Неоваскулярная форма возрастной макулярной дегенерации – неожиданные терапевтические решения в случае неполного ответа на анти-VEGF терапию

13.05.2018

   к обзору   

Статья в формате PDF

Научно-практическая конференция с международным участием Ophtalmic Hub 2018, состоявшаяся 30-31 марта в Киеве, включала мастер-классы, лекции и сателлитные симпозиумы, посвященные наиболее актуальным вопросам различных областей офтальмологии.

Около полутысячи участников прослушали выступления ведущих экспертов-офтальмологов Украины, Европы и США, а также обсудили наиболее острые проблемы современной офтальмологии в неформальной обстановке.

Главный врач Центра лазерной хирургии глаза «Визиум» (г. Киев), кандидат медицинских наук Лариса Николаевна Коваленко представила доклад на тему терапевтических решений при неполном ответе на анти-VEGF (vascular endothelial growth factor) терапию неоваскулярной формы возрастной макулярной дегенерации (ВМД).

Возрастная макулярная дегенерация – одна из основных причин, приводящих к необратимой утрате зрения среди пожилых людей. По оценкам экспертов здравоохранения, глобальная распространенность данного заболевания составляет 170 млн человек. Таким образом, ВМД является главной причиной инвалидности по зрению в промышленно развитом мире и третьей ведущей причиной во всем мире.

Термин «влажная форма ВМД» относится к развитой неоваскулярной (или экссудативной) стадии заболевания, которая приводит к более быстрой потере зрения в сравнении с «сухой формой ВМД». Хотя неоваскулярная ВМД представляет собой небольшую долю от общего числа случаев заболевания, на нее приходится большинство случаев слепоты, связанной с ВМД (Katie L., Pennington et al., 2016).

Анти-VEGF препараты, такие как бевацизумаб, ранибизумаб и афлиберцепт, являются золотым стандартом лечения неоваскулярной ВМД. Существуют различные схемы использования данных средств, например ежемесячное введение. Тем не менее, несмотря на частоту и последовательность применения анти-VEGF препаратов, в определенной группе больных наблюдается неполный ответ. Эти пациенты имеют постоянную экссудацию, которая проявляется в виде отека сетчатки, скопления субретинальной жидкости и отслойки пигментного эпителия сетчатки, что визуализируется методом оптической когерентной томографии (ОКТ). В ряде исследований показано, что улучшение оттока и образования жидкости в тканях глаза может оказать влияние на уменьшение выраженности отека макулярной области сетчатки. Так, в одном из подобных исследований применялась фиксированная комбинация дорзоламид/тимолол у пациентов с неоваскулярной ВМД при неполном ответе на анти-VEGF терапию (Sridhar J. et al., 2016).

Дорзоламид – топический ингибитор карбоангидразы (ИКА), используемый для лечения глаукомы с 1995 г. Несмотря на основной эффект – снижение внутриглазного давления (ВГД), в последнее время накоплено большое количество данных о дополнительном противовоспалительном и противоотечном влиянии дорзоламида, что позволяет расширить перечень офтальмопатологии, при которой он может быть применен.

Например, дорзоламид предупреж­дает утолщение сетчатки и уменьшает количество субретинальной влаги после комбинированных оперативных вмешательств, в т.  ч. по поводу катаракты (задняя витрэктомия, факоэмульсификация, имплантация интраокулярной линзы). Исследование T. Suzuki и соавт. (2013) установило, что применение 2% топического дорзоламида сопровождается более низкими показателями опалесценции субретинальной влаги и толщины сетчатки, чем в контрольной группе. Эти результаты подтвердили эффективность дорзоламида при макулярном отеке.

Указанный препарат способен уменьшать отек любой этиологии: при пигментном ретините, синдроме Ушера (Ашера), диабетической ретинопатии. Метаболит дорзоламида N-деэтилдорзоламид угнетает воспалительный фермент КА-І, один из эффектов которого – повышение проницаемости сосудов и, соответственно, развитие отека. Кроме того, дорзоламид также угнетает КА-ІІ клеток пигментного эпителия сетчатки и подкисляет субретинальное пространство. Эти свойства обеспечивают повышение оттока жидкости в хориоидальное пространство, увеличение адгезивности сетчатки, улучшение оттока клеточных метаболитов и уменьшение сосудистой проницаемости.

Противовоспалительный и противоотечный эффекты дорзоламида, ре­ализующиеся посредством воздействия на рецепторы КА-І и КА-ІІ, позволяют улучшить результаты лечения у пациентов с неоваскулярной формой ВМД. Комбинация дорзоламида и тимолола, в свою очередь, предупреждает возрастание ВГД после проведения анти-VEGF терапии. По данным S. Ozcaliscan и соавт. (2015), профилактика подъемов ВГД вследствие введения бевацизумаба с помощью прединъекционного назначения комбинации дорзоламида и тимолола обеспечивает снижение уровня транзиторной внутриглазной гипертензии.

Заслуживает внимания исследование J. Sridhar и соавт. (США, 2016), целью которого было оценить эффект применения топического препарата дорзоламида/тимолола на изменение толщины центральной части сетчатки у больных с неоваскулярной ВМД и неполной реакцией на терапию анти-VEGF. Участникам исследования интервально интравитреально вводились анти-VEGF препараты (афлиберцепт, ранибизумаб). В случае неполного ответа (стойкое повышение количества субретинальной влаги, несмотря на лечение) назначалась комбинация дорзоламид/тимолол 2 р/день. Использование указанного комбинированного средства сопровождалось выраженным уменьшением отека до практически полной стабилизации через 3 мес.

В качестве иллюстрации к вышесказанному Л. Н. Коваленко представила случай из собственной практики.

Клинический случай

Мужчине (61 год), обратившемуся к офтальмологу 05.05.2017, был установлен диагноз ВМД левого глаза, экссудативная форма. Зафиксирован макулярный отек, острота зрения OS 0,05 sph + 3,0=0,2. Пациенту были назначены интравитреальные введения афлиберцепта. Первая инъекция была проведена 17.05.2017; контроль остроты зрения через 3 нед показал результат, аналогичный исходному. Вторая инъекция – 13.07.2017; результат контроля остроты зрения через 3 нед (01.08.2017) – OS 0,05 sph + 2,75=0,3. Третья инъекция – 09.08.2017; результат контроля зрения через 3 нед (13.09.2017) – OS 0,05 sph + 2,75=0,4.

Несмотря на проводимую терапию, полноценной стабилизации состояния пораженного глаза не произошло, в связи с чем 21.09.2017 пациен­ту была назначена фиксированная комбинация дорзоламид/тимолол (Дорзоптик Комби производства компании «Польфарма», Польша). Через 3 нед (19.10.2017) результат контроля остроты зрения был на уровне 0,05 sph + 2,5=0,5; спустя 3 мес (21.02.2018) – 0,15 sph + 2,5=1,0 (табл.). Введение в план лечения препарата Дорзоптик Комби привело к быстрому уменьшению отека и толщины центральной части сетчатки. Максимальное количество субретинальной влаги у данного больного снизилось на 60%, а максимальная высота отрыва пигментного эпителия сетчатки – на 13%.

Таким образом, фиксированная комбинация дорзоламид/тимолол уменьшает выраженность макулярного отека и толщину центральной части сетчатки у пациентов с неоваскулярной формой ВМД с неполным ответом на анти-VEGF терапию. При отсутствии противопоказаний фиксированная комбинация дорзоламид/тимолол может использоваться как вариант вспомогательного лечения.

Фиксированная комбинация дорзоламид/тимолол является не только эффективной, но и безопасной, что было подтверждено в клинических исследованиях. Мощное противоотечное и противовоспалительное действие дорзоламида обосновывает потребность в этом препарате при разнообразной офтальмопатологии.

Подготовила Лариса Стрильчук

 

   ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:   

 

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 8 (429), квітень 2018 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

21.06.2024 Терапія та сімейна медицина Терапія проявів хвороби сухого ока з використанням сльозозамінників на основі перехресно-зв’язаної гіалуронової кислоти

Хвороба сухого ока (ХСО) значно погіршує функціональний стан ока, спричиняючи гемералопію, гало, подвоєння об’єктів, спалахи світла перед очима, фотофобію. Ці несприятливі зміни в разі прогресування ХСО навіть здатні призвести до погіршення зору (Nguyen A. et al., 2023; Belmonte C. et al., 2017; Messmer E.M., 2015; Tsubota K. et al., 2020)....

19.06.2024 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Сітчасті імплантати для пахвинної герніопластики та способи їх фіксації

У статті представлено особливості будови, класифікацію та принципи застосування сітчастих імплантатів для пахвинної герніопластики, а також описано пристрої та способи їх фіксації при відкритих і лапароскопічних операціях...

19.06.2024 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Сучасні можливості періопераційного супроводу в хірургії судинних патологій

У травні відбулася науково-практична конференція «Мультидисциплінарний підхід у лікуванні хірургічного хворого – ​вимоги часу», під час якої провідні спеціалісти різних галузей хірургічної практики обговорили актуальні проблеми сучасної хірургії та розглянули способи їх вирішення. У доповіді «Сучасні можливості періопераційного супроводу в хірургії судинних патологій» професор кафедри хірургії та судинної хірургії Національного університету охорони здоров’я України ім. П.Л. Шупика, доктор медичних наук Сергій Іванович Саволюк висвітлив проблему хронічної венозної недостатності та синдрому діабетичної стопи і представив патогенетично обґрунтовані методи менеджменту цих патологій у пері- та післяопераційному періодах...

19.06.2024 Інфекційні захворювання Хірургія, ортопедія та анестезіологія Стратегії вибору антибактеріальних препаратів для лікування інфекцій шкіри та м’яких тканин

Восени минулого року в рамках семінару «Академія хірургії, анестезіології та інтенсивної терапії від А до Я: Хірургічні аспекти лікування гострого панкреатиту та його ускладнень. Анестезія у пацієнтів високого ризику» відбулася сателітна сесія, присвячена ефективним стратегіям антибіотикотерапії хірургічної інфекції шкіри, м’яких тканин і кісток. У своїй доповіді доцент кафедри загальної хірургії Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, кандидат медичних наук Всеволод Васильович Ващук висвітлив сучасні класифікації інфекцій шкіри та м’яких тканин (ІШМТ), ключові принципи контролю джерела інфекції, а також актуальні рекомендації щодо лікування синдрому діабетичної стопи (СДС)...