8 червня, 2018

Можливості підвищення природної фертильності

ДО ЗМIСТУ НОМЕРА

Основні положення Практичного комітету Американського товариства репродуктивної медицини

У своїй щоденній практиці лікарі часто стикаються з проханням пацієнтів надати поради відносно оптимізації умов для реалізації їх репродуктивної функції. Однак на сьогодні не розроблено єдиних доказових клінічних керівництв, які б чітко регламентували це питання. Тому на початку 2017 р. Практичний комітет Американського товариства репродуктивної медицини (American Society for Reproduction Medicine) разом із Товариством репродуктивної ендокринології та безпліддя (Society for Reproductive Endocrinology and Infertility) опублікував свої висновки щодо шляхів підвищення ймовірності настання вагітності у сімейних пар/осіб, які роблять спроби зачаття, за відсутності у них доведених причин безпліддя.

Фертильність і вік

Рис. 1. Частота настання вагітності (на 1000 жінок) у різних популяціях в різні історичні періоди. Адаптовано за J. Menken et al. (1986)

Фертильність визначається як здатність до дітонародження. При тому що вірогідність зачаття залишається відносно незмінною від циклу до циклу в окремих індивідуумів, у цілому в популяції вона зазвичай є найбільш високою протягом перших місяців регулярного статевого життя без використання протизаплідних засобів або потрапляння сперми до жіночих статтевих шляхів, після того поступово знижується. Близько 80 % пар вдається зачати дитину у перші 6 міс від початку спроб. Щомісячна здатність до запліднення (ймовірність настання вагітності щомісяця) є найбільш високою у перші 3 міс. Фертильність знижується приблизно наполовину серед жінок віком ближче до 40 років порівняно з особами віком від 20 років.

Фертильність варіюється серед різних груп населення та знижується з віком як у чоловіків, так і в жінок, однак ефект старіння є набагато більш вираженим серед осіб жіночої статі (рис. 1). У жінок шанси завагітніти істотно знижуються після 35 років. Хоча у чоловіків також після 35-річного віку починають погіршуватися параметри спермограми, їхня фертильність не порушується приблизно до 50 років.

Безпліддя визначається як нездатність пари у репродуктивному віці зачати дитину при регулярному статевому житті без застосування засобів контрацепції або потраплянні сперми до піхви жінки упродовж року. Призначення обстеження і лікування у більш ранні строки може бути виправданим в окремих осіб з урахуванням їх анамнезу та фізикальних даних і показане жінкам старших за 35 років після 6 міс невдалих спроб завагітніти з огляду на вікове зниження фертильності.

Частота статевих актів

За останні десятиліття накопичилася певна кількість літературних даних відносно оптимальної частоти статевих відносин. У той час як статева стриманість понад 5 днів може негативно позначитися на кількості сперматозоїдів, подібні інтервали в межах до 2 днів асоційовані з їх нормальною щільністю. Хибною є думка, що часті еякуляції знижують чоловічу фертильність. E. Levitas et al. (2005) у ретроспективному дослідженні, проаналізувавши близько 10 тис. зразків сперми, встановили, що концентрація сперматозоїдів та їх рухливість залишаються нормальними навіть при щоденній еякуляції. Також учені виявили, що у чоловіків з олігозооспермією вищезгадані показники можуть бути найбільш високими при щоденній еякуляції. Нетривала сексуальна стриманість в основному не впливає на морфологію сперматозоїдів, проте якщо вона триває понад 10 діб, то параметри спермограми починають погіршуватися. Незважаючи на те що визначення показників спермограми дає цінні кількісні дані, з їх допомогою не можна зробити точний висновок щодо запліднюючої здатності сперми.

Хоча доказові дані свідчать, що щоденні статеві акти мають невелику перевагу стосовно успішного запліднення, необхідність здійснювати їх у певні дні або навіть у певний час доби може викликати сильний стрес. У дослідженні A. J. Wilcox et al. (1995) за участю 221 потенційно фертильної пари, які планували зачати дитину, найбільша здатність до запліднення (37 % за цикл) була відмічена при щоденному здійсненні статевих актів. При статевих актах через день спостерігалася подібна частота настання вагітності (33 % за цикл), однак шанси на неї знижувалися до 15 % за цикл у пар, які мали інтимну близькість тільки один раз в тиждень. Як відомо, стрес, пов’язаний зі спробами зачаття, може негативно позначитися на якості статевого життя, зменшити сексуальний потяг, призвести до зниження частоти статевих актів. Ці явища можуть ще більше загостритися при необхідності планування коїтусу за певним графіком з урахуванням передбаченого часу настання овуляції (Severy L. J. et al., 2006). Подружні пари слід поінформувати про те, що репродуктивна здатність зростає з підвищенням частоти статевих актів і є найбільш високою, якщо вони відбуваються кожні 1-2 дні. При цьому варто відмітити, що оптимальна частота статевих відносин визначається відповідно до їхніх власних переваг.

Плідне вікно

Поняттям «плідне вікно», або «вікно фертильності» позначають 6-денний інтервал, який закінчується в день овуляції (період часу, що включає п’ять днів до і один день настання овуляції). Теоретично життєздатність як яйцеклітин, так і сперматозоїдів є максимальною протягом цього часу. З клінічної точки зору, часовий інтервал максимальної фертильності може бути визначений при аналізуванні тривалості менструального циклу (МЦ), результатів тестів на овуляцію та характеристик слизу цервікального каналу.

Статевий акт з найбільш високою ймовірністю може завершитися заплідненням, якщо відбувається протягом 3-денного інтервалу, що закінчується в день овуляції. У згаданому раніше дослідженні A. J. Wilcox et al. (1995) за участю 221 фертильної жінки здатність до запліднення була максимальною, якщо статевий акт передував овуляції (за 2 дні) (рис. 2). В іншому дослідженні (Dunson D. B. et al., 1999), присвяченому плануванню сім’ї, аналізували результати двох когорт обстежуваних. В одній з них для визначення часу настання овуляції вимірювали базальну температуру, а в іншій оцінювали вміст метаболітів естрогенів/прогестерону у сечі. Ймовірність вагітності була найвищою, якщо статевий акт відбувався за день до овуляції, і починала знижуватися в передбачуваний день її настання.

Серед жінок, які охарактеризували свій МЦ як загалом регулярний, ймовірність зачаття в результаті одноразового статевого акту підвищувалася у період плідного вікна (Wilcox A. J. et al., 2001). Імовірність клінічної вагітності зросла з 3,2 % на 8-му дні циклу до 9,4 % на 12-му і знизилися до < 2 % на 21-й день МЦ. Також продемонстровано зменшення шансів зачаття при збільшенні віку жінок (рис. 3). Разом із тим здатність до запліднення зростає з підвищенням частоти статевих актів під час вікна фертильності (Stanford J. B., Dunson D. B., 2007). Оскільки безпомилково спрогнозувати день настання овуляції досить складно при використанні будь-якого з доступних методів її визначення, сімейним парам слід рекомендувати інтенсифікувати статеве життя незабаром після припинення менструації і аж до овуляції (за умови, що МЦ у жінки є регулярним). За рахунок того, що тривалість плідного вікна у жінок може бути різною, ймовірність зачаття у них теж варіюється (Keulers M. J. et al., 2007). Саме тому ведення регулярного статевого життя є оптимальною порадою для підвищення шансів на настання вагітності.

Моніторинг овуляції

Пік фертильного періоду може істотно варіюватися навіть у жінок з регулярним МЦ. Ті з них, хто стежить за своїм циклом і відслідковує зміни цервікального слизу, лібідо, больових відчуттів та настрою, можуть точно передбачити час настання овуляції лише у половині випадків. Хоча й немає доказових даних, що моніторинг овуляції підвищує здатність до зачаття, згідно із загальним уявленням, час здійснення статевого акту є важливим і, отже, повинен визначатися за допомогою різних методів передбачення овуляції.

Дослідження слизу цервікального каналу – простий та ефективний спосіб визначення овуляції. Розрахункова ймовірність зачаття у відповідності до характеристик шийкового/вагінального слизу показана на рисунку 4. Вона є найбільш високою, якщо слиз тягучий і прозорий, але виявлення таких виділень не є обов’язковою передумовою для настання вагітності. Кількість цервікального слизу зростає з підвищенням концентрації естрогенів у плазмі крові протягом 5-6 днів, що передують овуляції, і досягає свого піку впродовж 2-3 днів після неї. У ретроспективному когортному дослідженні J. B. Stanford et al. (2003) у результаті вивчення 1681 МЦ встановили, що показники настання вагітності були найбільш високими (приблизно 38 %), якщо статевий акт відбувся в день піку слизу, і значно знижувалися (приблизно 15-20 %) у день до та після нього. D. B. Dunson et al. (2001) у проспективному дослідженні, що включало оцінку 2832 МЦ, виявили, що зміни цервікального слизу тісно корелюють з базальною температурою, і за допомогою цього методу можна передбачити пік фертильного періоду більш точно, ніж при веденні менструального календаря.

Тести для визначення овуляції, включаючи набори для моніторингу рівня лютеїнізуючого гормона (ЛГ) в сечі, широко використовуються для встановлення періоду максимальної вірогідності зачаття. Хоча численними дослідженнями підтверджена точність методів для визначення піку ЛГ в сечі в середині МЦ, овуляція може відбутися в будь-який час впродовж наступних 2 днів, а хибнопозитивні результати мають місце приблизно у 7 % циклів. Незважаючи на те що проведення моніторингу рівня ЛГ у сечі може допомогти скоротити проміжок часу до зачаття у пар з нечастими статевими контактами, у великому дослідженні J. L. Bigelow et al. (2004) встановлено, що за змінами цервікального слизу протягом МЦ можна спрогнозувати дні найбільш високої ймовірності запліднення з такою ж або навіть більшою точністю, ніж при вимірюванні базальної температури та контролі рівня ЛГ у сечі.

Особливості статевого життя подружньої пари

Чимало жінок вважають, що перебування в лежачому положенні після статевого акту полегшує транспортування сперматозоїдів та запобігає витіканню сперми з піхви. Однак це уявлення не має під собою ніякого наукового підґрунтя.

Сперматозоїди можуть бути ідентифіковані в фаллопієвих трубах через 15 хв після потрапляння в шийку матки в середині МЦ. Після цього вони проходять по матковій трубі в черевну порожнину, а не збираються в її ампулярній частині. У дослідженні G. Kunz et al. (1996) поміщали мічені часточки у задньому склепінні піхви у різні дні МЦ і встановили, що вони транспортувалися у фаллопієві труби протягом 2 хв під час фолікулярної фази. Цікавим виявилося те, що ці часточки потрапляли лише в маткову трубу того яєчника, в якому містився домінантний фолікул, а не в контрлатеральну трубу. Кількість переміщених часточок збільшувалася по мірі зростання домінантного фолікула і після введення окситоцину, який призначали, щоб імітувати підвищення рівня цього гормона, яке спостерігається у жінок під час статевого акту та оргазму.

Немає достатніх доказових даних, що поза під час статевого акту впливає на здатність до запліднення. Відомо, що сперматозоїди можуть бути виявлені в цервікальному каналі вже через кілька секунд після еякуляції незалежно від коїтальної позиції. Хоча жіночий оргазм може сприяти транспортуванню сперматозоїдів, кореляції між оргазмом і фертильністю не встановлено. Не отримано також переконливих доказів щодо існування зв’язку між особливостями статевої поведінки пари та статтю дитини.

У відповідності до результатів досліджень впливу лубрикантів на виживаність сперматозоїдів in vitro було зроблено висновок, що використання деяких з них може знижувати фертильність. У той час як наявні в продажу змазки на водній основі пригнічують рухливість сперматозоїдів in vitro з 60 до 100 % протягом 60 хв інкубації, масло каноли (ріпака) не має аналогічного шкідливого ефекту (Kutteh W. H. et al., 1996). На відміну від мінерального масла гель-лубрикант на водній основі без спеціальних добавок (K-Y Jelly), оливкове масло і слина, розведені до концентрації навіть < 6,25 %, негативно позначаються на рухливості і швидкості руху сперматозоїдів (Anderson L. et al., 1998).

Лубриканти на основі гідроксиетилцелюлози теж не мають помітного негативного впливу на параметри спермограми (Agarwal A. et al., 2008). Незважаючи на вищенаведені результати досліджень щодо негативної дії деяких лубрикантів на сперматозоїди in vitro, їх використання парами, які намагаються зачати дитину, не перешкоджає заплідненню (Steiner A. Z. et al., 2012).

Таким чином, рекомендованими до застосування у разі необхідності є лубриканти на основі мінеральної олії, олії каноли або гідроксиетилцелюлози.

Дієта і спосіб життя

Відомо, що фертильність серед жінок як з надмірною, так і з недостатньою вагою є зниженою. Разом із тим даних щодо кореляції маси тіла з фертильністю в овулюючих жінок дуже мало (табл.). Тимчасом як ведення здорового способу життя може сприяти підвищенню фертильності у жінок з овуляторною дисфункцією, існує недостатньо доказів того, що різні варіанти раціону харчування, зокрема вегетаріанські, знежирені, вітамінізовані дієти, вживання антиоксидантів або рослинних засобів, підвищують шанси на настання вагітності або впливають на стать дитини. Підвищений рівень ртуті в крові внаслідок споживання морепродуктів, що містять важкі метали, асоціюється з безпліддям (Choy C. M. et al., 2002). Жінкам, які планують вагітність, слід рекомендувати приймати добавки фолієвої кислоти (мінімальна добова доза 400 мкг) для зниження ризику розвитку дефектів нервової трубки (De-Regil L. M. et al., 2015).

Таблиця. Фактори способу життя, які впливають на здатність до запліднення

*1 порція алкогольного напою = 10-12 г спирту; це 1 чарка горілки або коньяку (25-30 мл) або 1 келих вина (100-120 мл), або 1 невеликий кухоль пива (220-260 мл).

Паління

Доведено, що паління чинить негативний вплив на фертильність. У ході великого метааналізу (Augood C. et al., 1998) при порівнянні стану здоров’я 10 928 жінок-курців з 19 128 жінками, які не палять, встановлено, що за наявності цієї шкідливої звички значно частіше спостерігається безпліддя (відношення шансів [ВШ] 1,60; 95 % довірчий інтервал [ДІ]: 1,34-1,91). Згідно з результатами досліджень (Adena M. A. et al., 1982; Baron J. A. et al., 1990), менопауза настає в середньому на 1-4 роки раніше у жінок-курців, ніж у тих, хто не палить. Це свідчить, що паління прискорює темпи виснаження фолікулярного апарату яєчників. Ця згубна звичка також пов’язана з підвищеним ризиком викидня як при природній вагітності, так і в результаті застосування допоміжних репродуктивних технологій (Ness R. B. et al., 1999; Winter E. et al., 2002). Хоча у чоловіків-курців діагностуються зменшення кількості сперматозоїдів, зниження рухливості і порушення їх морфології, переконливі достовірні дані про те, що паління знижує чоловічу фертильність, відсутні (Zenzes M. T., 2002; Povey A. C. et al., 2012). Наслідки паління щодо репродуктивного здоров’я чоловіків і жінок, а також механізми, які можуть пояснити його негативний вплив на фертильність, докладно розглянуто в окремому звіті Практичного комітету Американського товариства репродуктивної медицини (2012).

Споживання алкоголю

Вплив алкоголю на жіночу фертильність достеменно не вивчено. Тимчасом як одні вчені дійшли висновку, що він має негативну дію, інші ж вважають, що його вживання може підвищувати фертильність. У швецькому проспективному дослідженні (Eggert J. et al., 2004) за участю 7393 жінок встановлено, що ризик безпліддя істотно підвищувався (ВР 1,59; 95 % ДІ: 1,09-2,31) серед осіб, які щоденно споживали 2 порції алкогольних напоїв. Водночас такий ризик знижувався (ВР 0,64; 95 % ДІ: 0,46-0,90) у тих, хто випивав < 1 порції напою у день. Інші дослідження показали, що збільшене споживання алкоголю призводить до зниження ймовірності зачаття (Jensen T. K. et al., 1998; Hakim R. B. et al., 1998; Hassan M. A., Killick S. R., 2004).

На противагу вищевказаним даним у датському дослідженні (Juhl M. et al., 2003) за участю 29 844 вагітних продемонстровано, що період часу до зачаття був коротшим у жінок, які пили вино, порівняно з тими, хто не вживав алкогольних напоїв. У дослідженні за участю 1769 італійських жінок у післяпологовому періоді (Parazzini F. et al., 1999) автори не виявили зв’язку між споживанням алкоголю і труднощами із зачаттям.

При спробах завагітніти бажано уникати вживання більшої кількості алкоголю (> 2 порцій напоїв/доб). Однак існують обмежені докази того, що більш помірне його споживання негативно впливає на фертильність. Безперечно, під час вагітності прийом алкогольних напоїв необхідно повністю припинити, оскільки вони чинять доведену несприятливу дію на розвиток плода; при цьому ніякого «безпечного» рівня їх споживання не визначено. У чоловіків вживання алкоголю параметрів спермограми не погіршує (Povey A. C. et al., 2012).

Вживання кофеїну

Учені встановили, що високий рівень споживання кофеїну (500 мг; > 5 чашок кави або її еквівалента в день) корелює зі зниженою фертильністю (ВШ 1,45; 95 % ДІ: 1,03-2,04) (Bolumar F. et al., 1997). За даними U. Kesmodel et al. (2002), L. B. Signorello, J. K. McLaughlin (2004), споживання кофеїну під час вагітності у кількості 200-300 мг/день (2-3 чашки) може підвищити ризик викидня, однак не викликає розвитку вроджених аномалій (Browne M. L., 2006). У дослідженні B. H. Bech et al. (2007) 1207 вагітних рандомізували на групи споживання напоїв без та з кофеїном (мінімум 3 чашки/доб). У результаті відмінностей між двома групами в строках вагітності на момент пологів (гестаційному віку дитини), показниках ваги, зросту, окружності голови та живота новонароджених відзначено не було. У цілому помірне споживання кофеїну (від 1 до 2 чашок кави або її еквівалента в день) до або під час вагітності не викликає явної побічної дії на фертильність і наслідки вагітності. У чоловіків споживання кофеїну не змінює параметри спермограми (Jensen T. K. et al., 1998).

Інші чинники, що впливають на фертильність

Ефекти марихуани та інших рекреаційних наркотичних речовин важко визначити, оскільки їх використання є незаконним. У будь-якому разі їх споживання не рекомендоване як чоловікам, так і жінкам з огляду на шкідливий вплив на розвиток плода (Addis A. et al., 2001). У дослідженні B. A. Mueller et al. (1990) показано, що частота поширеності безпліддя була підвищеною в овулюючих жінок, які повідомили про використання марихуани (ВР 1,7; 95 % ДІ: 1,0-3,0). У той же час вживання цієї наркотичної речовини чоловіками не чинить вираженого ефекту на показники спермограми (Povey A. C. et al., 2012).

На основі огляду літератури було зроблено висновок, що відвідування сауни не знижує жіночої фертильності і є безпечним під час неускладненої вагітності (Hannuksela M. L., Ellahham S., 2001). У здорових чоловіків рекомендації щодо контролю або зменшення теплової дії на яєчка нині не підтримуються (Jung A., Schuppe H. C., 2007; Povey A. C. et al., 2012).

Вплив екологічних полютантів і токсикантів сьогодні визнано як потенційну причину зниження фертильності. Хоча досі наявна невелика кількість даних з цього приводу, вона швидко збільшується. Здатність до запліднення може бути зниженою у жінок, які піддаються впливу певних токсинів і розчинників, зокрема тих, що використовуються в хімчистці та поліграфічній промисловості. Крім того, у чоловіків, які контактують із важкими металами, більш імовірно будуть діагностуватися аномальні параметри спермограми (Hruska K. et al., 2000). Пестициди можуть негативно позначатися на репродуктивному здоров’ї працівників сільського господарства (Snijder C. A. et al., 2012). Зростає кількість досліджень з оцінки дії пестицидів на параметри спермограми (Martenies S. E., Perry M. J., 2013). До того ж дослідження на тваринних моделях продемонстрували, що несприятливі фактори навколишнього середовища можуть викликати серйозні порушення репродуктивної функції (Skakkebaek N. E. et al., 2001; Kyselova V. et al., 2003). Зокрема, контактів зі свинцем та промисловими мікрохвильовими печами, ймовірно, краще уникати або звести до мінімуму (Weyandt T. B. et al., 1996). Використання рецептурних і безрецептурних препаратів має бути ретельно контрольованим та індивідуалізованим.

Висновки

Плідне вікно охоплює 6-денний інтервал, який закінчується в день овуляції, і корелює з кількістю і характеристиками цервікального слизу.
Часті статеві акти (кожні 1-2 дні) протягом вікна фертильності асоціюються з найвищими показниками настання вагітності, але останні є майже еквівалентними при менш активному статевому житті (2-3 рази на тиждень).
Прийняття певних коїтальних поз, а також знаходження жінки в положенні лежачи після статевого акту не мають істотного впливу на фертильність.
Використання методів для визначення та прогнозування овуляції є доцільним для пар, які мають нечасті статеві відносини.
Помірне споживання алкоголю (1-2 порції напоїв в день) та кофеїну може негативно позначитися на фертильності.
Період часу, необхідний для зачаття, збільшується з віком. Жінкам старших за 35 років після 6 міс безуспішних спроб завагітніти показана консультація репродуктолога.
В осіб з регулярним МЦ здійснення статевих актів кожні 1-2 дні від початку періоду плідного вікна може максимально підвищити шанси на запліднення.
Подружнім парам, які намагаються зачати дитину, слід уникати паління, надмірного споживання алкоголю (> 2 порцій напоїв в день), рекреаційних наркотичних речовин, а також використання більшості з наявних у продажу вагінальних лубрикантів.

Огляд підготувала Марина Малєй

За матеріалами: ASRM. Optimizing natural fertility: a committee opinion.

Fertil Steril, 2017; 107 (1): 52-8.

Журнал «Медичні аспекти здоров'я жінки» № 5 (110) ‘ 2017