4 червня, 2018
Малоінвазивна хірургія сьогодні: завдання, проблеми та перспективи
З 1 січня 2020 р. українська медицина працюватиме за новими правилами на третинному рівні надання медичної допомоги. В умовах обмеженого фінансування процес реформування дуже повільний і складний. Корінна перебудова системи охорони здоров’я з її усталеними стереотипами передбачає командну роботу фахівців на всіх рівнях. Про стан української онкохірургії, реформу в цілому та пов’язані з нею невирішені питання розповів заступник головного лікаря з хірургічних питань Національного інституту раку (НІР), доктор медичних наук Анатолій Анатолійович Шудрак.
? Малоінвазивна хірургія є одним з передових напрямів сучасної онкохірургії, який динамічно розвивається. Які завдання вона вирішує?
– Онкохірургія, зокрема малоінвазивна, має вирішувати два рівнозначних завдання: збереження шансів на одужання (віддалені онкологічні результати) та покращення якості життя пацієнта (косметичні та функціональні результати після операції). Результати багатоцентрових рандомізованих контрольованих досліджень продемонстрували зіставні показники загальної та безрецидивної виживаності онкологічних пацієнтів, прооперованих із застосуванням лапаротомії або лапароскопії. Лапароскопічна хірургія дозволяє прискорити функціональне відновлення, зменшити тривалість перебування у стаціонарі та, відповідно, витрати на лікування пацієнтів. Крім того, у багатьох випадках застосування малоінвазивних методів дає змогу запобігти тяжким ускладненням. Наприклад, після лапароскопічних операцій з приводу раку прямої кишки у пацієнтів чоловічої статі зазвичай зберігаються еректильна функція та сечовипускання.
? Як малоінвазивна хірургія використовується в НІР?
– Ще три роки тому в НІР щороку виконували лише декілька ендоскопічних операцій з приводу раку прямої кишки. На сьогодні спеціалісти закладу виконують понад сто таких операцій на рік. Цей показник міг би бути вищим, але такі втручання дорого коштують, зокрема через необхідність застосування одноразових витратних матеріалів. Щоб знизити витрати, НІР намагається розширювати співпрацю з виробниками обладнання для малоінвазивних втручань, проводить стажування лікарів у клініках Японії та Кореї. Найближчим часом НІР готується стати референтним центром не лише для України, а й для таких країн, як Болгарія, Грузія, Казахстан.
? Яким був Ваш професійний шлях становлення як спеціаліста в галузі лапароскопічної хірургії?
– Я починав освоєння лапароскопічних методик ще тоді, коли в Україні це було неможливо. До нас приїжджали ділитися досвідом хірурги зі США, інших розвинених країн. Потім з’явилася можливість спостерігати за такими операціями в інтернеті, проводити тренувальні операції у ветеринарних лабораторіях на тваринах.
Загалом еру лапароскопічної хірургії в колоректальній онкології розпочали французький хірург Жоель Леруа та його колега зі США Мойзес Джейкобс. У 1990-х роках Ж. Леруа за допомогою лапароскопії вперше виконав тотальну мезоректумектомію при колоректальному раку (КРР), а М. Джейкобс провів правобічну геміколектомію. Відтоді минуло багато часу, проведено десятки досліджень, які довели, що лапароскопічна хірургія при КРР принаймні не гірша за оцінкою віддалених результатів, а за безпосередніми результатами перевершує відкриті операції.
Освоєння методики в Україні було складним. Лапароскопічну хірургію при КРР опанував і впровадив професор Микола Дмитрович Кучер. Як першопроходець він задав ритм розвитку цього напряму в нашій країні, незабаром з’явилися й інші новатори. Перші лапароскопічні операції з приводу раку товстої кишки тривали близько 7 год. А сьогодні у спеціалістів є НІР можливість вчитися, зокрема й за кордоном.
Коли я був головним хірургом Міністерства оборони, то заборонив у військовому госпіталі виконувати звичайні апендектомії, переконавши колег проводити всі втручання лапароскопічно. Я розпочав виконувати лапароскопічні операції у військовому госпіталі, залишив після себе учнів. Свій професійний шлях вже третій рік продовжую у НІР, де нещодавно було створено відділення малоінвазивної онкохірургії. В умовах дефіциту обладнання тут зібралися фахівці, які хотіли оволодіти методикою і розвивати свою майстерність. Наше відділення можна назвати гібридним: до його штату входять вісцеральний хірург, уролог, гінеколог і ендоскопіст. Зараз у ньому можна отримати допомогу відповідно до світових стандартів. У майбутньому, найімовірніше, відділення буде реорганізоване в кілька профільних.
? При яких доброякісних і злоякісних захворюваннях органів черевної порожнини у НІР виконують малоінвазивні втручання?
– На сьогодні в нашій клініці лапароскопічну хірургію впроваджено при всіх злоякісних новоутвореннях органів грудної та черевної порожнин. Спеціалісти закладу виконують лапаро- і торакоскопічні втручання у пацієнтів з раком стравоходу, легені, пухлинами середостіння, шлунка, підшлункової залози, печінки при первинному (гепатоцелюлярна карцинома) та метастатичному ураженні, пухлинами сечового міхура, передміхурової залози, жіночої статевої системи (золотий стандарт лікування в гінекології – 90% пухлин оперувати лапароскопічно), усіма захворюваннями товстої кишки, також виконуємо резекцію нирок. Абдомінальний етап операції з приводу раку стравоходу спеціалісти відділення малоінвазивної онкохірургії виконують лапароскопічно, а торакальний – поки що відкритим способом. Сподіваюся, що протягом цього року торакальний етап почнемо виконувати також лапароскопічно.
? Яка роль неоад’ювантної терапії при колоректальному раку? Які схеми неоад’ювантної терапії використовуються в поєднанні з малоінвазивними втручаннями?
– Неоад’ювантна терапія – це стандартна методика, що використовується як при відкритих, так і при лапароскопічних операціях. Наприклад, при раку шлунка у всьому світі перед операцією пацієнтам виконують діагностичну лапароскопію, проводять декілька курсів хіміотерапії (якщо це показано) і лише тоді видаляють шлунок. Втім в Україні цієї тактики дотримуються далеко не всі спеціалізовані заклади, навіть за наявності лапароскопічних стійок. Багато українських стандартів лікування написані 10-20 років тому, деякі з них досі не перезатверджені, а ті, що пройшли схвалення, не завжди є обов’язковими для виконання і можуть ігноруватися на місцях. Ця надмірна традиційність, закостенілість нашої медицини та подекуди небажання лікарів самовдосконалюватись і розвиватись часто призводять до небажаних результатів. Я вже не молодий хірург, але беру участь у міжнародних конгресах, відвідую лекції, вивчаю іноземні мови, не вважаючи це марною тратою часу. Мене дивує, коли молодим фахівцям не цікавий професійний розвиток. Вважаю, що треба постійно навчатися та використовувати в своїй практиці міжнародні стандарти. Саме через це мені подобаються пропозиції Міністерства охорони здоров’я користуватися міжнародними стандартами, перекладати, затверджувати їх у своїх медичних закладах, що раніше було заборонено. Зараз національні стандарти по суті є анульованими.
Я завжди був прихильником реформ. Критикувати можна будь-яку реформу, проте над її втіленням необхідно працювати. Адже якщо ми нічого не змінимо, то матимемо колапс, непритомність, кому галузі.
? Як різняться найближчі та віддалені результати (зокрема якість життя) у разі використання малоінвазивних і відкритих втручань при злоякісних новоутвореннях травного тракту?
– Немає різниці у віддалених результатах між групами пацієнтів, яких оперували лапароскопічно або відкритим способом. Але різниця в безпосередніх результатах істотна. Уявімо, що в одній палаті на сусідніх ліжках лежать два пацієнти, одному з них виконана лапароскопічна, іншому – відкрита операція. Перший пацієнт, образно кажучи, виходить з реанімації власними ногами, другого вивозять на каталці; перший починає їсти в день операції, другий – через 3 дні; першого випишуть з лікувального закладу на 3-тю добу, другого, у кращому випадку, – на 7-му‑10-ту добу. У хворого, прооперованого відкритим способом, протягом півроку існує ризик розвитку післяопераційної грижі, для видалення якої потрібна відповідна операція, причому вартість сіток для пластики чимала.
? Які переваги та недоліки мають нові модифікації малоінвазивних технік?
– Різновидами таких лапароскопічних втручань є операція з єдиного лапароскопічного доступу (SILS), вилучення резектованого матеріалу через природний отвір (NOSE) та транслюмінальна ендоскопічна хірургія через природні отвори (NOTES). Думки з приводу цих методик є досить суперечливими. Вони дуже складні технічно, потребують ще дорожчого устаткування і більше часу. Єдиною чітко доведеною користю цих втручань є косметичний ефект: коли замість трьох або чотирьох розрізів розмірами 0,5-1,0 см їх немає взагалі (NOTES) або виконується один маленький розріз через пупкове кільце. Однак у технічному виконанні ці методики є набагато складнішими. Більшість хірургів, які оперують лапароскопічним способом, вважають вищезгадані методики такими, що вже не можуть мати розвитку, проте є й прихильники, які намагаються їх удосконалювати. Фахівці відділення малоінвазивної онкохірургії не виконують SILS у чистому вигляді. Ми можемо виконувати NOTES і NOSE або їх елементи, але розвиток цих напрямів в усьому світі ситуативний, має обмежений ресурс. Дуже мало центрів, які асоціюють себе з цими методиками.
? Яка роль трансанальної тотальної мезоректумектомії при раку прямої кишки?
– Нині у світі триває жвава дискусія щодо доцільності виконання трансанальної тотальної мезоректумектомії при раку прямої кишки. Є абсолютні прихильники, скептики та нейтрально налаштовані особи, до яких належу і я. На мій погляд, трансанальна тотальна мезоректумектомія є вузько обмеженою операцією, яку потрібно виконувати лише у певних пацієнтів. Вона технічно дуже складна і потребує дорогого устаткування. В Україні виконати таку операцію так, як проводять її у світі, технічно неможливо, адже в нашій країні навіть не зареєстрований аспіратор-іригатор, який потрібен для неї. Тож хоча у нас є блискучі хірурги, але реалізуватися на 100% вони не можуть, оскільки не мають об’єктивних можливостей для досягнення піку своїх умінь і навиків.
? Як розвиваються хірургічні інструменти для малоінвазивних втручань?
– Сьогодні все більшого розвитку набуває роботична хірургія. При цьому хірург лише керує за допомогою пульта роботом-маніпулятором, а той виконує саме втручання. Ці технології в світі мають величезний розвиток. Ми, напевно, є останньою країною в Європі, яка не має жодної системи роботичної хірургії. Іспанія, Франція, Італія, Велика Британія та більшість інших європейських країн мають в своєму арсеналі більше десятка роботичних систем, навіть Російська Федерація має їх близько 15-20. На перший план у цьому питанні виступає ціна – більше 1 млн доларів коштує сама платформа, а її обслуговування – понад 100 тис. доларів на рік плюс вартість витратних матеріалів. Наскільки це потрібно? Через 10-15 років лапароскопічна хірургія у світі стане другосортною. Роботична хірургія більш надійна, характеризується меншим ризиком для пацієнта, більшим комфортом, проте більш витратна. Якщо раніше проводили дослідження, у яких порівнювали операції, виконані відкритим способом і лапароскопічно, то сьогодні проводять дослідження, у яких оцінюють операції, виконані роботом і хірургами-лапароскопістами. Поки переваги на боці робота.
Вартість роботичних операцій висока, але скільки коштує людське життя? Порівнювати ці аспекти не можна. Ми повинні робити все, щоб надати послугу максимально безпечно, з найбільшим комфортом для пацієнта і запобігти більшості проблем, які можуть виникнути після оперативного втручання. Тому ще раз наголошую: лапароскопія не є даниною моді і не є самоціллю. Коли ми будемо мати роботів у Києві, наприклад, в Національному інституті хірургії та трансплантології ім. О.О. Шалімова, Олександрівській клінічній лікарні та НІР, тоді ми зможемо заявити про європейський рівень нашої медичної галузі.
? На завершення цієї розмови на чому Ви хотіли сфокусувати увагу наших читачів?
– З моменту реалізації реформи серед онкохірургів розпочнеться конкуренція, і виграє лише той фахівець, який володітиме високими технологіями. Оскільки страхові компанії сплачуватимуть повну або часткову вартість надання медичної послуги, то пацієнт матиме право вибору лікувального закладу і, безсумнівно, обере той, де дотримуються європейських стандартів. Лікарі, які не хочуть розвиватися, залишаться біля розбитого корита. Саме тому я продовжую їздити по регіонах і вчити молодих фахівців.
Стереотипи, які склалися в Україні, вже час змінювати. Зламати їх може тільки реформа, тому потрібно домогтися її виконання. Вже зараз потрібно готуватися до її втілення та думати про те, яким буде майбутнє. Сьогодні розвиток лікарів, крок за кроком, є життєвою необхідністю.
Підготувала Наталія Терещенко
Тематичний номер «Онкологія» № 2 (53), травень 2018 р.