28 травня, 2018
Хвороба від котячих подряпин: складнощі діагностики і лікування
Як відомо, бартонельози – група інфекційних хвороб людини та тварин, спричинених факультативно внутрішньоклітинними бактеріями, які передаються за допомогою трансмісивного і контактного механізмів, характеризуються розвитком гострих і хронічних форм із поліморфізмом клінічних проявів і можливістю ураження всіх органів та систем. Однією з клінічних форм бартонельозів є хвороба від котячих подряпин (ХКП, феліноз, доброякісний лімфоретикульоз, гранульома Молларе), зумовлена лише окремими видами бартонел, – Bartonella henselae (рідше B. Clarridgeiae) [1-3].
Достовірних відомостей про рівень захворюваності людей на бартонельоз немає. Очікувана частота – 10 випадків на 100 тис. мешканців, зокрема в Бельгії – 1000 випадків на рік [4]. За даними науковців Європи та США, співвідношення між рівнем захворюваності на ХКП та іншими варіантами системного бартонельозу становить приблизно 6:1 [4, 5]. Захворювання, спричинені B. henselae і B. quintana, реєструються переважно як спорадичні випадки. Найчастіше хворіють діти й підлітки. Нерідко хвороба має стерту форму, тому її неможливо розпізнати. При цьому хвора людина не становить загрози для оточуючих.
Бартонельози широко розповсюджені в певних популяціях тварин. Внутрішньоеритроцитарне паразитування дозволяє бактеріям вислизати з-під дії імунної системи організму хазяїна, що й обумовлює хронізацію інфекційного процесу. Тривала бактеріємія, а також кровосисні переносники (кліщі, блохи й воші) сприяють збільшенню частоти передачі збудника. Людина здебільшого є допоміжним хазяїном, який інфікується під час контакту з основним джерелом збудника.
Головним фактором зараження B. henselae і B. clarridgeiae є контакт із природним резервуаром – кішками, інфікованість яких значною мірою визначає розповсюдженість ХКП. Передача збудника між кішками відбувається трансмісивним шляхом через бліх (Ctenocephalides felis) із розвитком асимптомного захворювання, що призводить до тривалої багатомісячної бактеріємії. Експериментальним шляхом було встановлено: якщо бліх немає, інфікування здорових кішок не відбувається. B. henselae виявляється в кишечнику бліх протягом 9 днів після інфікування, що свідчить про розмноження збудника й персистенцію в організмі переносника. Блохи упродовж свого життєвого циклу харчуються багато разів і нерозбірливі щодо цього: вони по черзі присмоктуються до кішок або гризунів і легко заражаються бартонелами. Найімовірніше, інфекція в людини виникає в результаті травматичної інокуляції фекалій бліх.
Іншим резервуаром можуть бути інфіковані собаки, бартонельоз в яких маніфестує у вигляді поліартриту, шкірного васкуліту, ендокардиту, міокардиту, носової кровотечі, пеліоз-гепатиту тощо. Крім того, існує потенціал для трансмісивної передачі збудника людині при укусах бліх. Іншими можливими векторами можуть бути кліщі Ixodes persulcatus, Dermacentor reticulatus та мухи Lipoptena cervi, в яких була ізольована ДНК збудника. Генералізована B. henselae-інфекція, діагностована після пересадки печінки, також передбачає можливість інших шляхів передачі [4].
Якщо ХКП розвивається в імунокомпетентних пацієнтів, дисемінації збудника немає, і процес переважно обмежується локальними або регіональними ураженнями. Збудник проникає в організм через шкіру або слизові оболонки (дуже рідко).
У зоні його проникнення бартонели розмножуються і формується первинний афект (виникає місцева запальна реакція, зазвичай слабка). Лімфогенним шляхом збудник при ХКП досягає найближчих лімфовузлів (одного або декількох), де знову відбувається його розмноження й накопичення, через що розвивається гранульоматозний лімфаденіт. Наслідком запалення в регіонарних лімфовузлах є розсмоктування, нагноєння або склерозування. Бактеріємія при ХКП в імунокомпетентних пацієнтів реєструється дуже рідко. У разі імунодефіциту можливе виникнення гематогенної дисемінації. Тоді до патологічного процесу залучаються інші групи лімфовузлів (поліаденопатія), паренхіматозні органи, інколи центральна нервова система, серце й легені. Таким чином, ХКП може мати як типовий, так і атиповий перебіг незалежно від імунного статусу пацієнта [2-7].
Інкубаційний період триває від 3 до 60 діб (частіше 2-3 тиж). Хвороба може починатися з появи невеликої виразки або пустули на місці подряпини (укусу). Через 15-30 діб після інфікування з’являється регіонарний лімфаденіт – найхарактерніша ознака хвороби. Зазвичай бувають збільшені пахвові, ліктьові, шийні, рідше інші лімфатичні вузли. Вони сягають 3-5 см у діаметрі, болючі при пальпації, не спаяні з прилеглими тканинами. У 50% випадків у лімфовузлах утворюється густий жовто-зелений гній. Лімфаденіт може тривати до декількох місяців. Одночасно з лімфаденітом можуть з’являтися симптоми загальної інтоксикації й лихоманки [8, 9].
Наводимо приклад типового перебігу ХКП.
Клінічний випадок 1
Хвора Н., 48 років, не працює. Звернулася за медичною допомогою 11.12.2015 зі скаргами на гнійну ранку на лівій долоні, а також різко болюче утворення в лівій пахвовій ділянці.
Вважає себе хворою протягом 4 діб, коли вперше звернула увагу на дуже болючий лімфатичний вузол у лівій пахві, що швидко збільшувався в розмірах і ставав дедалі болючішим. У зв’язку з цим звернулася до мамолога, який діагностував двобічну мастопатію, однак заперечив причетність зазначеного захворювання до швидко прогресуючого лівобічного лімфаденіту.
Близько 10 днів тому купала домашню кішку, яка, намагаючись вирватися, глибоко вколола кігтем ліву долоню жінки. Отримана рана почала нагноюватися, хоча особливих незручностей пацієнтці не завдавала. Через тиждень після цього жінка зауважила болючість і збільшення пахвового лімфатичного вузла зліва.
Об’єктивно: загальний стан хворої не порушений. Ознак інфекційної інтоксикації немає. На лівій долоні – округла нагноєна рана до 2 см у діаметрі з помітним проколом шкіри в центрі (рис. 1). У лівій пахвовій ділянці привертає увагу різко збільшений і болючий лімфатичний вузол розміром з куряче яйце (рис. 2).
Серце і легені – без патологічних змін, печінка та селезінка не збільшені.
Загальний аналіз крові й сечі – без особливостей.
Враховуючи відомості про ушкодження шкіри, завдане кігтем кішки; наявність первинного афекту; виникнення регіонарного лімфаденіту, що в часі відставав від появи первинного афекту; характер змін лімфатичного вузла (одиничний, значно збільшений і болючий); задовільний загальний стан хворої та, як засвідчила подальша динаміка, сприятливий перебіг, було діагностовано: бартонельоз, типова ХКП, лівобічний пахвовий лімфаденіт.
Лікування: азитроміцин 0,5 г – у перший день, 0,25 г – у наступні 10 днів перорально. З аналгетичною та протизапальною метою в перші дні парентерально отримувала ібупрофен по 400 мг 3 р/добу.
На жаль, антибіотики не завжди достатньо ефективні. Тому в окремих випадках навіть при інтенсивній антибактеріальній терапії не уникнути гнійних ускладнень, при яких гній видаляють з розм’якшеного лімфатичного вузла шляхом розрізу або пункції. Наводимо випадок хвороби від котячої подряпини, який ми спостерігали.
Клінічний випадок 2
Пацієнт П., 10 років. Дитина захворіла на початку січня 2018 року. На передній поверхні лівої гомілки хлопчика з’явився нагноєний вузлик (рис. 3), який залишився на місці подряпини, завданої домашнім кошеням перської породи.
За рекомендацією педіатра, уражену ділянку шкіри обробляли розчином йоду, різноманітними трав’яними настоями, навіть глюкокортикоїдною маззю. Через 10 діб підвищилася температура тіла до 37,5-38,0 °С, виникло болюче утворення в лівій паховій ділянці. Батьки з дитиною звернулися за медичною допомогою до хірурга, який діагностував паховий лімфаденіт і призначив консервативне лікування – цефтриаксон по 1 г внутрішньовенно 1 р/добу. Незважаючи на це, через 1 тиж симптоми зберігалися, а лімфаденіт навіть прогресував: сформувалися 3 пакети лімфатичних вузлів розміром 1×2, 2×3 і 2×5 см з ознаками нагноєння (рис. 4). Це стало підставою для оперативного втручання – дренування спочатку одного, а згодом і лімфаденектомії двох інших пакетів (рис. 5). Цефтриаксон хлопчик отримував протягом 1 міс, після цього хірург призначив левофлоксацин 50 мл (250 мг) внутрішньовенно 1 р/добу упродовж 7 днів (дітям до 16 років не рекомендується через токсичну дію на хрящ, що росте!), а пізніше – фурамаг 25 мг 3 р/добу протягом 2 тиж. Попри тривалу антибактеріальну терапію, залишалася підвищеною температура тіла, чіткої регресії лімфаденіту не було.
У квітні дитина була оглянута онкологом, який направив її до інфекціоніста. При огляді стан задовільний. Місцеві зміни на шкірі пахової ділянки представлені на рисунку 5. Печінка незначно збільшена (11×10×9 см за Курловим), щодо інших внутрішніх органів – без особливостей. При термографічному обстеженні виявлено локальну гіпертермію в лівій паховій ділянці (∆Т=1,5 °С, рис. 6). На підставі анамнестичних і клінічних відомостей було діагностовано ХКП, лівобічний гнійний паховий лімфаденіт (оперативно розкритий).
Лікування: на тлі прийому азитроміцину (250 мг 1 р/добу), а згодом ко-тримоксазолу (2 таблетки 2р/добу) стан покращав, температура тіла нормалізувалася, регресували явища лімфаденіту. На початку травня (через 4 міс) констатовано одужання.
Типовими в цьому випадку ХКП є наявність первинного афекту на місці подряпини шкіри кошеням, регіонарний лімфаденіт. Особливістю можна вважати тривалий, хоч і циклічний перебіг хвороби, що, очевидно, зумовлено нагноєнням лімфатичних вузлів і надміру агресивною хірургічною тактикою (дворазова лімфаденектомія).
Вважаємо за необхідне звернути увагу лікарів загальної практики на ХКП, оскільки хвороба нерідко фіксується в Україні і може бути причиною регіонарного лімфаденіту «неясної етіології», який у поєднанні з лихоманкою й ознаками інтоксикації дає підставу встановлювати грізні онкогематологічні діагнози.
У 5-20% пацієнтів відзначається атиповий перебіг захворювання. Основним атиповим проявом ХКП (2-6%) є окулогландулярний варіант – синдром Паріно, у 2% – неврологічний, ще рідше – системний варіант [2].
Ще однією інфекцією крові з групи бактеріальних зоонозів є Лайм-бореліоз – природноосередкова інфекційна хвороба, зумовлена борелією Бургдорфера, передається кліщами і характеризується переважним ураженням шкіри у вигляді мігруючої еритеми, а також нервової системи, опорно-рухового апарату та серця.
Лайм-бореліоз є найпоширенішою трансмісивною інфекційною хворобою країн північної півкулі й серйозною медичною проблемою з огляду на можливість ураження багатьох органів і систем, схильність до хронізації, що може бути причиною тривалої втрати працездатності та інвалідності. Починаючи з 90-х рр. ХХ ст. захворюваність на Лайм-бореліоз значно зросла, у т. ч. в Україні [10].
У межах комплексу B. burgdorferi розрізняють щонайменше 11 геновидів, причому для людини доведена патогенність 3 із них: B. burgdorferi sensu stricto (класичний геновид, найбільше розповсюджений у Північній Америці), B. afzelii та B. garinii. Останні 2 геновиди поширені в Європі. Джерелом збудника є >200 видів диких хребетних (дрібні ссавці – 130, птахи – близько 100 видів), які є годувальниками кліщів і основним резервуаром збудника в природі. Найчастіше хвороба передається через присмоктування іксодових кліщів, які забезпечують циркуляцію збудника в природних осередках. Можна інфікуватися також через сире молоко хворої тварини (переважно козине). У кліщів можливе трансоваріальне (через яйця), а також трансфазне (через личинки і німфи) передавання збудника. Показником ступеня епідемічного неблагополуччя окремих територій є рівень зараженості кліщів бореліями. У різних регіонах України інфікованість кліщів коливається від 3 до 25%. Найчастіше захворювання людині передає дорослий кліщ – імаго, рідше – німфи і личинки. Значення хвороби в патології людини постійно збільшується у зв’язку з виявленням раніше невідомих осередків, занесенням птахами заражених кліщів на нові території, розширенням ареалу й ростом чисельності кліщів, що є наслідком несприятливих екологічних змін [10-12].
Борелії потрапляють в організм годувальника зі слиною інфікованого кліща при смоктанні крові. Ризик захворювання збільшується з тривалістю присмоктування кліща. Сприйнятливість до Лайм-бореліозу висока. Хворіють переважно люди активного віку, частіше представники професійних груп ризику (мисливці, лісники, грибники тощо). Захворюваності на Лайм-бореліоз притаманна сезонність, яка зумовлена біологією кліщів. Випадки хвороби в Україні реєструються з травня по жовтень з найбільшим рівнем захворюваності в червні-липні. Імунітет нестерильний, можлива реінфекція з повторним розвитком хвороби.
Інкубаційний період триває від 1 до 45 діб (у середньому 7-14 діб). Розрізняють ранній період хвороби, який охоплює стадії локальної інфекції та дисемінації, і пізній – стадію персистуючої інфекції.
Стадія локальної інфекції клінічно характеризується розвитком мігруючої еритеми на місці присмоктування кліща, яка є патогномонічною ознакою Лайм-бореліозу і реєструється в 70-80% хворих. Важливо, що безеритемні форми захворювання спостерігаються у 20-30% хворих з маніфестним перебігом і зазвичай вчасно не діагностуються, що може призводити до подальшого прогресування та хронізації [10-12].
Ми стали свідками поєднання обговорюваних захворювань в однієї людини.
Клінічний випадок 3
Хвора Н., 20 років, студентка медуніверситету. Звернулася по медичну допомогу 19.11.2015 зі скаргами на вкрай болючі утворення в обох пахових ділянках, що навіть утруднювали рухи ногами; підвищення температури тіла до 38,2 °С.
Занедужала 3 дні тому, коли вперше відчула загальну слабкість; вечірня температура тіла підвищилася до субфебрильних цифр; привернула увагу болючість у паху. У наступні дні симптоматика стала яскравішою.
Хворобу пов’язувала з мікротравмою пальця правої ноги, отриманою при роботі з граблями за 1 тиж до нездужання.
Об’єктивно: шкірні покриви помірно гіперемічні, вологі, без висипань та ознак ушкоджень. Дихання везикулярне, хрипів немає. Частота дихання – 20/хв. Пульс – 98/хв. Серцеві тони чисті, голосні. Живіт м’який, не болючий. Нижній край печінки пальпується на рівні правої реберної дуги, селезінка не пальпується.
В обох пахових ділянках помітні й пальпуються вкрай болючі пакети лімфатичних вузлів: справа – до 50×30 мм, зліва – до 50×20 мм, у міру рухливі, не спаяні з прилеглими тканинами. Шкіра над ними не змінена.
Ознак ураження інших органів немає.
Загальний аналіз крові в динаміці хвороби:
20.11.2015 – еритроцити 4,47 Т/л, гемоглобін 131 г/л, лейкоцити 7,89 Г/л (еозинофіли 1,8%, нейтрофіли 55%, лімфоцити 34,1%, моноцити 8,6%, базофіли 0,5%), тромбоцити 273 Г/л, ШОЕ 43 мм/год;
30.11.2015 – еритроцити 4,21 Т/л, гемоглобін 128 г/л, лейкоцити 5,92 Г/л (еозинофіли 1,9%, нейтрофіли 33,1%, лімфоцити 55,1%, моноцити 9,1%, базофіли 0,8%), тромбоцити 341 Г/л, ШОЕ 26 мм/год.
Загальний аналіз сечі, біохімічний аналіз крові, коагулограма – без особливостей.
Обстеження на TORCH (IgM до CMV, HSV 1/2, IgG до HSV 6, IgM та IgG до капсидного антигену EBV, IgG до нуклеарного та ранніх антигенів EBV, IgM та IgG до Toxoplasma gondii) та урогенітальні інфекції (IgM та IgG до Chlamydia trachomatis, IgA та IgG до Mycoplasma hominis і Ureaplasma urealytiсum, сумарні антитіла до Treponema pallidum) засвідчило незмінно негативні результати.
IgG до Borrelia burgdorferi (імуноферментний аналіз (ІФА) від 25.11.2015) – 0,55 R (негативний результат).
Враховуючи не 100% чутливість та специфічність ІФА, використали високоспецифічну методику вестерн-блоту, що дозволяє визначити наявність антитіл проти різних специфічних антигенів Borrelia burgdorferi, виключивши вплив перехресних реакцій на неспецифічні антигени.
Результати блот-аналізу від 30.11.2015:
IgM до білка-флагеліну p41 B. burgdorferi – граничний результат;
IgG до білка-флагеліну p41 B. burgdorferi – виявлено;
IgG до антигену OspC B. afzelii – виявлено.
IgG до інших антигенів (p18, р58, Lipid Ba, VlsE B. afzelii; VlsE B. garinii; p19, р20, р21, p39, p83, Lipid Bb, VlsE B. burgdorferi) – не виявлено.
Обстеження на ВІЛ-інфекцію – anti-HIV не виявлено.
УЗД (23.11.2015) – візуалізуються множинні лімфатичні вузли зниженої однорідної ехоструктури в правій паховій ділянці розмірами 8,9×5,7-54,4×30,6 мм, у лівій паховій ділянці – 12,2×8,0-53,1×18,3 мм. Контури вузлів чіткі, рівні.
Дуплексне ультрасонографічне обстеження вен обох кінцівок – патологічних змін кровотоку не виявлено.
ЕКГ – тахікардія (відповідає температурі тіла), інші параметри в межах вікової норми.
Консультація гінеколога, гематолога, хірурга – відповідної патології не виявлено.
Ми засумнівалися в ймовірності версії пацієнтки, згідно з якою хвороба зумовлена подряпиною, отриманою від городнього інструменту, оскільки в разі неспецифічного бактеріального регіонарного лімфаденіту слід було б очікувати однобічного ураження. Крім того, жодних патологічних змін на пальцях ноги (первинного афекту) не було.
Додатково до анамнезу було з’ясовано: утримує 2 домашніх кошенят, які регулярно дряпають і кусають ноги дівчини. У зв’язку з цим запідозрили гострий період фелінозу (ХКП). Для підтвердження цього діагнозу здійснили дослідження методом непрямої імунофлюоресценції (IFT) для якісного визначення IgM до Bartonella henselae.
Невдовзі був отриманий результат: IgM до Bartonella henselae (якісне визначення) – виявлено (20.11.2015).
Враховуючи наявність аденопатії, контакт з котами в анамнезі, що супроводжувався укусами й подряпинами, при виключенні інших причин аденопатії було встановлено діагноз: бартонельоз, типова ХКП середньої тяжкості, паховий лімфаденіт.
Зафіксована блот-аналізом наявність IgG до високоспецифічного антигену OspC B. afzelii підтверджує інфікування бореліями. Оскільки пацієнтка категорично заперечувала видимий нею напад кліщів і, відповідно, екстрену антибіотикопрофілактику чи лікування хвороби Лайма, супутнім діагнозом став Лайм-бореліоз, безеритемна форма, субклінічний перебіг.
Лікування: парентеральна дезінтоксикаційна терапія, цефтриаксон 1,0 г 2 р/добу внутрішньом’язово протягом 5 діб. Надалі: азитроміцин 0,5 г – перший день, 0,25 г – наступні 8 днів перорально. З протизапальною, аналгетичною та жарознижувальною метою в перші дні парентерально отримувала диклофенак 75 мг/добу.
У стані цілковитого клінічного одужання при досягненні суттєвого зменшення розмірів пахового лімфаденіту (справа – 2,5×1,5 см, зліва – 3,5×2 см) та повного усунення болючості 03.12.2015 була виписана додому.
Як видно з наведеного витягу, ХКП не завжди характеризується класичною клінічною картиною з наявністю первинного афекту на місці вхідних воріт (папула, нагноєння на тлі почервоніння шкіри, лущення тощо) та лише однобічної регіонарної лімфаденопатії. Натомість ураження лімфатичних вузлів є чи не єдиним клінічним проявом хвороби, причому лімфаденіт може бути двобічним і дуже болючим, симулюючи таким чином венеричну лімфогранульому, типові й атипові мікобактеріальні інфекції, туляремію, бруцельоз, мононуклеоз, сифіліс, інвазивні мікози, саркоїдоз, системні захворювання сполучної тканини та ін. Крім того, ХКП може комбінуватися з іншими інфекційними захворюваннями, які нерідко стають «випадковою знахідкою».
Список літератури знаходиться в редакції.
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 9 (430), травень 2018 р.