20 червня, 2018

Сучасні технології діагностики й лікування в оториноларингології

За матеріалами конференції Українського наукового медичного товариства лікарів-оториноларингологів

14-15 травня в Одесі відбулася щорічна традиційна науково-практична конференція Українського наукового медичного товариства лікарів-оториноларингологів із міжнародною участю «Сучасні технології діагностики та лікування в оториноларингології». У рамках заходу було розглянуто ключові питання галузі, а інформативні доповіді викликали неабияке зацікавлення присутніх. Понад тисячу лікарів з усієї України змогли відвідати цей захід й ознайомитися з виступами не лише провідних вітчизняних фахівців, а й спікерів із Німеччини, Італії, Туреччини, Білорусі та інших країн. Модераторами конференції виступили академік НАМН України, директор ДУ «Інститут отоларингології ім. О.С. Коломійченка НАМН України» (м. Київ), доктор медичних наук, професор Д.І. Заболотний та завідувач кафедри оториноларингології Одеського державного медичного університету, доктор медичних наук, професор С.М. Пухлік.

У ході конференції було розглянуто важливі питання ринохірургії, особливості сучасного лікування запальних, алергічних та онкологічних захворювань ЛОР-органів. Традиційно в рамках заходу відбувся конкурс молодих вчених на кращу наукову доповідь.

Про використання телемедицини у фоніатрії розповіла лікар Фоніатричного центру Криворізької міської лікарні № 1 І.О. Котова.
– Телемедицина – це напрям у медицині, а саме комплекс дій та заходів, які застосовуються для надання медичної допомоги з використанням дистанційного зв’язку у вигляді обміну електронними повідомленнями в тих випадках, коли відстань є критичним фактором. Ми провели дослідження, метою якого було вивчення особливостей впровадження домашньої (індивідуальної) телемедицини в практику лікаря-фоніатра та оцінка ефективності її використання.

З липня 2017 року до проекту було включено 35 пацієнтів із різних міст та областей України. Первинний огляд усіх пацієнтів проводили в нашому фоніатричному центрі. Визначали скарги та анамнез захворювання, оцінювали результати попередніх досліджень, проводили огляд гортані шляхом непрямої ларингоскопії. За неможливості встановлення заключного діагнозу призначали такі дообстеження, як магнітно-резонансна томографія (МРТ) голови, шиї та грудної клітки, УЗД щитоподібної залози з визначенням її гормонів, проводили біопсію новоутворень гортані, рекомендували огляд суміжних спеціалістів.

Після проведеного дообстеження встановлювали діагноз і призначали курс лікування, у комплекс якого входили і фонопедичні вправи.

Протягом першого тижня лікування оцінювали ефективність медикаментозної терапії та занять з фонопедії. У разі позитивного ефекту від медикаментозної терапії та при правильному виконанні пацієнтами фонопедичних вправ – рекомендували продовжити лікування за місцем проживання, а наступні фонопедичні заняття проводити за індивідуальною програмою з використанням телемедицини.

Пацієнти займалися самостійно не менше 2-3 разів на тиждень та з фонопедом через інтернет 2-3 рази на тиждень. Частота занять залежала від тяжкості захворювання. У пацієнта після ларингектомії проводили фонопедичне заняття зі спеціалістом у центрі до автоматизації псевдоголосу, після чого заняття продовжували дистанційно. Результати лікування оцінювали через 1,5-2 міс шляхом огляду пацієнта з використанням ендоскопії.

Були отримані наступні результати:

у 7 пацієнтів із дистонією функціонального характеру і монохордитами вдалося повністю відновити голос;
у 14 пацієнтів з однобічними післяопераційними парезами вдалося частково відновити голос;
у 3 пацієнтів після хордектомії було вироблено псевдоскладковий голос;
в 1 пацієнта після ларингектомії був створений стравохідний псевдоголос;
у 10 пацієнтів через технічні причини не вдалося застосувати технологію з використанням телекомунікаційних зв’язків.

У підсумку слід зазначити, що використання телемедичних процедур у фоніатрії продемонструвало їхні явні переваги та ефективність за умови дотримання технології. Наведена методика може бути використана лікарями-фоніатрами в рутинній практиці. Використання методики неможливе лише за відсутності в пацієнта доступу до інтернету та/або персонального комп’ютера.

З проблемою синдрому німого синуса (СНС) слухачів ознайомила професор курсу отоларингології кафедри дитячої хірургії та отоларингології ВДНЗ України «Буковинський державний медичний університет» (м. Чернівці), доктор медичних наук С.А. Левицька.
– Синдром німого синуса – це рідкісне захворювання, в основі якого лежить набутий ателектаз верхньощелепного синуса (ВЩС). Вперше цей стан був описаний у 1964 році, а свою назву отримав лише через 30 років, що пов’язано з повільним перебігом захворювання. У світі за останні 50 років виявлено лише 200 випадків СНС. Захворювання має 3 стадії:

1-ша (деформація мембрани) характеризується латералізацією фонтанелли;
2-га (кісткова деформація) проявляється втягненням однієї або декількох стінок синуса;
3-тя (клінічні прояви) супроводжується появою енофтальму та асиметрії обличчя (гіполобусу).

Точної етіології СНС не встановлено, проте можливими причинами його виникнення можуть бути запалення слизової оболонки, блокування ВЩС густим слизом, гіпоплазія ВЩС, латералізація середньої носової раковини або наявність назальних поліпів. Не виявлено взаємозв’язку даного захворювання зі статтю, з професією, зі зловживанням алкоголем, з палінням або спадковістю.

Клінічно СНС може проявлятися безбольовим енофтальмом (до 6 мм), гіпофтальмом (до 6 мм), поглибленням верхньої очнице-пальпебральної борозни, ретракцією верхньої повіки, відсутністю супратарзальної шкірної складки або сплощенням вилиці.

У діагностиці СНС допомагають наступні обстеження:

комп’ютерна томографія (КТ), золотий стандарт діагностики: відмічається зменшений об’єм ВЩС із ретракцією всіх або більшості стінок; компенсаційне збільшення в іпсилатеральному об’ємі, повне затемнення ураженого синуса; демінералізація стінок синуса; розширена ретроантральна жирова подушка;
рентгенологічне обстеження: затемнення та зменшення у розмірах ВЩС;
МРТ: менш чітка деталізація кісткових структур, ніж на КТ.

Ендоскопічне дослідження: розширення середнього носового ходу разом із ретракцією середньої носової раковини на стороні ураження.
Диференційну діагностику слід проводити з такими захворюваннями, як перелом очниці, лінійна склеродермія, післяпроменева атрофія клітковини очниці з її рубцюванням при метастазах у разі раку легень, спадкова прогресуюча атрофія обличчя (синдром Паррі – Ромберга), дифузна фаціальна ліподистрофія, колагенози, нейрофіброматоз 1 типу.

З 1964 по 1993 рік основним методом лікування СНС була травматична операція за Caldwell-Luc із транскон’юнктивальним відновленням нижньої стінки очниці. 1993 року Blackwell і співавт. описали вдале використання ендоскопічного доступу до ВЩС разом із транскон’юнктивальним відновленням нижньої стінки. На сьогодні таке хірургічне втручання є найоптимальнішим варіантом лікування СНС.

Важливо пам’ятати, що хірургічні втручання запобігають прогресуванню втягнення стінок синуса всередину, контракції синуса, але не відновлюють його первинного об’єму.

Головний державний експерт МОЗ України зі спеціальності «оториноларингологія», завідувач кафедри оториноларингології та офтальмології з курсом хірургії голови та шиї Івано-Франківського національного медичного університету, доктор медичних наук, професор В.І. Попович ознайомив слухачів із міжнародною класифікацією первинної медичної допомоги (International Classification for Primary Care – ICPC-2-E) та аспектами її використання в практиці лікаря-отоларинголога.
– Міжнародна класифікація первинної медичної допомоги створена Всесвітньою організацією сімейних лікарів (World Organization of Family Doctors – WONCA) для ефективного ведення пацієнтів на первинному рівні надання медичної допомоги. ICPC вперше було опубліковано в 1987 році. Зараз актуальним є видання 2-го перегляду – ICPC‑2.

Класифікація складається з 17 розділів, кожен з яких позначений літерою від A до Z згідно з локалізацією процесів. Захворювання ЛОР-органів віднесені до двох розділів: R – дихальна система, H – органи слуху.
ICPC‑2 складається майже з 1300 кодів, які описують найбільш часті стани та захворювання. При цьому Міжнародна класифікація хвороб 10-го перегляду (МКХ‑10) має величезну кількість кодів, більшість з яких не використовуються на первинному рівні надання медичної допомоги. Тому застосовувати МКХ‑10 зручно лише в спеціалізованих відділеннях лікарень, які стикаються з вузьким колом різних нозологій і мають широкі діагностичні можливості.

Класифікація ICPC‑2 заснована на аналізі клінічних симптомів, які позначені відповідними цифрами. Крім симптомів відповідними кодами шифруються інфекційні захворювання, новоутворення, травми або вроджені вади того чи іншого органу. ICPC‑2 містить і коди, які дозволяють позначити певні медичні процеси (наприклад, проведення основних медичних обстежень чи консультацію лікаря).

Така класифікація дозволяє відповідно до наявних симптомів правильно встановити діагноз і вибрати клінічні протоколи, необхідні для подальшого обстеження та лікування пацієнта на первинній ланці медичної допомоги. ЛОР-лікарі мають знати та розуміти класифікаційний принцип ICPC‑2 з метою створення оптимальних умов для спадкоємності медичної допомоги. Адже сьогодні широке коло оториноларингологічних діагнозів на першому етапі лікують саме сімейні лікарі. Використання ICPC‑2 є також значним кроком на шляху стандартизації медичної допомоги хворим, принаймні на первинній ланці.

Науковий співробітник інституту отоларингології ім. О.С. Коломйченка НАМН України М.І. Сітухо ознайомив слухачів із проблемою вестибулярної пароксизмії (ВП) та діагностичними критеріями товариства Барані.
– Вестибулярна пароксизмія – це одне із захворювань, що виникає при синдромі нейроваскулярної компресії задньої черепної ямки.

Провідними симптомами цього захворювання є рецидивуючі спонтанні короткотривалі (до 1 хв) запаморочення, які виникають серіями до ≥30 епізодів на добу. ВП маніфестує тоді, коли артерії мостомозочкового кута викликають сегментарну, індуковану тиском, дисфункцію VIII пари черепних нервів.

У 1984 році Janetta описав інвалідизуюче позиційне запаморочення, а саме поняття ВП було введено в практику Брандтом і Дітрихом у 1994 році. Вони провели обсерваційне дослідження, яке включало 11 осіб. Для встановлення діагнозу було потрібно 3 із 4 критеріїв і позитивна відповідь на терапію карбамазепіном.

Брандт і Дітрих використовували такі критерії:

короткі напади обертального та необертального запаморочення тривалістю від секунди до хвилини;
напади, які залежали від певного положення голови;
гіперакузис або постійний шум під час нападу;
слуховий або вестибулярний дефіцит, визначений нейрофізіологічними методами.

Поширеність ВП на сьогодні невідома. Згідно з різними даними від 2 до 4% пацієнтів із запамороченнями страждають від цього захворювання. Такий стан частіше виявляється в молодому або похилому віці. Наявність двох піків захворюваності можна пояснити різним генезом ВП: у молодому віці основною причиною є аномалії розвитку судин, а в людей старших вікових груп – атеросклероз мозкових судин. Прогноз ВП сприятливий, можлива ремісія з віком.

Причинами ВП можуть бути нейроваскулярний конфлікт, залучення в процес судин мостомозочкового кута, пухлини, кісти, демієлінізуючі захворювання, травми. В патогенезі ВП основною ланкою є ефаптичний розряд – патологічна передача сигналу між сусідніми частково демієлінізованими нейронами. Уражується центральний мієлін (олігодендроглія) на відстані 15 мм від виходу нерва. Проходить ніби «замикання», тому напади короткі, тривають декілька секунд і є дуже типовими в одного й того ж пацієнта.

Діагностичні критерії вестибулярної парокизмії товариства Барані 2016 року (Classification Committee of the Bárány Society, CCBS) (всі критерії мають бути враховані):

А. Як мінімум 10 атак спонтанного обертального або необертального запаморочення.
В. Тривалість менше ніж 1 хв.
C. Стереотипна феноменологія в конкретного пацієнта.
D. Відповідь на лікування карбамазепіном/оксикарбазепіном.
E. Стан пацієнта неможливо краще пояснити іншим діагнозом.
Можлива (підозрювана) ВП (всі критерії мають бути враховані):
A. Як мінімум 5 епізодів обертального або необертального запаморочення.
B. Тривалість менше ніж 5 хв.
C. Виникає спонтанно або провокується певним поворотом голови.
D. Стереотипна феноменологія в кожного пацієнта.
E. Стан пацієнта неможливо краще пояснити іншим діагнозом.
Після цього починаємо пробне лікування карбамазепіном. Якщо є відповідь на лікування, то встановлюємо діагноз «ВП».

У 50% пацієнтів між нападами наявна вестибулярна або слухова гіпофункція від легкого рівня до помірного. У хворого може спостерігатися ністагм, індукований гіпервентиляцією (не є специфічним симптомом). Ідентифікація ураженої сторони часто утруднена чи неможлива. Сторону ураження можливо визначити тоді, коли атаки супроводжуються чітко однобічними слуховими симптомами й наявний вестибулярний або аудіологічний дефіцит на цій стороні. Головним додатковим методом дослідженням є МРТ у режимі CISS/Fiesta.

Вестибулярна пароксизмія добре лікується медикаментозно. Високоефективними є низькі дози карбамазепіну, стартова доза – 200 мг/добу (можна розділити або приймати одноразово на ніч). Можливе використання оксикарбамазепіну. Медикаментозне лікування зазвичай призводить до зниження інтенсивності та частоти нападів до 10% від початкової кількості.

Хірургічне лікування використовується в разі неефективності медикаментозної терапії ВП та за можливості чітко ідентифікувати сторону ураження. Таким пацієнтам проводиться мікроваскулярна декомпресія нерва. Важливо знати, що при хірургічному лікуванні існує ризик розвитку інфаркту стовбуру мозку, спричиненого інтра- чи постопераційним вазоспазмом. Тому основним методом лікування ВП залишається медикаментозна терапія.

Про тактику лікування одонтогенних сторонніх тіл верхньощелепного синуса розповів доцент кафедри оториноларингології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика (м. Київ), кандидат медичних наук Я.В. Шкорботун.
– У 5-16% пацієнтів з однобічним верхньощелепним синуситом виявляються сторонні тіла. Більше ніж 90% сторонніх тіл ВЩС мають одонтогенне походження, при цьому 76,5% з них супроводжуються клінікою хронічного риносинуситу. Одонтогенними сторонніми тілами можуть виступати корені зубів, каналонаповнюючий матеріал (силер), фрагменти стоматологічного інструментарію, остеогенний матеріал, дентальні імпланти тощо. Одонтогенні сторонні тіла, які розміщені субперіостально, мають розмір до 2 мм і не супроводжуються реакцією мукоперіосту та синуситами, зазвичай видаляти не потрібно.

Видаленню однозначно підлягають сторонні тіла, якщо вони:

розміщені в просвіті синуса;
супроводжуються реакцією мукоперіосту;
є ймовірною причиною повторних синуситів;
потенційно підвищують ризик розривів мукоперіосту при субантральній аугментації кістки.

У складних випадках одонтогенних сторонніх тіл проводиться ендоскопічна синусотомія із застосуванням навігації для видалення стороннього тіла.

Відповідно до пропонованої методики створюється індивідуальний навігований 3D-шаблон для видалення стороннього тіла. Спочатку отоларинголог визначає точки навігації та точки введення навігованого вказівника у просвіт синуса (fossa canina). Потім біомедичний інженер проектує шаблон та роздруковує його на 3D-принтері.

У рамках цього дослідження ми провели видалення сторонніх тіл ВЩС у 110 зі 143 осіб (76,9%). У 3 пацієнтів (2,7%) хірург-стоматолог видалив субперіостально розміщені сторонні тіла. У 107 (97,3%) було виконано ендоскопічну синусотомію.

Результати лікування:

Сторонні тіла з просвіту синуса видалені в 95 пацієнтів (100% видалення);
Субперіостально розміщені сторонні тіла видалені в 12 пацієнтів (83,3%). З них за класичною методикою вдалося повністю видалити субперіостально розміщені сторонні тіла в 2 випадках із 5. При цьому за допомогою навігованого видалення вдалося повністю видалити сторонні тіла у всіх 7 пацієнтів досліджуваної групи. Ускладнень під час хірургічних втручань не зареєстровано.

Таким чином, субперіостально розміщені сторонні тіла верхньощелепного синуса, що можуть сприяти розривам мукоперіосту під час синусліфтингу, потребують лікування. Застосування навігації при видаленні субперіостально розміщених сторонніх тіл дозволяє ефективно санувати синус із мінімальним травмуванням мукоперіосту в ділянці альвеолярної бухти і підвищити ефективність втручання.

Альтернативою традиційним системам навігації для видалення сторонніх тіл верхньощелепного синуса є застосування індивідуального навігуючого 3D-шаблону.

Отже, нещодавня конференція оториноларингологів стала ще одним підтвердженням прагнення вітчизняних лікарів до нових знань та самовдосконалення. Відповіді спікерів на численні питання були дуже змістовними, викликали велику зацікавленість слухачів. Конкурс молодих вчених на кращу наукову доповідь продемонстрував неабиякий потенціал молодих лікарів та перспективність подальшого розвитку медицини в Україні.

Підготував Валерій Палько

Тематичний номер «Пульмонологія, Алергологія, Риноларингологія» № 2 (43), травень 2018 р.

Номер: Тематичний номер «Пульмонологія, Алергологія, Риноларингологія» № 2 (43), травень 2018 р.