Ефективність лікування хворих за результатами виконання «Загальнодержавної цільової соціальної програми протидії захворюванню на туберкульоз на 2012-2016 роки»

Метою «Загальнодержавної цільової соціальної програми протидії захворюванню на туберкульоз на 2012-2016 роки», яка затверджена Законом України від 16 жовтня 2012 року № 5451-УІ, є поліпшення епідемічної ситуації в напряму зменшення кількості хворих на туберкульоз (ТБ), зниження рівня захворюваності та смертності від нього, ко-інфекції (ТБ/ВІЛ-інфекція), темпів поширення мультирезистентного ТБ шляхом реалізації державної політики, що ґрунтується на принципах забезпечення загального та рівного доступу населення до високоякісних послуг із профілактики, діагностики і лікування ТБ.

Головними етапами в цьому є профілактика ТБ, виявлення хворих на ТБ та лікування. Метою дослідження була оцінка результатів виконання програми щодо виявлення, лікування хворих на ТБ та профілактики ТБ на основі аналізу даних звітів протитуберкульозних диспансерів.

Світовий досвід свідчить, що для усунення проблем, пов’язаних з ТБ, необхідно забезпечити реалізацію державної політики у сфері профілактики, своєчасного виявлення та лікування хворих шляхом об’єднання зусиль органів державної влади та громадськості.

При оцінці виявлення хворих методом мікроскопії мазка мокротиння встановлено, що відсоток вперше діагностованих хворих на ТБ легень (ВДТБ) з КСБ+ серед усіх ВДТБ легень до 2016 р. вірогідно збільшився на 19,2% і складав 45,9%, наближаючись до мети програми 50,0%. При виявленні за мазком і/або культурою відсоток кількості хворих на ВДТБ легень з КСБ+ та МБТ+ серед усіх ВДТБ легень, також збільшився на 34,8%, досягнув рівня 67,7% за індикатором ВООЗ – ​70,0%, що є позитивною ознакою. За програмою метою виявлення випадків ТБ у закладах первинної медико-санітарної допомоги (ПСМД) є досягнення рівня 4,5%, але кількість випадків ТБ (у %), виявлених методом мікроскопії мазка мокротиння, хоча й збільшилася з 1,4% до 2,6% до 2016 р., тобто на 85,7%, але не досягнула мети програми, при цьому на 54,5% зменшилася кількість обстежених осіб (табл. 1).

Важливою проблемою є зростання випадків ТБ І, ІІ, ІІІ категорій хворих у поєднанні з хворобою, яка зумовлена вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ). Показано, що загальна кількість випадків ВІЛ/ТБ достовірно збільшилась у 2016 р. на 21,3%, у тому числі ТБ легень (нові випадки – ​на 19,0%, рецидиви – ​на 18,5%, інші – ​на 66,0%), що є негативною ознакою. Крім того, кількість хворих із повторними випадками ТБ збільшилася з 2012 до 2014 року на 12,5%. Таким чином, мета – ­­­​запобігти ­збільшенню повторних випадків ТБ – ​не досягнута.

Лікування є важливим заходом у перериванні ланцюга епідемічного процесу. За період з 2012 до 2015 року, за даними когортного аналізу, динаміка ефективності лікування нових випадків ТБ легень із МБТ+ мазком була позитивною. Так, вона збільшилась і у 2014 р. складала вже 74,8%, а у 2015 р. – 76,0%, тобто досягнута мета програми 70,0% у 2014 р. та 75,0% у 2015 р. За індикатором ВООЗ ефективність лікування слід підвищити до рівня 85,0%. Кількість хворих із перерваним лікуванням з роками поступово зменшувалася (на 3,8%) і у 2015 р. складала 7,6%, але метою програми було очікування зменшення кількості хворих із перерваним лікуванням до 6,0%, що, як бачимо, не досягнуто.

Важливим було при виконанні програми зменшити кількість хворих із новими випадками МР ТБ, для чого необхідно підвищити ефективність виявлення та лікування таких хворих. Програмою передбачено очікуваний результат: досягнути у 2016 р. рівня виявлення 90,0% хворих із новими випадками МР ТБ (з 70,0% у 2012 р.), які розпочали лікування відповідно до затверджених схем та забезпечені протитуберкульозними препаратами ІІ ряду. Ефективність лікування всіх випадків МР ТБ легень з 2012 р. поступово збільшувалася (на 19,8%) від 38,4% у 2012  р. до 46,0% у 2014 р., досягнуто мети 45,0%, але кількість хворих з перерваним лікуванням збільшилася з 2012 р. від 13,9 до 16,5% (на 18,7%); це перевищує індикатор ВООЗ у 3 рази, що є негативною ознакою. Кількість хворих із перерваним лікуванням із новими випадками МР ТБ також збільшилася з 13,7 до 15,3% (на 11,6%). Кількість хворих МР ТБ, віднесених до 4 ­категорії, ­практично ­залишалася на одному рівні за період виконання програми – ​8411 осіб у 2012 р. та 8440 – у 2016 р.

Що стосується хірургічного лікування хворих, то спостерігалося ­зменшення кількості оперованих хворих із приводу ТБ легень та позалегеневого ТБ на 31,0 та 47,5% відповідно, що потребує реструктуризації служби. Відсоток до числа хворих на ТБ легень (вперше виявлених у звітному році + контингент на кінець минулого року) складав лише 16,6 та 13,6% відповідно, що є також негативною ознакою.

Таким чином, позитивними змінами в досягненні поставлених цілей програми були збільшення виявлення хворих на ТБ легень: методом мікроскопії мазка мокротиння до 2016 р. до 45,9%, що близько до мети програми 50,0%; методом мікроскопії мокротиння в закладах ПМСД до 2016 р. з 1,4 до 2,6%, тобто на 85,7% (не досягнуто мети 4,5%); збільшення ефективності лікування нових випадків ТБ легень з позитивним МБТ+ мазком до 76,0% у 2015 р. (мета – 75,0%); збільшення ефективності лікування всіх випадків МР ТБ легень до 46,0% у 2014 р. (досягнуто мети 45,0%).

Програмою не досягнуті цілі в таких показниках, як кількість випадків ВІЛ/ТБ у 2016 р., яка збільшилася на 21,3%; відсоток виявлення хворих на ТБ методом мікроскопії мокротиння в закладах первинної медико-­санітарної ­допомоги, який складав лише 2,6%, не досягнув мети 4,5%; кількість хворих із повторними випадками ТБ до 2014 р. збільшилася на 12,5% (мети – ​запобігти збільшенню повторних випадків ТБ – не досягнуто); кількість хворих із перерваним лікуванням збільшилася до 16,5% (на 18,7%), що перевищує индикатор ВООЗ у 3 рази, незважаючи на зростання ефективності лікування всіх випадків МР ТБ легень; кількість оперованих хворих із приводу ТБ легень та позалегеневого ТБ зменшилася на 31,0 та 47,5% відповідно, що потребує реструктуризації служби.

Що стосується ефективності протитуберкульозних заходів, то оцінка їх динаміки показала, що позитивним моментом є зменшення кількості медичних працівників, які захворіли на ТБ, з 83,7 до 25,1 випадку на 10 тис працівників (але метою програми було досягнути зниження захворілих з 6 до 2 випадків на 10 тис працівників за період з 2012 до 2016 рр.); виявлення хворих при туберкулінодіагностиці хоча й збільшилось з 46,2 до 51,4%, але при недостатньому профілактичному охопленні дітей віком від 0-14 років (43,3% у 2016 р.).

Охоплення населення профілактичними флюорографічними оглядами зменшилося до 45,9%, виявлення хворих на ТБ – ​до 46,2%, профілактичне щеплення БЦЖ дітям до 1 року – ​до 72,2%, а ревакцинація дітям віком ≥7 років – ​до 31,7%, зменшилася кількість осіб, які пройшли повний курс хіміопрофілактики ізоніазидом, до 84,9%. Мети програми щодо вказаних заходів не досягнуто (табл. 2).

У результаті неефективності деяких протитуберкульозних заходів низка ­показників епідеміологічної ситуації з ТБ не відповідала кінцевим ­завданням та цілям програми.

Так, завданням програми було здійснення заходів протидії захворюванням на ТБ та ВІЛ-інфекцію / СНІД.

Очікуваний результат: знизити рівень захворюваності на ТБ до 64,0 випадку на 100 тис населення; досягти зниження рівня захворюваності на ТБ не менш ніж на 1,0% щорічно; знизити рівень смертності від ТБ на 1,0% щорічно, до 14 випадків на 100 тис населення; знизити рівень смертност і від ко-інфек ц і ї (ТБ/ ВІЛ-інфекція) на 10,0%. Аналіз даних показав, що спостерігалася позитивна динаміка показника захворюваності на всі форми ВДТБ – зменшення його на 6,1%: з 68,1 випадку на 100 тис населення у 2012 р. (р<0,05) до 54,7 випадку на 100 тис населення у 2016 р., тобто він залишається високим, але досягнута мета 64,0 випадку на 100 тис населення.

При цьому зменшилася кількість хворих на всі форми ТБ на 24,8% за період 2012-2016 рр. Щорічне зниження рівня захворюваності на ТБ передбачалося на рівні 1,0%, але воно перевищувало його і складало 2,6% з 2015 по 2016 рік. Захворюваність на ТБ легень (нові випадки + рецидиви) серед усього населення зменшилася на 16,0% і складала 60,6 випадку на 100 тис населення у 2016 р. Однак збільшилася на 8,1% захворюваність на ТБ (нові випадки + рецидиви) у поєднанні з хворобою, зумовленою ВІЛ, з 12,2 до 13,2 випадку на 100 тис населення. Захворюваність на МР ТБ поступово зменшува лася з 2013 р. і складала у 2016 р. 18,3 випадку на 100 тис населення.

Особливо важ ливо, що рівень захворюваності на всі форми активного ТБ серед дітей 0-17 років (нові випадки + рецидиви) зменшилася на 14,0% і становила у 2016 р. 10,5 випадку на 100 тис населення, що є важливим показником стану епідеміологічної ситуації з ТБ.

Поширеність всіх форм активного ТБ серед усього населення України поступово зменшувалася з 135,9 до 82,1 випадку на 100 тис населення (на 39,6%). Що стосується показника смертності від усіх форм ТБ, то було зазначено його зменшення до 9,5 випадку на 100 тис населення (мета зменшення – до 14,0 на 100 тис населення) (табл. 3).

Однак достовірно збільшилася кількість померлих внаслідок ТБ до одного року спостереження на 40,6%, але кількість померлих від ТБ поза стаціонаром практично залишалася на одному рівні й мала тенденцію до зростання на 1,3%, що свідчить про пізню діагностику ТБ.

Зменшилася кількість хворих на ТБ, які померли від хвороби, зумовленої ВІЛ (СНІД), на 31,2% (з 6,1 до 4,2 випадку на 100 тис населення), досягнута мета зниження показника на 10,0%.

Таким чином, позитивними змінами в епідемічній ситуації з ТБ у результаті виконання програми були такі: зменшення захворюваності на всі форми ВДТБ до 54,7 випадку на 100 тис населення (досягнута мета програми – 64,0 випадку на 100 тис населення); щорічне зниження рівня захворюваності на ТБ перевищувало мету і складало 2,6%; зменшення захворюваності на ТБ легень на 16,0%, а також захворюваності на всі форми активного ТБ серед дітей 0-17 років на 14,0%; зменшення поширеності всіх форм активного ТБ серед усього населення України на 39,6%; зменшення смертності від усіх форм ТБ до 9,5 випадку на 100 тис населення (мета зменшення – до 14,0 випадку на 100 тис населення досягнута); зменшення кількості хворих на ТБ, які померли від хвороби, зумовленої ВІЛ (СНІД), на 31,2%, досягнута мета зниження показника на 10,0%.

З-поміж негативних моментів зазначено зростання захворюваності на ТБ у поєднанні з хворобою, зумовленою ВІЛ (СНІД), до 13,2 випадку на 100 тис населення; збільшення кількості померлих від ТБ до одного року спостереження на 40,6% та померлих від ТБ поза стаціонаром на 1,3%, що свідчить про пізню діагностику ТБ.

Пріоритетними завданнями для досягнення мети нової програми протидії ТБ в Україні є:

• впровадження системи надання мед и ч ної допомог и х вори м на ТБ з акцентом на амбулаторний етап лікування із залученням фахівців центрів ПМСД з метою запобігання внутрішньолікарняній передачі інфекції та дотримання принципів інфекційного контролю ТБ;
• проведення оптимізації ліжкового фонду протитуберкульозних закладів із перерозподілом ресурсів на проведення заходів інфекційного контролю ТБ;
• зміцнення системи соціальної підтримки хворих на етапах амбулаторного лікування;
• передбачення стимулів для хворих;
• подальше зміцнення системи моніторингу та оцінки протитуберкульозних заходів;
• удосконалення системи підготовки і перепідготовки медичних працівників із питань профілактики й діагностики ТБ та лікування хворих.

Друкується в скороченні. Український пульмонологічний журнал, 2018, №1.

Тематичний номер «Пульмонологія, Алергологія, Риноларингологія» № 2 (43), травень 2018 р.