21 червня, 2018

GINA 2018: что нового?

Несмотря на все усилия, предпринимаемые для достижения контроля над бронхиальной астмой (БА), ее распространенность во всем мире, особенно среди детей, растет. По данным Глобальной стратегии по управлению и профилактике БА (Global Strategy for Asthma Management and Prevention, GINA), в настоящее время в мире от астмы страдают 300 млн человек. Такая ситуация способствует неуклонному повышению расходов национальных систем здравоохранения, а также росту издержек как самих пациентов, так и их семей. Поэтому ежегодные обновленные отчеты научного комитета GINA не только содержат рекомендации по обучению специалистов, пациентов и их семей методам эффективного контроля над астмой, но и призваны побудить лидеров национальных систем здравоохранения оптимизировать менеджмент астмы и повысить доступность современной терапии.

В 2018 году отчет традиционно был опубликован после рутинного двухгодичного кумулятивного обзора литературы научным комитетом GINA. Он содержит данные новейших публикаций результатов исследований, адаптированных для применения в клинической практике.

Оценка БА

Изменения затрагивают концепцию «независимых факторов риска», способствующих обострению заболевания как у взрослых, так и у детей. При этом главным фактором считается неконтролируемая астма. В качестве дополнительного независимого фактора риска добавлена высокая степень бронхиальной обструкции. Основными факторами также считаются наличие ≥1 серьезного обострения за последние 12 мес и эпизоды интубации у пациентов с астмой. Кроме того, риск обострения повышает наличие любого из нижеследующих факторов даже у пациентов с минимально выраженными симптомами БА:

Частое использование короткодействующих бета-агонистов (КБА) (предиктор повышения смертности при использовании >200 доз в месяц).
Неадекватная терапия ингаляционными кортикостероидами (ИКС) (отсутствие в схеме лечения ИКС, низкая приверженность лечению).
Нарушение техники и режима ингаляций.
Снижение объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ₁) (≤60%), высокая степень бронхиальной обструкции.
Эозинофилия в мокроте или периферической крови.
Увеличение фракции выдыхаемого оксида азота (FeNO) у взрослых с аллергической БА, принимающих ИКС.
Коморбидность (ожирение, хронический риносинусит, диагностированная пищевая аллергия).
Беременность.

Помимо вышеуказанного вероятность развития обострений повышается при неадекватном употреблении оральных кортикостероидов (ОКС), высоких доз ИКС, а также ингибиторов цитохрома Р450.

В качестве дополнительных факторов риска, способствующих постоянному ограничению воздушного потока, указываются профессиональное облучение, курение, гиперсекреция слизи. Также добавлены недоношенность, низкий вес при рождении, большая прибавка массы тела в младенчестве (den Dekker H.T. et al., 2016).

Из перечня факторов риска были удалены «основные психологические или социально-экономические проблемы» пациентов, по мнению P.M. Sturdy и соавт. (2012), способствующие обострению БА.

Ступенчатая терапия астмы (изменения в 2018 г.)

Добавлены пояснения, касающиеся раннего применения ИКС, комбинированной терапии ИКС с пролонгированными бета-агонистами (ПБА), а также лечения тяжелой астмы, подтвержденные данными новых исследований.

Шаг 1
Причина, по которой низкие дозы ИКС следует рассматривать для применения у пациентов с легкой астмой (вместо монотерапии КБА), заключается в снижении риска серьезных обострений (Reddel H.K. et al., 2017).

Для многих пациентов первичного звена контроль симптомов БА является лучшим способом снижения обострений. Когда в менеджмент астмы были введены ИКС, частота обострений и смертность снизились, при этом наблюдалось улучшение контроля симптомов и функции легких.

Шаги 3-4
Обширные исследования, посвященные безопасности применения ПБА, показали, что добавление ПБА к ИКС в ингаляторе снижает риск обострений, улучшает симптомы и функцию легких по сравнению с монотерапией ИКС в аналогичной дозе (Stempel D.A. et al., 2016; Peters S.P. et al., 2016).

Шаг 5 и разделы 3-14
Для пациентов в возрасте ≥12 лет с тяжелой эозинофильной астмой дополнительным средством терапии является подкожное введение бенрализумаба (моноклональное антитело против рецептора интерлейкина-5 – ИЛ‑5).

Предменструальная/менструальная астма и астма при беременности

Добавлен новый раздел. Ухудшение симптомов БА у женщин наблюдается в следующих ситуациях:

У 20% женщин – перед менструацией и во время менструации.
У женщин в позднем репродуктивном возрасте, с высоким индексом массы тела (ИМТ) и персистирующей тяжелой астмой; для этой когорты характерны дисменорея, укорочение менструального цикла, увеличение длительности кровотечения, обострение респираторных симптомов после приема ацетилсалициловой кислоты (Sanchez-Ramos J.L. et al., 2017).

В качестве дополнительного лечения рекомендованы оральные контрацептивы и/или антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛТР).
Получены доказательства против отмены ИКС во время беременности:

ИКС уменьшают риск обострений при беременности – уровень доказательности А (Schatz M. et al., 2005; Murphy V.E. et al., 2011).
Отмена ИКС повышает риск обострений при беременности – уровень доказательности А (Murphy V.E. et al., 2006).

FeNO

Добавлено: в силу того что тест становится более доступным во многих странах, разделы, посвященные FeNO, были пересмотрены с учетом новых данных и доказательств, имеющих силу.

Рекомендации, касающиеся стартовой терапии астмы

Низкие дозы ИКС показаны практически всем пациентам с целью снижения рисков обострений и смертности.
Монотерапия КБА возможна только при наличии приступов ≤2 раза в месяц, отсутствии ночных симптомов и факторов риска обострения.
У некурящих пациентов уровень FeNO ≥50 ppb (частиц на 1 млрд) ассоциируется с хорошим краткосрочным ответом на ИКС по влиянию на симптомы БА и функцию легких.
Исследования безопасности применения и снижения риска обострений при длительной терапии ИКС и низком исходном уровне FeNO не проводились.
У пациентов с диагностированной или предполагаемой астмой исходный уровень FeNO может служить аргументом в пользу начала терапии ИКС, однако не может являться причиной для принятия решения об отказе от лечения данными препаратами.

FeNO – ориентированная терапия астмы

Раздел обновлен с учетом новых данных двух отдельных метаанализов (Petsky H.L. et al., 2016; Petsky H.L. et al., 2016) исследований алгоритма достижения контроля астмы, достаточно близким к текущим клиническим рекомендациям и, соответственно, релевантным для сравнения:

Дети/подростки – лечение с учетом результатов определения FeNO ассоциируется со значительно меньшим числом и тяжестью обострений, чем терапия, основанная на текущих рекомендациях.
Взрослые – нет существенной разницы в частоте и тяжести обострений при лечении, учитывающем результаты теста FeNO, по сравнению с лечением, базирующемся на текущих рекомендациях.
В настоящее время FeNO-ориентированная терапия астмы не рекомендована для повсеместного применения.
Для выявления наиболее восприимчивых групп пациентов и оптимальной частоты мониторинга FeNO необходимы дальнейшие исследования.

FeNO у детей в возрасте ≥5 лет с рецидивирующим кашлем и свистящими хрипами

Повышенный уровень FeNO в течение более чем 4 недель после любой острой респираторной инфекции является предиктором манифестирования астмы в школьном возрасте (Singer F., 2013).
Повышенный уровень FeNO в возрасте 4 лет повышает риск развития свистящих хрипов, манифестирования астмы и необходимости применения ИКС в школьном возрасте независимо от клинической истории и наличия специфического иммуноглобулина IgE (Caudri D., 2009).

Последующее наблюдение после обострения астмы

Всем пациентам после обострения необходим мониторинг состояния до нормализации функции легких
Во время выздоровления повышен риск повторного обострения.

Возможность пересмотра терапевтической тактики

Обострения часто представляют собой неудачи в лечении хронической астмы, с одной стороны, и предоставляют возможности для пересмотра ее менеджмента для каждого конкретного пациента – с другой.

При последующих посещениях необходимо проверить:

понимание пациентом причины обострения его заболевания;
наличие модифицируемых факторов риска (например, курение);
соблюдение пациентом режима терапии и понимание ее цели;
прием КБА только по мере необходимости, а не регулярно;
правильность использования ингалятора и выполнения техники ингаляций;
наличие у пациента письменного плана по достижению контроля над астмой.

Коморбидность БА и хронического обструктивного заболевания легких (ХОЗЛ) – БА-ХОЗЛ-оверлап

Определение «БА-ХОЗЛ-оверлап» не подразумевает наличия отдельной нозологии
Включает пациентов с несколькими различными формами (фенотипами) заболеваний дыхательных путей, вызванных воздействием целого ряда основных факторов.

Постоянное ограничение воздушного потока выявляют:

у некоторых детей с астмой (McGeachie M.J. et al., 2016);
у многих взрослых с БА (Lange P. et al., 2015);
у пациентов, достигших совершеннолетия, с низкой функцией легких и закономерным ее снижением с течением времени (Lange P. et al., 2015);
у пациентов, достигших совершеннолетия, с нормальной функцией легких и быстрым ее снижением с течением времени (Lange P. et al., 2015).

Проблемы терапии пациентов с коморбидностью БА и ХОЗЛ

Малая доказательная база; пациенты с БА-ХОЗЛ-оверлап исключаются из большинства рандомизированных клинических исследований (РКИ).
Необходимость включения ИКС (в качестве временной рекомендации) в схему лечения пациентов с ХОЗЛ и хронической астмой; безопасность данной рекомендации подтверждена хорошо разработанным дизайном исследования «случай – контроль» (Gershon A.S. et al., 2014).

Дети в возрасте ≤5 лет – ключевые изменения

Шаг 2 (стартовая терапия по достижению контроля) для детей со свистящим дыханием, вызванным частыми вирусными инфекциями и периодическими симптомами астмы:

вначале следует назначить ежедневный прием низких доз ИКС;
можно рассмотреть эпизодический прием ИКС или по необходимости;
уменьшение обострений больше выражено на фоне постоянного приема ИКС или эпизодически высоких доз (Kaiser S.V. et al., 2015);
АЛТР являются еще одним вариантом достижения контроля симптомов.

Шаг 3 (дополнительная терапия по достижению контроля):

вначале необходимо уточнить диагноз, проконтролировать правильность выполнения техники ингаляций, воздействие аллергенов, переносимость и приверженность терапии;
предпочтительным вариантом является прием ИКС в средних дозах;
еще одной терапевтической опцией для достижения контроля являются низкие дозы ИКС + АЛТР;
предикторами более выраженного кратковременного ответа на умеренные дозы ИКС по сравнению с АЛТР служат уровень эозинофилов периферической крови и атопия (Fitzpatrick A.M. et al., 2016);
в некоторых странах на выбор варианта терапии может влиять ее стоимость.

Схема ступенчатой терапии БА для детей младше 5 лет изображена на рисунке 1.

Дозы ИКС, которые используются в педиатрической практике для лечения БА у детей младше 5 лет, отображены в таблице 1.

Данная таблица не является таблицей эквивалентности.
Низкая суточная доза определяется как самая низкая одобренная доза, безопасность и эффективность которой были адекватно изучены для данной возрастной группы.

Домашний менеджмент свистящего дыхания, вызванного вирусными инфекциями

Склонность к обострению может уменьшить превентивное эпизодическое назначение ИКС (Kaiser S.V. et al., 2016).
Слишком частое или неадекватное использование ИКС может послужить фактором для развития побочных эффектов.
Использование высоких доз ИКС у ребенка в домашних условиях можно рассматривать только в том случае, когда лечащий врач уверен в надлежащем применении препаратов и тщательном контроле побочных эффектов.

Менеджмент обострения астмы в отделениях неотложной помощи

Назначение ОКС в отделениях неотложной помощи снижает риск обострения астмы, однако амбулаторное использование данной группы препаратов явных преимуществ не имеет (Castro-Rodriguez J.A. et al., 2016).

Другие изменения. Первичная профилактика астмы

Систематический обзор РКИ материнской диеты во время беременности с преобладанием потребления рыбы или продуктов, содержащих длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты, не отразил влияния такой диеты на риск возникновения атопии, свистящего дыхания или астмы у ребенка (Best K.P. et al., 2016).
В одном недавнем исследовании было продемонстрировано снижение уровня хрипов у детей дошкольного возраста с высоким риском астмы, матери которых в третьем триместре беременности принимали высокие дозы рыбьего жира, однако понятие «рыбий жир» и оптимальный режим его дозирования не были точно определены (Bisgard H. et al., 2016).

Новые ресурсы GINA

Ниже приведены некоторые разделы из опубликованного организаторами обновленного справочника «Карманное руководство по ведению и профилактике БА».

Что мы сегодня знаем об астме?
БА сопровождается респираторными симптомами, ограничивающими активность, а также обострениями, которые иногда требуют срочного медицинского вмешательства и потенциально могут быть летальными.

К счастью, БА можно эффективно лечить и большинство пациентов могут добиться хорошего контроля над симптомами заболевания. При хорошо контролируемой астме пациенты могут:

избегать неприятных симптомов в течение дня и ночи;
обходиться малым количеством медикаментов;
вести продуктивный, физически активный образ жизни;
иметь нормальную или почти нормальную функцию легких;
избегать серьезных вспышек заболевания (приступов или обострений).

Что такое астма?
БА определяется по наличию следующих признаков:

свистящее дыхание в результате затрудненного прохождения потока воздуха через суженные просветы дыхательных путей;
ощущение давления в грудной клетке;
экспираторная одышка, сопровождающаяся страхом невозможности выдохнуть воздух;
персистирующий сухой мучительный кашель;
хроническая дыхательная обструкция;
ощущение паники, потливость.

Все эти симптомы связаны с затруднением выдоха вследствие бронхоспазма, утолщения стенки дыхательных путей и увеличения количества в них слизи. Существуют различные типы астмы, которые характеризуются разным течением заболевания.

Факторы, провоцирующие или ухудшающие симптомы БА
Вирусные инфекции, бытовые (клещи домашней пыли, пыльца растений, тараканы) и/или профессиональные аллергены, табачный дым, физические упражнения, стресс. Эти факторы особенно важно учитывать в случае неконтролируемой астмы. Вызвать или спровоцировать приступ БА могут и некоторые медикаменты (ацетилсалициловая кислота или другие нестероидные противовоспалительные препараты, НПВП).

Критерии диагностики астмы

Типичными симптомами являются хрипы, одышка, ощущения стеснения в груди, кашель.

Анамнез респираторных симптомов:

большинство пациентов с БА имеют более 1 симптома заболевания;
симптомы могут варьировать по интенсивности и времени возникновения;
симптомы обычно усиливаются в ночное время или после пробуждения;
симптомы часто провоцируются физическими упражнениями, смехом, аллергенами или холодным воздухом;
симптомы часто коррелируют с наличием респираторной инфекции.

Данные об ограничении дыхательного потока:

по крайней мере один раз в процессе диагностики при низком ОФВ₁ соотношение ОФВ₁/ФЖЕЛ (форсированная жизненная емкость легких) также было ниже нормы, которая составляет ≥0,75-0,80 у взрослых и ≥0,90 у детей;
вариабельность легочной функции выше, чем у здоровых лиц;
повышение ОФВ₁ на ≥12% и на ≥200 мл от исходного значения у взрослых (≥12% от прогнозируемого значения – у детей) через 10-15 мин после ингаляции бронходилататора (обратимость воздушного потока);
средняя ежедневная суточная вариабельность пиковой скорости выдоха ≥10% у взрослых (≥13% – у детей);
повышение ОФВ₁ на ≥12% и на ≥200 мл от исходного значения у взрослых (≥12% от прогнозируемого значения – у детей) после 4 недель противовоспалительного лечения (при отсутствии респираторных инфекций);
более выраженная вариабельность и длительность наблюдаемых симптомов свидетельствуют в пользу астмы;
при тяжелых обострениях или вирусных инфекциях бронхиальная обструкция может стать необратимой; в данном случае следующий шаг зависит от клинической ситуации и доступности диагностических тестов.

Более детальная информация о методах диагностики БА изложена в главе 1 отчета GINA‑2018.

Лечение БА

Менеджмент астмы базируется на непрерывном цикле из трех последовательных действий: оценка симптомов, назначение терапии, оценка ответа на терапию. Для контроля над симптомами БА и уменьшения рисков применяется ступенчатый подход, отображенный на рисунке 2.

Шаг 1. КБА при необходимости
Только для пациентов с редкими симптомами, отсутствием ночных и утренних симптомов, а также обострений в течение последних 12 мес, с нормальным уровнем ОФВ₁. В качестве альтернативы у пациентов с высоким риском обострений могут использоваться низкие дозы ИКС, представленные в таблице 2.

Шаг 2. Низкие дозы ИКС+КБА при необходимости
Альтернатива: АЛТР менее эффективны, чем ИКС; комбинация ИКС/КБА быстрее устраняет симптомы и снижает ОФВ₁, чем монотерапия ИКС; при сезонной аллергической астме ИКС назначают без промедления и применяют в течение 4 нед после окончания воздействия аллергена.

Шаг 3. Низкие дозы ИКС/ПБА в качестве поддерживающей терапии + КБА при необходимости либо ИКС/формотерол
Для пациентов с обострениями БА чаще 1 раза в год комбинация ИКС/формотерол более эффективна, чем ИКС/ПБА+КБА при необходимости. Альтернатива: средние дозы ИКС. Для взрослых пациентов с сенсибилизацией к клещам домашней пыли и сопутствующим аллергическим ринитом на фоне приема ИКС следует рассмотреть возможность аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ). Дети 6-11 лет: средние дозы ИКС. Альтернатива: низкие дозы ИКС/ПБА.

Шаг 4. Низкие дозы ИКС/формотерол или средние дозы ИК/ПБА + КБА при необходимости
Альтернатива: добавление тиотропия у пациентов старше 12 лет с обострениями в анамнезе; высокие дозы ИКС/ПБА – низкая эффективность при высоких рисках; возможно рассмотрение добавления АЛТР или теофиллина (взрослые). У взрослых пациентов с сенсибилизацией к клещам домашней пыли и сопутствующим аллергическим ринитом и обострениями на фоне приема ИКС рассмотреть возможность АСИТ (в случае прогнозируемого ОФВ₁ ≥70%).

Шаг 5. Углубленная диагностика и добавочная терапия
Добавочная терапия включает в себя тиотропий (для пациентов ≥12 лет с обострениями в анамнезе) и биологическую терапию: препараты анти-IgE (для детей ≥6 лет с тяжелой формой астмы, которая не поддается контролю на Шаге 4 – уровень доказательности А) и анти-ИЛ‑5 при тяжелой эозинофильной астме, которая не контролируется на предыдущем этапе лечения (уровень доказательности А).

Альтернатива: низкие дозы ОКС (эквивалент преднизолона ≤7,5 мг в сут) могут быть эффективными у некоторых взрослых с тяжелой формой астмы (уровень доказательности D), однако следует предупредить пациента о ряде побочных эффектов при длительной терапии (уровень доказательности В). Данный вариант лечения следует рассматривать только у взрослых с плохим контролем симптомов и/или частыми обострениями, несмотря на правильность выполнения техники ингаляций и достаточную приверженность терапии на Шаге 4, а также после исключения других факторов, способствующих развитию обострений.

Более подробно варианты терапии на Шаге 5 рассмотрены в разделе 3-14 отчета GINA‑2018.

Ответ пациентов на лечение и возможности коррекции терапии БА

Как часто пересматривают схему терапии для пациентов с астмой?
После начала лечения необходимо наблюдение пациента в течение 1-3 мес, а затем контроль каждые 3-12 мес (за исключением периода беременности – в этом случае пациентку необходимо консультировать каждые 4-6 недель).

После обострения пациент должен сделать контрольный визит к врачу в течение недели.

В целом частота пересмотра схемы терапии зависит от начального уровня контроля симптомов у пациента, его ответа на предыдущее лечение, а также способности и готовности самостоятельно осуществлять менеджмент астмы согласно разработанному совместно с лечащим врачом плану действий.

Переход на следующий шаг («step up») ступенчатой терапии БА
Астма характеризуется вариабельностью течения, поэтому на любом этапе терапии может потребоваться пересмотр менеджмента заболевания:

Непрерывный «step up» (по крайней мере в течение 2-3 мес): сохранение симптомов и/или обострения на фоне 2-3 мес терапии. Перед тем как перейти на следующий шаг, необходимо оценить наиболее распространенные причины плохого контроля (неправильная техника ингаляций, низкая приверженность терапии, модифицируемые факторы риска (курение), коморбидность и т. п.).
Краткосрочный «step up» (1-2 нед) используется в случае эпизода вирусной инфекции или воздействия аллергена.
Ежедневная коррекция поддерживающей терапии.

Переход на следующий шаг («step down») при достижении контроля БА
После достижения и поддержания контроля над симптомами в течение 3 мес можно рассмотреть вариант отмены или уменьшения дозы некоторых препаратов с целью снижения риска развития побочных эффектов. Для этого необходим ряд условий:

Выбрать благоприятный период для отмены препарата (отсутствие беременности, эпизодов респираторной инфекции, пациент (пациентка) не путешествует).
Уточнить исходный клинический статус (контроль симптомов, показатели легочной функции), составить письменный план действий в отношении терапии астмы, осуществлять тщательное последующее наблюдение за пациентом.
У взрослых и подростков с астмой полная отмена ИКС не рекомендована (за исключением временной необходимости подтверждения диагноза БА).

Схемы уменьшения дозы ИКС детально представлены в разделе 3-9 полного отчета GINA‑2018.

Нефармакологические стратегии по достижению контроля БА

Другие методы лечения могут рассматриваться как дополнение к фармакотерапии в достижении контроля над симптомами и снижении риска обострений. Доказательства высокого уровня получены для следующих рекомендаций:

При каждом визите курящего пациента акцентировать его внимание на необходимости отказаться от вредной привычки, одновременно обеспечив ему доступ к соответствующим консультациям и информационным ресурсам; также посоветовать близким или опекунам пациента исключить курение в его окружении.
Поощрять людей с астмой к регулярной физической активности, которая в целом благоприятно влияет на здоровье. Предоставлять рекомендации относительно купирования бронхоспазма, вызванного физическими упражнениями.
В случае профессиональной астмы тщательно собрать анамнез, выявить и по возможности устранить воздействие профессиональных аллергенов.
Перед назначением НПВП (включая ацетилсалициловую кислоту) уточнить наличие/отсутствие БА.

Хотя у сенсибилизированных пациентов воздействие аллергенов и провоцирует развитие клинической картины астмы, в реальности прерывание контакта с ними часто бывает недостижимым. Также не рекомендуется опасаться некоторых распространенных триггеров астматических симптомов (физические упражнения, смех), а воздействие других факторов (вирусная инфекция, стресс) следует контролировать с помощью фармакотерапии.

Больше информации содержится на официальном веб-сайте www. ginasthma.org.

Подготовила Наталия Позднякова

Тематичний номер «Пульмонологія, Алергологія, Риноларингологія» № 2 (43), травень 2018 р.

Номер: Тематичний номер «Пульмонологія, Алергологія, Риноларингологія» № 2 (43), травень 2018 р.