідок тривалого прийому хворим глюкокортикоїдів (ГК) і на тлі відсутності адекватної відповіді на лікування базисними хворобомодифікуючими синтетичними або імунобіологічними препаратами.

Оцінка суглобових і позасуглобових пошкоджень у пацієнтів з ЮРА

У 2005 року S. Viola та співавт. був представлений опитувальник із кількісної оцінки суглобових і позасуглобових пошкоджень ЮРА за спеціальними індексами JADI (Juvenile Arthritis Damage Index) [8].

Оцінка суглобових пошкоджень (JADI-A, Articular) проводиться в пацієнтів з ЮРА за сумою балів, які підраховуються за наявності значущих функціональних порушень або розвитку анкілозів або в разі наявності протезів у певних суглобах. Окремо оцінюють позасуглобові пошкодження ЮРА (JADI-E, Extra Articular) у дорослому віці з урахуванням уражень:

• очей (катаракта та/або інші ускладнення увеїту з утратою зору, наявність операції на очах, сліпота);
• м’язево-скелетної системи (остео­пороз із переломами чи компресія хребців, аваскулярний некроз кісток, значуще порушення вигину хребта внаслідок контрактури кульшового суглоба чи зміни довжини кінцівки, очевидна зміна довжини кінцівки чи порушення росту сегменту кістки);
• шкірних покровів (стрії, підшкірна атрофія внаслідок введення внутрішньосуглобово кортикостероїдів);
• ендокринної системи (порушення росту, відставання в пубертатному розвитку, цукровий діабет – ​ЦД) та розвитку амілоїдозу.

Оцінку індексу суглобових і позасуглобових пошкоджень у хворих на ЮРА наведено в таблицях 1 і 2.

Після підрахування балів суглобових і позасуглобових пошкоджень можна оцінити вплив ЮРА на організм пацієнта, для того щоби мати інструмент для конт­ролю віддалених пошкоджень ЮРА.

Аналіз частоти виявлення віддалених наслідків ЮРА в дорослих пацієнтів (рис. 1, 2), яких спостерігали в Олександрівській клінічній лікарні м. Києва, виявив, що суглобові пошкодження спостерігаються в 62,5% пацієнтів із серопозитивним поліартритом, 57,1% – ​із серонегативним полі­артритом, 42,9% – ​із системним варіантом, 42,9% – ​із персистуючим ­олігоартритом, 29,6% – ​з ентезит-асоційованим артритом і 23,8% – ​із поширеним олігоартритом.

Стосовно позасуглобових пошкоджень, то їх було виявлено в дещо меншому відсотку: в 56,25% пацієнтів із серопозитивним поліартритом, 40% – ​із серонегативним поліартритом, 47,6% – ​із системним варіантом, 19% – ​із персистуючим олігоартритом, 22,2% – ​з ентезит-асоційованим артритом і 21,4% хворих із поширеним олігоартритом.

Репродуктивні ускладнення в дорослих пацієнтів з ЮРА

Репродуктивні ускладнення входять до переліку проблем у дорослих пацієнтів з ЮРА, і пов’язані ці проблеми з прийомом медикаментів і впливом самого захворювання.

Завдяки новим ефективним методам лікування та зниженню частоти віддаленої інвалідизації в багатьох жінок із ревматичними захворюваннями з’явилася можливість планувати вагітність, хоча неабиякий ризик несприятливих наслідків зберігається як для матері, так і для плода, особливо за наявності захворювань із поліорганною патологією.

Встановлено, що пацієнтки з ЮРА рідше мають більше однієї вагітності (рис. 3), що завершується родорозрішенням, порівняно із загальною популяцією [9]. В одному з досліджень [10] показано, що негативний вплив хвороби на плід виникає в 0,1% пацієнтів із неактивним ЮРА порівняно з 4% пацієнтів з активним ЮРА. Прееклампсія в пацієнток з ЮРА розвивається в 6 разів частіше, ніж у загальній популяції.

Також у таких пацієнток частіше спостерігаються передчасні пологи з народженям дитини з ознаками недоношеності. У більшості пацієнток з ЮРА родорозрішення відбувається із застосуванням кесаревого розтину та потребує стимуляції. Проте зв’язку ЮРА з неонатальною смертністю, завмерлою вагітністю та низькою оцінкою за шкалою Апгар встановлено не було.

2017 року було опубліковано перелік протиревматичних засобів, що впливають на сексуальне та репродуктивне здоров’я пацієнтів із ревматичними захворюваннями [11]. У таблиці 3 наведено препарати, які використовуються для лікування ЮРА, та їхній вплив на жіночу й чоловічу фертильність.

Наприкінці 2017 року експерти EULAR опублікували свою позицію щодо впливу протиревматичних препаратів та імунобіологічної терапії на фертильність, вагітність і лактацію [12]. Так, до традиційних синтетичних хворобомодифікуючих лікарських засобів, які дозволено використовувати під час вагітності, належать гідроксихлорохін, хлорохін, сульфасалазин, азатіоприн, циклоспорин, такролімус і колхіцин.

Прийом цих препаратів треба продовжувати під час вагітності для підтримки ремісії або лікування загострення захворювання (сила рекомендації В). Тоді як метотрексат, мікофенолату мофетил і цикло­фосфамід, що характеризуються своєю тератогенною дією, мають бути відмінені до настання вагітності. Неселективні інгібітори циклооксигенази (НПЗП) та преднізон рекомендовано розглядати як препарати вибору для лікування вагітних пацієнток, якщо це необхідно для досягнення контролю симптомів і активності захворювання.

Призначення будь-яких НПЗП має бути обмеженим І і ІІ триместрами вагітності (сила рекомендації В). З-поміж біологічних хворобомодифікуючих препаратів інгібітори ФНП-альфа треба розглядати для продовження терапії ревматичних захворювань, у тому числі ЮРА в дорослих, у першій половині вагітності. Експерти дійшли висновку, що етанерцепт і цертолізумаб можуть бути використані під час вагітності завдяки їхньому ­незначному трансплацентарному проникненні (сила рекомендації В). під час лактації низький уміст у грудному молоці встановлено для інфліксімабу, адалімумабу, етанерцепту й цертолізумабу. Продовження використання інгібіторів ФНП-альфа слід вважати допустимим під час грудного вигодовування (сила рекомендації D). Тому оновлення знань і поширення нових ідей, що стосуються медикаментозної терапії ревматичних захворювань під час вагітності й лактації, набувають неабиякого значення для оптимізації рутинної клінічної практики.

Отже, в дорослому віці в 30-60% хворих на ЮРА утримується активність захворювання, тому до оцінки стану пацієнта з ЮРА в анамнезі треба підходити комплексно та з урахуванням різних медичних аспектів. Для оцінки віддалених наслідків ЮРА та їх контролю використовують суглобові й позасуглобові індекси пошкодження (JADI-A та JADI-E), легкі та доступні у використанні для лікарів-практиків. Окрім того, останнім треба модифікувати терапію з урахуванням впливів протиревматичних препаратів на жіночу й чоловічу фертильність.

Література

1. Ravelli A., Martini A. Juvenile idiopathic arthritis. Lancet.  2007; 369: 767-78.
2. Symmons D. P., Jones M., Osborne J. et al. Pediatric rheumatology in the United Kingdom: data from the British Pediatric Rheumatology Group National Diagnostic Register. J. Rheumatol.  1996; 23: 1975-80.
3. Packham J. C. et al. Rheumatology (Oxford).  2002; 41: 1428-1435.
4. Bertilsson L. et al. The Journal of Rheumatology.  2013; 40: 5; 715-724.
5. Minden K., Niewerth M., Listing J. et al. Long-term outcome in patients with juvenile idiopathic arthritis. Arthritis Rheum. 2002; 46: 2392-401.
6. Nigrovic P. A., White P. H. Care of the Adult With Juvenile Rheumatoid Arthritis // Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research). – Vol. 55. – № 2. – ​April 15, 2006. Р. 208-216. DOI 10.1002/art.21857.
7. Zak M., Pedersen F. K. Juvenile chronic arthritis into adulthood: a long-term follow-up study. Rheumatology.  2000; 39: 198-204.
8. Viola S., Felici E., Magni-Manzoni S. et al. Development and validation of a clinical index for assessment of long-term damage in juvenile idiopathic arthritis. Arthritis Rheum.  2005; 52: 2092-102.
9. Chen J. S., Ford J. B., Roberts C. L. et al. Pregnancy outcomes in women with juvenile idiopathic arthritis: a population-based study // Rheumatology (Oxford). 2013; 52(6): 1119-1125. doi: 10.1093/rheumatology/kes428.
10. Fishman E. et al. Ann. Rheum. Dis. 2016; 75: 320-321.
11. Оstensen M. Sexual and reproductive health in rheumatic disease. doi: 10.1038/nrrheum. 2017. 102 Published online 6 Jul 2017.
12. The EULAR points to consider for use of antirheumatic drugs before pregnancy, and during pregnancy and lactation // C. Gоtestam Skorpen, M. Hoeltzenbein, A. Tincani et al. – ​Ann. Rheum. Dis. 2016; 10: 1-16.

Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 2 (56) Квітень 2018 р.