20 червня, 2018

Практичні керівництва з лікування алергії на арахіс

Автори:

С. Сіттон, Х.С. Темплз

У статті представлено огляд найсучасніших рекомендацій, протоколів діагностики та лікування алергії на арахіс у пацієнтів дитячого віку. Матеріали були підготовлені на основі інформації, зібраної з великої кількості різноманітних публікацій акредитованих професійних організацій. Автори акцентують увагу на причинах, ознаках та симптомах, а також на профілактиці,
діагностиці й лікуванні алергії на арахіс.

Вступ

Алергія на арахіс є не тільки одним з найбільш поширених видів алергій, але й однією з найбільш небезпечних через високу ймовірність виникнення анафілактичного шоку. Вона вражає приблизно 3% дітей та зберігається в дорослому віці в близько 80% людей (Du Toit G. et al., 2015). Керівництва з попередження виникнення алергії на арахіс, що були опубліковані в США у 2010 та 2015 рр., фактично не надали жодних рекомендацій щодо попередження такого виду алергії через відсутність доказів (Togias et al., 2017). Таким чином, сім’ї, в яких були діти, що страждали від алергії на арахіс, були лише проінструктовані на предмет розпізнавання симптомів анафілаксії та відповідних подальших дій, зокрема щодо постійного носіння із собою ін’єкційного адреналіну. Через потенційну ймовірність смертельної реакції діти з алергією на арахіс, а також їхні батьки швидко навчилися перевіряти належним чином усі етикетки на продуктах стосовно можливої наявності алергенів.

Оновлені рекомендації включають дані клінічного дослідження, відомого як «Раннє виявлення алергії на арахіс» (Du Toit G. et al., 2015), яке оцінювало ефект раннього введення алергенів як способу запобігання виникненню алергії. Під час дослідження в довільному порядку були вибрані немовлята віком від 4 до 11 міс (підґрунттям для вибору стали історії виникнення екземи та алергії на яйця або наявність обох цих станів) і поділені на 2 групи.

Раціон харчування дітей 1-ї групи був стандартним і не передбачав вживання арахісу до виповнення 2 років, тоді як учасникам експериментальної групи арахіс починали вводити рано. До 5-річного віку в дітей групи, яка утримувалася від вживання арахісу, спостерігалися прояви алергічних симптомів у 13,7% випадків, тоді як діти групи, де арахіс вводився в раціон з раннього віку, зазнавали проявів алергії лише в 1,9% випадків. Таким чином, Керівні засади Національного інституту алергії та інфекційних хвороб сьогодні рекомендують введення арахісових продуктів починаючи з 4-місячного віку з метою зменшення кількості випадків виникнення алергічних реакцій на арахіс. Хоча більшість досліджень проводиться з використанням арахісових порошків, батькам рекомендується вводити відповідні арахісовмісні продукти, найпоширенішим з яких є арахісове масло, у раціон дітей віком від 4 до 6 міс (Togias et al., 2017).

Історія захворювання та симптоми

Оцінка факторів ризику (персонал клініки Майо, 2015)

Вік дитини

- Виникнення алергії на арахіс найбільш властиве немовлятам та дітям 1-3-го року життя через несформовану систему травлення.

Інші види алергій

- Діти, які страждають від інших видів харчових чи екзогенних алергій, входять до групи ризику з виникнення алергії на арахіс.

Історія захворювання на екзему

- Часто помічається зв’язок між атопічним дерматитом та харчовими алергіями.

Історія сімейного анамнезу

- Діти, близькі родичі яких страждали або страждають від харчових алергій (особливо від алергій на арахіс чи яйця), знаходяться в групі підвищеного ризику виникнення алергії на арахіс.

Щоб надати допомогу під час діагностики алергії на арахіс, представнику ланки первинної медичної допомоги слід оцінити наступне (Американський коледж алергії, астми та імунології, 2014):

Коли вперше один із батьків/спеціаліст із догляду за хворими помітив будь-яку алергічну реакцію?
Що саме та в якій кількості вживав пацієнт?
Як швидко проявилися симптоми після того, як пацієнт вжив продукт, що викликав алергію?
Чи погіршилися прояви симптомів після першої реакції чи ступінь тяжкості прояву симптомів залишився без змін?
Яких заходів було вжито для полегшення проявів симптомів?
Чи були інші фактори, що провокували прояв симптомів?
Скільки знадобилося часу на зникнення симптомів?

Хоча більшість алергічних реакцій на арахіс мають незначні прояви, вони все ж таки можуть призводити до анафілактичного шоку. Дуже важливо навчити батьків розпізнавати симптоми алергічної реакції. Вони виникають дуже швидко після засвоєння продукту. Слабкі та помірні алергічні реакції можуть включати такі симптоми (Boyce et al., 2010):

кропив’янку;
ринорею;
свербіж очей та сльозотечу;
плями на шкірі довкола рота;
нудоту, блювання, діарею та/або судоми;
свистяче дихання, кашель та/або нежить;
позиви до блювання та/або попирхання.

Анафілактична реакція часто проявляється по-різному та з прогресуючою тяжкістю. Якщо у дитини виникає анафілактична реакція, можна очікувати на такі її прояви (Sicherer et al., 2017):

утруднене/свистяче дихання, хрип;
пощипування довкола рота;
набряк/оніміння горла, язика чи язичка піднебіння;
утруднене ковтання;
втрата свідомості;
блідість або припливи жару;
болі в животі або блювання;
•раптовий початок свербежу по всьому тілу.

Оцінка стану

Медогляд (Boyce et al., 2010; Sicherer, Simons, 2017)

З боку дихальної системи

- свистяче дихання;
- хрипіння;
- кашель;
- утруднене дихання;
- ринорея.

З боку шлунково-кишкового тракту

- біль у ділянці живота

З боку серцево-судинної системи

- артеріальна гіпотензія (Sicherer et al., 2017).

Для немовлят та дітей

- ґрунтуючись на нормативах, визначених для вікових груп, низький артеріальний систолічний тиск (АСТ) крові;
- зниження АСТ на більш ніж 30%.

Для підлітків (11-16 років) та молоді (17-21 рік)

- АСТ менше ніж 90 мм рт. ст.;
- зниження АТ на більш ніж 30% від норми;
- зупинка серця;
- аритмія.

З боку шкірних покривів

- кропив’янка;
- почервоніння/висипання;
- набряк Квінке.

Лабораторні/діагностичні дослідження (Sicherer, Wood, 2013)

Після детального вивчення історії хвороби й оцінки стану пацієнта сімейним лікарем та в разі підозри на наявність харчової алергії хворого слід направити на консультацію до алерголога, особливо якщо планується введення арахісових продуктів. Оскільки на сьогодні в багатьох дітей є різноманітні симптоми харчової алергії різної складності, усі пацієнти, щодо яких є підозра на наявність харчової алергії будь-якого типу, мають бути направлені на консультацію до алерголога (Американський коледж алергії, астми та імунології, 2014). Після консультації спеціаліста можна очікувати на одну з наступних діагностичних процедур або рекомендацій:

Шкірна ін’єкційна проба. Незначна кількість антигену (алергену) вводиться дитині підшкірно. Приблизно через 15 хв місце проби оцінюється на наявність кропив’янки/почервоніння порівняно з контрольним місцем.
Рівні концентрації специфічного арахісового імуноглобуліну Е (IgE) у сироватці крові. Вимірювання рівня специфічного арахісового IgE у сироватці крові дитини.
Безалергенова дієта. Найбільш небезпечні продукти-алергени виключають із раціону харчування дитини, щоб оцінити, чи є зменшення або зникнення проявів симптомів.
Харчова провокація (стандартний критерій). Дуже точний тест, що залишається стандартним критерієм під час діагностування харчової алергії. Спеціаліст із догляду за хворими годує пацієнта строго визначеною кількістю їжі, яка може викликати алергію, поступово збільшуючи порцію, поки не виникне відповідна реакція або поки не стане зрозуміло, що алергічна реакція відсутня.

Диференціальна діагностика

Атопічний дерматит.
Алергічний висип.
Астма.
Езофагіт.
Гастрит.
Ентероколіт.
Глютенова хвороба.
Алергічний коліт.
Непереносимість лактози.
Запальне захворювання кишечника.
Спастичний коліт.

Лікування

Дитина з встановленою алергією на арахіс

- Запобігання виникненню алергії є фундаментальною засадою, оскільки жодного лікування або безперервної терапії не існує.
- Уникнення вживання алергенних продуктів є доволі складним завданням, оскільки більшість продуктів так чи інакше містять арахісові складові (наприклад, фруктові перекуси, випічка, цукерки, смажена їжа, крекер із непросіяного пшеничного борошна – Діти з харчовими алергіями, 2015).

Дитина без встановленої алергії на арахіс.

- низький ризик (відсутність екземи в історії хвороби);
- введення арахісовмісних продуктів відповідно до віку може бути розпочато з 4 міс життя залежно від сімейних традицій харчування;
- помірний ризик (прояви легкої або помірної екземи в історії хвороби);
- розгляд можливості введення арахісовмісних продуктів у віці 6 міс після висновку лікаря-педіатра на предмет потенційної необхідності проведення тестування на наявність алергії;
- високий ризик (наявність в історії захворювання екземи тяжкого ступеня);
- перед уведенням арахісовмісних продуктів слід отримати консультацію алерголога (Togias et al., 2017).

Лікування алергічних реакцій (Epocrates, Inc., 2016; Sicherer, Simons, 2017)

Алергія легкого/середнього ступеня тяжкості
Призначення антигістамінних препаратів є також доречним.

- Дифенгідрамін:

вік від 2 до 11 років: від 1 до 2 мг/кг/перорально/ внутрішньом’язово/внутрішньовенно, кожні 6 год за потреби, з максимальною дозою 50 мг за один прийом, не більше 300 мг/добу (Epocrates, Inc, 2016);
вік ≥12 років: від 20 до 50 мг перорально/ внутрішньом’язово/внутрішньовенно кожні 2-4 год за потреби, проте не перевищуючи 300 мг/добу при прийомі перорально або 400 мг/добу при прийомі внутрішньом’язово/внутрішньовенно (Epocrates, Inc., 2016);

- Цетиризин (левоцетиризин) при проявах місцевих шкірних симптомів

вік від 2 до 5 років: від 2,5 до 5,0 мг перорально щоденно, проте не більше ніж 5 мг/день (Epocrates, Inc., 2016).
вік >5 років: від 5 до 10 мг перорально щоденно, проте не більше ніж 10 мг/добу (Epocrates, Inc., 2016).

Алергія тяжкого ступеня
Прийом адреналіну (епінефрину) внутрішньом’язово.

- Шприци для самоін’єкцій для дітей із масою тіла <15 кг

Хоча існують побоювання щодо того, що 0,15 мг доза адреналіну (епінефрину) з розрахунку 1:1,000 (1 мг/1 мл) може бути високою для дитини, яка важить <15 кг, все одно висновки досліджень довели, що переваги прийому перевищують можливий ризик. Таким чином, сучасні протоколи лікування рекомендують використання шприців для самоін’єкцій 0,15 мг адреналіну (епінефрину) у співвідношенні 1:1,000 (1 мг/мл) для дітей із масою тіла <15 кг (Sicherer et al., 2017).

- Шприци для самоін’єкцій для дітей із масою тіла від 15 до 30 кг

Адреналін (епінефрин) у співвідношенні 1:1,000 (1 мг/1 мл) 0,15 мг доза: можна застосувати повторно у період від 5 до 15 хв за потреби (Sicherer et al., 2017).

- Шприци для самоін’єкцій для дітей із масою тіла >30 кг

Адреналін (епінефрин) у співвідношенні 1:1,000 (1 мг/1 мл) 0,3 мг доза: можна застосувати повторно в період від 5 до 15 хв за потреби (Sicherer et al., 2017).

- Введення препарату внутрішньом’язово

Адреналін (епінефрин) у співвідношенні 1:1,000 (1 мг/1 мл) із розрахунку дози 0,01 мг/кг, із максимальною дозою 0,3 мг для пацієнтів допідліткового віку та 0,5 мг для підлітків 11-16 років. Вживання такої дози препарату можна повторити кожні 5-15 хв до двох разів, якщо не досягнуто бажаного результату (Sicherer et al., 2017).

- Транспортування пацієнта до найближчого відділення невідкладної допомоги для спостереження та подальшого лікування.

Звернення по допомогу (Американський коледж алергії, астми та імунології, 2014)

По допомогу до алерголога слід звертатись у випадку, якщо є підозра на харчову алергію або за наявності ознак чи симптомів анафілактичної реакції.
У разі розгляду питання введення в раціон арахісовмісних продуктів людям з підозрою на наявність алергії необхідно дотримуватися наступних рекомендацій:

- Дитина віком до 2 років з екземою легкого або середнього ступеня тяжкості: слід розглянути можливість звернення до алерголога перед введенням у раціон арахісовмісних продуктів.
- Дитина віком до 2 років з екземою тяжкого ступеня: слід звернутися до алерголога перед введенням у раціон арахісовмісних продуктів.

Профілактика

Представники первинної ланки надання медичної допомоги відповідальні за проведення просвітницької роботи серед спеціалістів із догляду за хворими щодо проявів ознак та симптомів арахісових алергій та наданням їм інструкцій на предмет уважності до проявів симптомів.
Практикуючий лікар надає інформацію сім’ям стосовно введення в раціон арахісовмісних продуктів дитині у віці ≥6 міс на основі історії захворювання на екзему дитини віком до 2 років і переглядає разом із батьками прояви симптомів алергічної реакції.
Практикуючому лікарю слід також допомагати розробляти та забезпечувати пацієнта індивідуальним планом дій. Пацієнт має отримати письмовий план, який слід використовувати як короткий довідник, що містить інформацію щодо ознак, симптомів та початкового лікування анафілактичної реакції, а також наголошує на необхідності звернутися по невідкладну медичну допомогу (Sicherer et al., 2017).
Якщо в дитини встановлено алергію на арахіс, лікар також має надати пацієнтам інформацію щодо арахісових продуктів (арахіс, кеш’ю, асорті з горішків, горішки до пива, арахісове масло, арахісова олія, арахісове борошно, земляні горішки) та менш очевидних джерел арахісовмісних продуктів (страви азійської, мексиканської й африканської кухні, випічка, цукерки, замінники м’яса, маринади та соуси – Діти з харчовими алергіями, 2015).

Звернення до лікаря, групи підтримки та групи консультування щодо ліків

Корисні інтернет-ресурси та роздруківки:

Діти з харчовими алергіями (http://www.kidswithfoodallergies.org/page/food-allergy-topics.aspx).
Дослідження та профілактика харчових алергій (https://www.foodallergy.org/allergens/peanut-allergy?gclid=COTxjaDG4NMCFZqNswod-PoMKw).

Розробки, готові до впровадження в практику

Харчова пероральна імунотерапія. Пацієнти отримують невеличку порцію їжі, на яку в них виявлена алергія. Впродовж місяців ця порція поступово збільшується за зростаючим принципом, поки не буде досягнуто цільової дози. Метою цієї терапії є досягнення меншої чутливості пацієнта до харчового алергену та потенційне виключення негативних реакцій на нього. Ця терапія дала ефект у 86% пацієнтів у частині зменшення чутливості до алергенів (Wood, 2016).

Специфічна сублінгвальна імунотерапія. Невелику кількість крапель рідини, що містить харчовий алерген, наносять під язик. Як і у випадку з пероральною імунотерапією, ці дози поступово збільшують, маючи на меті зменшення чутливості до алергенів. Цей метод виявився не таким успішним, як пероральна імунотерапія (Wood, 2016).

Нашкірна імунотерапія. Невелика кількість провокуючого антигену всмоктується крізь шкіру з пластиру, що містить незначну кількість алергену. Так само як і у випадку з медичними пластирами, харчовий алерген поступово всмоктується в тіло. Метою цієї терапії є очевидний розвиток толерантності до алергену й, таким чином, мінімізація або повне запобігання майбутнім алергічним реакціям (Wood, 2016).

Теоретичні методи терапевтичного лікування, що потребують подальшого вивчення

Модифіковані харчові алергени. Пацієнти вживають у їжу генетично модифіковані харчові продукти. Ланцюг амінокислоти провокуючого антигену змінюється, а відтак, змінюється й відповідь організму на протеїн. Принципом цього втручання є те, що імунна система не здатна розпізнати нову речовину, внаслідок чого зменшується її реакція. Проте це дослідження знаходиться ще на ранніх стадіях, і тому профіль безпеки не до кінця вивчений.

Пробіотики. Як і у випадку з екземою, пробіотики призначаються у разі харчових алергій для зміни шлунково-кишкового імунітету, а отже, зміни імунної відповіді. Споживання пробіотиків теоретично має покращити баланс бактерій кишкової флори людини. Згідно з даними журналу «Алергія та клінічна імунологія», контрольне подвійне сліпе дослідження, що проводилось у 2015 році з групою пацієнтів, які приймали плацебо, показало: вживання пробіотиків знизило шкірну реакцію на деякі харчові антигени. Проте на сьогодні недостатньо свідчень для підтримки впровадження цього методу в практику (Wood, 2016).

Ліки анти-IgE. Призначаючи ліки, дія яких спрямована на антитіла IgE людини, поріг чутливості організму до алергену зростає. Ці ліки запобігають з’єднанню IgE з лаброцитами та базофілами, мінімізуючи таким чином алергічну відповідь на провокуючий антиген. У кінцевому підсумку зменшується вільна циркуляція IgE, мінімізується вивільнення гістаміну та запальних медіаторів, а для виникнення патологічної реакції знадобиться значно вища доза алергену. Дослідження триває (Berin, 2014).

Висновок

У зв’язку зі значним поширенням алергії на арахіс практикуючі лікарі мають бути надзвичайно уважними до її ідентифікації, лікування та профілактики. Оскільки ліків або постійної підтримувальної терапії алергічних реакцій на арахіс не існує, препарати, які призначаються при невідкладних станах алергії цього типу, залишаються єдиним засобом лікування її тяжких форм. Однак ключовим аспектом є запобігання виникненню алергії. І з огляду на найновіші дослідження, саме введення в раціон арахісових продуктів починаючи з раннього віку може бути найкращою стратегією профілактики алергії на арахіс.

Раннє введення в раціон арахісових продуктів може бути найкращою стратегією для запобігання виникненню алергії на арахіс.

Література

1.   American College of Asthma and Immunology (2014). Types of food allergy: Peanut allergy. Arlington Heights, IL: Author. Retrieved from: http://acaai.org/allergies/types/food-allergies/types-food-allergy/peanut-allergy.
2.   Berin M.C. (2014). Future therapies for IgE-mediated food allergy. Current Pediatrics Reports. – № 2. – Р. 119-126.
3.   Boyce J.A., Assa’ad A., Burks A.W. et al. Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States: Report of the NIAID-sponsored expert panel // The Journal of Allergy and Clinical Immunology. – 2010. – № 126. – Р. 1-58.
4.   Du Toit G., Roberts G., Sayre P.H. et al. Randomized trial of peanut consumption in infants at risk for peanut allergy // New England Journal of Medicine. – 2015. – № 372. – P. 803-813.
5.   Epocrates, Inc. (2016). Epocrates (Version 17.1) [Mobile application software]. Retrieved from: https://online.epocrates.com.
6.   Kids with Food Allergies (2015). Peanut allergy. Doylestown, PA: Author. Retrieved from: http://www.kidswithfoodallergies.org/page/peanut-allergy.aspx.
7.   Mayo Clinic Staff. (2015). Diseases and conditions: Peanut allergy. Rochester, MN: Author. Retrieved from: http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/peanut-allergy/basics/risk-factors/con‑20027898
8.   Sicherer S.H., Simons F.E. R. & AAP Section on Allergy and Immunology. For first-aid management of anaphylaxis // Pediatrics. – 2017. – № 139 (3). – Р. 1-7.
9.   Sicherer S.H., Wood R.A. Advances in diagnosing peanut allergy. The Journal of Allergy and Clinical Immunology. – 2013. – № 1. – P. 1-13.
10.   Togias A., Cooper S.F., Acebal M.L. et al. Addendum guidelines for the prevention of peanut allergy in the United States: Report of the national institute of allergy and infectious diseases-sponsored expert panel // Annals of Allergy, Asthma and Immunology. 2017. – № 118. – P. 166-173.
11.   Wood R.A. Food allergen immunotherapy: Current status and prospects for the future // Journal of Allergy and Clinical Immunology. – 2016. – № 137. – P. 973-982.

Реферативний переклад з англ. Ірини Олійник

Тематичний номер «Пульмонологія, Алергологія, Риноларингологія» № 2 (43), травень 2018 р.

Номер: Тематичний номер «Пульмонологія, Алергологія, Риноларингологія» № 2 (43), травень 2018 р.