29 травня, 2018

Тромбоцитопатии

Автори:

А. А. Мельник, к. б. н.

В практической работе врачам всех специальностей приходится сталкиваться с проявлениями повышенной кровоточивости при заболеваниях различных органов. Система гемостаза обеспечивает остановку кровотечения при нарушении целостности сосуда, сохраняя, таким образом, в организме необходимый объем циркулирующей крови и поддерживая нормальное кровоснабжение органов.

Тромбоциты играют ключевую роль в процессах первичного сосудисто-тромбоцитарного гемостаза. Одним из нарушений функционирования тромбоцитов являются тромбоцитопатии (ТП). ТП характеризуются нарушением системы свертывания крови вследствие качественной неполноценности или дисфункции тромбоцитов (при этом количество тромбоцитов может быть нормальным). Для ТП характерны геморрагические осложнения микроциркуляторного типа в виде пурпуры, рецидивирующих десневых и носовых кровотечений, меноррагий, гематурии и кровоизлияний во внутренние органы. Современные научные данные о нарушениях функции тромбоцитов с позиции доказательной медицины стали возможны только благодаря многолетним научным работам в этой области. Даты первых клинических сообщений о важных нарушениях тромбоцитов представлены в таблице 1.

Исследования тромбоцитов разделяют на «описательный период» (1880-1960 гг.) и «механистический период» (начиная с 1960-х годов).

«Описательный период»

Ограничения в разрешающей способности при использовании самых первых микроскопов и небольшой размер тромбоцитов не позволяли провести их идентификацию в течение длительного времени. Только в 1735 г. немецкий врач G. Werlhof [1] предоставил первое подробное описание «Morbus maculosus haemorrhagicus», или «пятнистой геморрагической болезни», известной сегодня как иммунная тромбоцитопения (ИТП). Открытие тромбоцитов пришлось ждать до 1882 г., когда итальянский патологоанатом G. Bizzozero [2, 3] благодаря усовершенствованию техники микроскопии (коррекция хроматической абберации) в деталях описал эти маленькие элементы и показал связь между адгезией и агрегацией тромбоцитов. Другие ученые [4, 5], вероятно, ранее наблюдали тромбоциты, тем не менее G. Bizzozero совершенно правильно показал их роль в системе гемостаза и тромбоза. Он также описал мегакариоциты костного мозга [6], однако J. Wright является первым из исследователей, кто идентифицировал мегакариоциты в качестве клеток-предшественников тромбоцитов. Этому способствовали новые методы окрашивания, предложенные J. Wright [7, 8]. В 1886 г. W. Osler [9] установил, что нарушение функции тромбоцитов приводит к их появлению в белых тромбах при атероматозных поражениях аорты и клапанов сердца.

Описание клинических синдромов и ранние исследования физиологии тромбоцитов

Многие важные клинические нарушения были охарактеризованы в течение «описательного периода», предоставив, таким образом, убедительные доказательства важной роли тромбоцитов в системе гемостаза. К ним относятся иммунная ТП (1735 г.) [10], аномалия Мея-Хеглина (1909 г.) [11], тромбоцитопеническая геморрагия (1910 г.) [12], тромбастения Гланцмана (1918 г.) [13], тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (синдром Мошковица, 1924 г.) [14], болезнь фон Виллебранда (1926 г.) [15] и синдром Бернара-Сулье (1948 г.) [16]. В это же время были разработаны первые методы функциональной диагностики тромбоцитов, включающие метод ретракции сгустка [17] и время кровотечения по Дюке [12]. Гистологические исследования участков поврежденных сосудов у экспериментальных животных с использованием световой и позднее электронной микроскопии установили последовательность реакций адгезии и агрегации тромбоцитов с последующей дегрануляцией [18]. При исследовании плазмы обнаружено, что тромбин является сильным активатором тромбоцитов, а сами тромбоциты представляют собой секреторные клетки, которые хранят и высвобождают вазоактивное соединение серотонин, производное триптофана [19]. Тромбоциты проявляют адгезию при контакте с тканями, и коллаген выступает как мощный активатор тромбоцитов [20]. Анализ детального изучения ретракции (сжатия) тромба доказал присутствие в тромбоцитах аналогов сократительных белков актина и миозина, позднее получивших название тромбостенин [21]. Тромбоцит считается первой немышечной клеткой, в которой показано присутствие такого белка [22]. В этот период интенсивно изучались механизмы ИТП. Так, в новаторских исследованиях J. Harrington и соавт. [23] компоненты крови пациентов с ИТП вводились добровольцам, включая самого J. Harrington. Было показано, что агент, вызывающий ИТП, может пассивно переноситься плазмой. Группа исследователей во главе с J. Harrington определила многие важные аспекты ИТП, включая решающую роль антител и положительный эффект спленэктомии и терапии глюкокортикоидами [24].

«Механистический период»

Хотя существование гуморального фактора, стимулирующего выработку мегакариоцитов, постулировал еще в 1958 г. в конце «описательного периода» E. Kelemen [25], который исследовал ТП у грызунов, тем не менее попытки очистить тромбопоэтин (Тро) в течение последующих 30 лет имели лишь незначительный успех [26, 27]. Только в 1994 г. усилиями нескольких исследовательских групп с использованием с-MPL (myeloproliferative leukemia virus) и аффинной биохимической очистки удалось выделить нативный Тро [28-30]. Было показано, что Тро увеличивает количество тромбоцитов у людей и животных путем активации пролиферации и повышения выживаемости мегакариоцитов. Потеря Тро или его рецепторов приводит к серьезным ТП, а пациенты с наследственной амегакариоцитарной ТП имеют мутацию с-MPL [31].

Биохимия тромбоцитов

Ранняя фаза «механистического периода» была отмечена появлением новых количественных и качественных методов оценки функционирования тромбоцитов. Изучены белковый и липидный состав тромбоцитов, неорганические компоненты, ферментативная активность и энергетический обмен [32]. А. Hellem и соавт. [33] разработали метод измерения адгезивности тромбоцитов с помощью колонок со стеклянными шариками и обнаружили связь между адгезивностью и гематокритом крови. Основываясь на этом, А. Hellem выдвинул утверждение, что эритроциты должны иметь мощный агент, активирующий тромбоциты, и это помогло обнаружить активатор тромбоцитов АДФ (аденозиндифосфорную кислоту) [34]. Модификации метода определения адгезивности тромбоцитов помогли определить патологию при функционировании тромбоцитов в случае уремии, афибриногенемии, тромбастении Гланцмана, синдроме Бернара-Сулье и болезни фон Виллебранда [35-37]. Биохимический анализ тромбоцитарных гранул продемонстрировал присутствие адгезивных гликопротеинов, таких как фибриноген, фактор Виллебранда и тромбоспондин‑1 в альфа-гранулах вместе с цитокинами и тромбоцитспецифическими белками – тромбоцитарным фактором 4 и бета-тромбоглобулином [38-40]. В богатых кальцием плотных гранулах обнаружено наличие «пула хранения» из АДФ, аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ) и серотонина [41].

Необходимость более надежных количественных методов оценки функции тромбоцитов привела к разработке G. Born и J. O`Brien в 1962 г. метода агрегации тромбоцитов [42, 43]. Это позволило охарактеризовать уникальный эффект тромбоцитов при действии различных агонистов, включая АДФ, адреналин, тромбин, коллаген, вазопрессин и серотонин. Исследования агрегации тромбоцитов имели решающее значение для точного определения роли фосфолипидов, гидролиза фосфоинозитола, диацилглицерола и мобилизованного Са²⁺ в активированных тромбоцитах, а также установления функциональных дефектов. Применение метода агрегометрии показало роль фибриногена и фактора фон Виллебранда как медиаторов межтромбоцитарного взаимодействия через связывание с GP IIb/IIIa (GP-гликопротеин) и GP Ib (44, 45).

Рецепторы тромбоцитов

Понятие клеточных рецепторов, контролирующих клеточную физиологию, также возникло в начале «механистического периода». Для исследования тромбоцитов использовались изотопы, электрофорез с натрийдодецилсульфатным полиакриламидным гелем, кросс-иммуноэлектрофорез, а также моноклональные антитела. Кроме того, разработка моноклональных антител является инструментом, позволяющим оценивать вклад каждого рецептора в отдельности. Внедрение молекулярно-биологических методов позволило детально проанализировать структуру субъединиц различных рецепторов. Исследования в области клеточной биологии с использованием методов ядерно-магнитного резонанса, рентгеновской кристаллографии, электронной микроскопии позволили изучить рецепторы на атомном уровне.

Современные представления о тромбоцитопатиях

ТП представляют собой серьезную проблему для здравоохранения, в связи с тем что 36-80% всех случаев кровоточивости у больных приходится на долю нарушений тромбоцитарного звена гемостаза. К сожалению, данная патология зачастую своевременно не диагностируется, и больные долгое время безуспешно лечатся у специалистов узкого профиля (оториноларингологов, гинекологов, стоматологов и др.).
Согласно современным классификациям ТП подразделяются на наследственные (первичные) и приобретенные (вторичные).

Классификация тромбоцитопатий

I. Наследственные ТП (первичные)

Нарушения адгезии: синдром Бернара-Сулье, тромбоцитарный тип болезни Виллебранда (нарушение плазменного звена гемостаза).
Нарушения первичной агрегации: тромбастения Гланцмана, дефекты рецепторов тромбоцитарных агонистов.
Нарушения вторичной агрегации: дефекты пулов хранения, дефекты альфа-гранул: синдром серых тромбоцитов, Квебекская ТП.
Нарушения плотных гранул: синдромы Вискота-Олдрича, Германского-Пудлака, Чедиака-Хигаси, ТАR-синдром, дефекты передачи сигнала, реакции высвобождения и др.
Нарушения коагуляционной функции тромбоцитов: Скотт-синдром и др.
Сложные аномалии и дисфункции тромбоцитов, сочетающиеся с другими генетическими дефектами: гликогенозы, синдром Элерса-Данлоса, Марфана и др.

II. Приобретенные тромбоцитопатии (вторичные)

Приобретенные формы встречаются при гемобластозах, миелопролиферативных заболеваниях, эссенциальной тромбоцитемии, В₁₂-дефицитной анемии, уремии, циррозах, опухолях и паразитарных заболеваниях печени, синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания и активации фибринолиза, миеломной болезни, цинге, гормональных нарушениях, лучевой болезни, массивных гемотрансфузиях, гигантских ангиомах, обширных тромбозах, приеме лекарственных препаратов.

Основными звеньями патогенеза ТП являются:

Нарушение структуры и свойств мебран тромбоцитов (мембранопатии).
Нарушение синтеза и накопления в гранулах тромбоцитов биологически активных веществ.
Расстройства процессов дегрануляции и высвобождения тромбоцитарных факторов.

Врожденные нарушения, связанные с дефектами поверхностных и внутриклеточных компонентов, представлены на рисунке [46].

Наследственные тромбоцитопатии

Современная классификация наследственных ТП представлена в таблице 2 [47].

Приобретенные тромбоцитопатии

Приобретенные ТП обусловлены вторичным нарушением функций тромбоцитов при миелопролиферативных заболеваниях, хронической почечной недостаточности, сопровождающейся уремией, диссеминированном внутрисосудистом свертывании и др. При ряде состояний нарушения функций тромбоцитов возникают при взаимодействии тромбоцитов с макромолекулами (парапротеинами, декстраном) и некоторыми лекарственными средствами. Приобретенные ТП могут возникнуть также при массивных гемотрансфузиях. При приобретенных ТП аномалии тромбоцитов выражены нечетко.

В клинической практике наиболее часто встречаются приобретенные ТП вследствие приема лекарственных средств (табл. 3).

Лабораторная диагностика тромбоцитопатий

Оптический метод агрегометрии по G. Born, выполняемый с PRP (Platelet-Rich Plasma – плазма, богатая тромбоцитами), по-прежнему считается золотым стандартом для оценки нарушения функции тромбоцитов. Применяя широкую панель агонистов, можно получить данные о различных нарушениях функционирования тромбоцитов [48].

Показатели индуцированной агрегации тромбоцитов по методу G. Born при нарушениях сосудисто-тромбоцитарного гемостаза с различными агонистами представлены в таблице 4.

Выводы

1Дифференциальная диагностика ТП чрезвычайно затруднена.
Диагноз ТП устанавливают на основании клинической картины, семейного анамнеза, гемограммы, миелограммы, состояния сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, а также биохимических характеристик тромбоцитов.
Дифференциальную диагностику необходимо проводить в первую очередь с ТП и гемофилией.
Для наследственных ТП характерны функциональные, морфологические и биохимические изменения тромбоцитов, не устраняющиеся при нормализации количества этих клеток в крови.
Главным патофизиологическим признаком ТП является угнетение как минимум одной из функциональных реакций тромбоцитов – агрегации в ответ на специфические агонисты, секреции из гранул, адгезии и др.
Исследование агрегационной функции тромбоцитов следует выполнять не только при кровоточивости, но и у пациентов с тромбозами, так как при лечении тромбофилических состояний часто применяют лекарственные препараты, подавляющие функцию тромбоцитов.

Список литературы находится в редакции.

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 9 (430), травень 2018 р.

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 9 (430), травень 2018 р.