2 липня, 2018
Інновації в дитячій гастроентерології та нутриціології: що потрібно знати дитячому та сімейному лікарю?
30-31 травня 2018 року за підтримки Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України, Харківської медичної академії післядипломної освіти (ХМАПО), Управління охорони здоров’я Харківської обласної державної адміністрації, Департаменту охорони здоров’я Харківської міської ради, харківського осередку Асоціації педіатрів-гастроентерологів та нутриціологів України відбулася науково-практична конференція з міжнародною участю «Інновації в дитячій гастроентерології та нутриціології в практиці дитячого та сімейного лікаря». Учасників цього масштабного заходу гостинно прийняли в затишних конференц-залах готельного комплексу Premier Palace Hotel Kharkiv міста Харкова. Цього року традиційна подія стала науковим святом, на якому відзначили 95-річчя заснування ХМАПО та кафедри педіатричної гастроентерології та нутриціології.
Метою проведення конференції було ознайомлення лікарів з інноваціями в діагностиці та лікуванні захворювань травної системи у дітей, обмін практичним досвідом, сприяння професійному зростанню лікарів і підвищення якості надання медичної допомоги дитячому населенню в Україні на всіх рівнях. До участі в конференції, окрім дитячих гастроентерологів, долучилися педіатри та сімейні лікарі, а також дитячі стоматологи та нутриціологи. Наукова програма конференції охопила широкий спектр сучасних проблем дитячої гастроентерології та нутриціології, а запрошені до участі в її роботі доповідачі докладно висвітлили інноваційні підходи в діагностиці, лікуванні та профілактиці найпоширеніших захворювань травної системи у дітей.
Проведення заходу традиційно було присвячено світлій пам’яті видатного вітчизняного вченого та лікаря, заслуженого діяча науки і техніки України, завідувача кафедри педіатричної гастроентерології та нутриціології ХМАПО, доктора медичних наук, професора Юрія Володимировича Бєлоусова. У період своєї активної наукової та клінічної діяльності Юрій Володимирович завжди знаходив зерно істини в потужному та безкрайньому інформаційному потоці. Саме завдяки наполегливим зусиллям і праці Ю.В. Бєлоусова була заснована школа дитячої гастроентерології в Україні, яка стала міцним фундаментом для розвитку вітчизняної дитячої гастроентерології та нутриціології.
Під його науковим керівництвом було захищено понад 40 дисертаційних робіт, кожна з яких стала вагомим внеском у вивчення патології шлунково-кишкового тракту (ШКТ) у дітей. Юрій Володимирович об’єднав поняття «дитяча гастроентерологія» та «нутриціологія» в єдиний розділ, який, без сумніву, є ключовим напрямом сучасної клінічної педіатрії. Під його керівництвом були розроблені перші протоколи діагностики та лікування захворювань ШКТ, затверджені МОЗ України, підготовлений і виданий фундаментальний підручник з дитячої гастроентерології.
Саме Юрій Володимирович – один з ініціаторів заснування Асоціації дитячих гастроентерологів України. Тому ця конференція для її учасників стала не тільки освітньою платформою, а й нагодою гідно вшанувати пам’ять видатного вченого, лікаря, педагога та надзвичайно доброї людини.
Засновником та організатором цієї конференції вже кілька років поспіль є завідувач кафедри педіатричної гастроентерології та нутриціології ХМАПО, голова Харківської обласної Асоціації дитячих гастроентерологів і нутриціологів України, доктор медичних наук, професор Ольга Юріївна Бєлоусова, яка докладає багато зусиль для підвищення освітнього рівня педіатрів і сімейних лікарів, котрі займаються веденням дітей із гастроентерологічною патологією, а також для подальшого розвитку дитячої гастроентерології та нутриціології як наукового напряму сучасної української педіатрії. Під час урочистого відкриття конференції ректор Харківської медичної академії післядипломної освіти, професор Олександр Миколайович Хвисюк привітав О.Ю. Бєлоусову з цією важливою щорічною подією, а учасникам конгресу побажав плідної праці та здобуття нових знань.
Інтенсивна робота конференції розпочалася зі вступної лекції професора Ольги Юріївни Бєлоусової, у якій вона детально розглянула актуальні питання синдрому хронічної діареї у дітей.
– Згідно з даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), які представлені у щорічній доповіді «Світова статистика охорони здоров’я», з усіх осіб, які звертаються по медичну допомогу до лікаря первинної ланки системи охорони здоров’я, 70% складають практично здорові люди. Найбільш актуальним аспектом цієї проблеми є значні економічні витрати на проведення необґрунтованих обстежень, тимчасом як на боротьбу з онкологічною патологією, серцево-судинними захворюваннями та цукровим діабетом не виділяється достатня кількість коштів.
Тому при первинному зверненні пацієнта лікарям первинної ланки необхідно проявити свій професіоналізм, застосовуючи індивідуальний підхід до кожного пацієнта, що дозволить максимально об’єктивізувати дані фізикального обстеження пацієнта та призначити тільки необхідні в конкретному клінічному випадку додаткові обстеження.
Що ж стосується хвороб дитячого віку, досить поширеною патологією є дисахаридазна недостатність – найчастіший варіант мальабсорбції, в основі якого лежить порушення розщеплення та всмоктування вуглеводів у тонкій кишці. Клінічним еквівалентом відсутності чи дефекту ферменту, який бере участь у розпаді дисахаридів до моносахаридів, є хронічна діарея, яка зазвичай виникає після введення нових продуктів, які містять вуглеводи, до раціону дітей раннього віку. Так, симптоми лактазної недостатності зумовлені осмотичною активністю дисахаридів, які накопичуються в кишечнику і провокують розвиток діареї. Саме лактазна недостатність домінує в етіологічній структурі тривалої діареї у дітей (70% випадків).
Встановлення діагнозу лактазної недостатності у дитини ґрунтується на даних фізикального обстеження, хоча у відповідних вітчизняних протоколах наведений обмежений перелік додаткових обстежень, таких як генеалогічний аналіз, розширене копрологічне дослідження (будуть наявні тільки макроскопічні зміни), біохімічне визначення вмісту вуглеводів у калі, тест із навантаженням лактозою, хроматографія та морфологічне дослідження біоптатів із тонкої кишки. Проте реальної потреби в їх проведенні кожній дитині з підозрою на лактазну недостатність немає.
Що ж стосується діагностики, педіатри завжди вирізнялися своєю «винахідливістю». Сьогодні дедалі більшу увагу клініцистів привертає генетичне дослідження, за допомогою якого визначають поліморфізм генів, асоційованих із розладами вуглеводного обміну, методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР). Щоб розібратися, чи дійсно цей дорогий аналіз є настільки інформативним для верифікації діагнозу лактазної недостатності у дітей раннього віку, слід розглянути генетичні механізми розвитку ензимопатії.
Цікавим є той факт, що в людини після припинення грудного вигодовування активність гена, який кодує лактазу (LCT), поступово знижується, що є абсолютно нормальним і генетично запрограмованим процесом. Тобто гіполактазію дорослого типу слід розцінювати як варіант норми, а не як патологію. Збереження високої активності гена LCT протягом усього життя свідчить про аномальний тип поліморфізму з доброю переносимістю лактози (персистенція лактази).
Цей феномен має генетичне обґрунтування. У нормі на певній відстані від структурного гена лактази в тій самій хромосомі (2q21) міститься особлива послідовність нуклеотидів, яка чинить регуляторний вплив на експресію гена лактази. У разі персистенції лактази в положенні 13910 цієї нуклеотидної послідовності замість цитизину з’являється тимін (I.E. Jаrvelа, 2005). Аналіз на поліморфізм 13910 С/Т не дозволяє діагностувати вроджену лактазну недостатність, адже об’єктом його вивчення є не сам структурний ген лактази LCT, а нуклеотид у положенні 13910, який знаходиться на певній відстані від гена LCT.
Таким чином, це генетичне дослідження є лише прогностичним методом діагностики, за допомогою якого визначають можливість виникнення непереносимості лактози дорослого типу або розвитку лактазної персистенції (C. Hogenauer et al., 2005). Вроджена лактазна недостатність у дітей грудного віку не може бути ідентифікована за допомогою аналізу на виявлення поліморфізму 13910 С/Т.
При веденні дітей раннього віку з лактазною недостатністю відміна грудного вигодовування не завжди є обґрунтованим кроком, навіть у разі наявності клінічних симптомів, адже користь материнського молока для такої дитини значно перевищує його шкоду, яка сьогодні піддається медикаментозній корекції. За наявності вираженої симптоматики оптимальним є застосування препаратів із вмістом ферменту лактази. Використання панкреатичних ферментів обґрунтоване при стеатореї.
Таким дітям рекомендоване використання пробіотичних компонентів, спазмолітиків і піногасників, проте ці препарати не мають містити лактозу, цукор та спирт. У більшості недоношених дітей із транзиторною лактазною недостатністю після 12 міс можна повернутися до спроби вживання молочних продуктів.
У доношених новонароджених за сприятливого перебігу захворювання та проведення адекватної терапії вже на 5-6-й міс життя спостерігається нормалізація роботи кишечнику, що супроводжується поступовим зменшенням інтенсивності симптомів.
Отже, при первинному зверненні до лікаря батьків із дитиною, у якої наявна хронічна діарея, не потрібно приймати поспішних рішень і призначати цілу низку лабораторних та інструментальних досліджень. Ретельне фізикальне обстеження пацієнта та збір анамнезу дозволяє отримати достатньо даних для встановлення клінічного діагнозу лактазної недостатності. У цьому випадку професійний та індивідуальний підхід лікаря до кожного конкретного пацієнта дозволяє ідентифікувати патологію та вберегти батьків від нескінченних походів по діагностичних центрах і зайвих витрат.
Свідченням високого рівня науково-практичної конференції стала участь у ній іноземних колег. Почесною гостею заходу стала лікар-педіатр Дитячої клінічної університетської лікарні (м. Рига, Латвія), менеджер із маркетингу та медичних питань компанії Nutricia Advanced Medical Nutrition Діана Фрідрихсоне, яка презентувала доповідь «Актуальні питання й особливості дитячого ентерального харчування».
– Ентеральне харчування – це важливий напрям нутритивної підтримки дитини при станах, які супроводжуються недостатнім надходженням нутрієнтів з їжею. Це стосується випадків, коли дитина не хоче їсти (відсутність апетиту, прийом їжі супроводжується болем), не може їсти (порушення ковтання, аномалії ШКТ, розлади свідомості, черепно-мозкова травма, пухлинні утворення голови, шиї чи ШКТ) або не повинна їсти (наприклад, через високий ризик аспірації).
Ентеральне харчування також є актуальним за наявності у дитини захворювань, при яких традиційне харчування не може забезпечити організм необхідними поживними речовинами (деякі вроджені вади серця, онкологічна патологія, муковісцидоз тощо).
Потреба в ентеральному харчуванні може виникнути в таких ситуаціях: неадекватна прибавка зросту чи маси тіла у дитини до 2 років, що спостерігається довше ніж 1 міс, відсутність прибавки чи втрата маси тіла у дитини старше 2 років тривалістю більше 1 міс, зміна маси тіла більше ніж на 2 перцентильні коридори, збільшення загального часу годування більше ніж на 4-6 год протягом доби та призначення ентерального харчування як одного з компонентів терапії, наприклад при хворобі Крона (D. Axelrod, 2006).
При виборі способу нутритивної підтримки педіатру необхідно чітко з’ясувати два моменти: можливість перорального харчування та функціональний стан ШКТ, зокрема тонкої кишки. Якщо в пацієнта немає протипоказань до перорального харчування, нутритивна підтримка передбачає лише корекцію об’єму та якісного складу їжі.
У ситуаціях, коли пероральне харчування є неможливим, за умови збереженого ентерального всмоктування перевагу надають зондовому методу харчування за допомогою назогастрального чи інтестинального зонду, перкутанної ендоскопічної гастростомії (ПЕГ). Парентеральне харчування проводиться за патології ШКТ, яка супроводжується порушенням процесів всмоктування в тонкій кишці.
Основними вимогами до продуктів, які використовуються для нутритивної підтримки пацієнтів, є висока калорійність, повноцінність складу та збалансованість компонентів. Окрім ключових критеріїв, ці продукти повинні мати пребіотичні властивості, адже роль мікробіому кишечнику в забезпеченні нормального функціонування цілого організму уже ні в кого не викликає сумнівів.
Особливою категорією пацієнтів, які потребують підвищеної кількості нутрієнтів, є діти з муковісцидозом. Це пов’язано з ферментативною недостатністю підшлункової залози, внаслідок чого частину енергії, яка мобілізована у складних молекулах, організм не використовує.
Корекція харчування за допомогою різних методів нутритивної підтримки у дітей із муковісцидозом достовірно збільшує тривалість життя та поліпшує його якість, істотно зменшує частоту виникнення бронхо-легеневих ускладнень і сповільнює прогресування ураження легень.
Дискусійним питанням є проведення нутритивної підтримки пацієнтам онкологічного профілю. Проте результати багатьох клінічних досліджень свідчать, що на тлі недостатнього харчування істотно погіршується якість життя таких пацієнтів, знижується відповідь організму на хіміотерапію, підвищується токсичність хіміопрепаратів, виникають функціональні розлади багатьох органів і підвищується ризик виникнення післяопераційних ускладнень, та найголовніше – підвищується рівень смертності від злоякісного новоутворення.
Таким чином, харчування – це важливий аспект забезпечення нормального функціонування цілого організму, особливо в тих ситуаціях, коли в дитини є певні проблеми зі здоров’ям. У практичній діяльності педіатрів часто трапляються клінічні випадки, коли традиційне споживання їжі не є достатньо ефективним. Тому для лікарів вкрай важливо бути обізнаними щодо сучасних методів нутритивної підтримки.
Звичайно ж, на конференції, присвяченій актуальним питанням та інноваціям дитячої гастроентерології та нутриціології, неможливо було не згадати про роль мікробіоти кишечнику в забезпеченні нормального функціонування організму загалом та органів ШКТ зокрема. Останнє десятиліття ознаменувалося неймовірними відкриттями, які стосуються мікробіому людини. Наукові роботи, об’єктом вивчення яких був мікробіоценоз людини, входять у перелік найбільш значущих відкриттів ХХІ століття.
Доведена ферментативна, метаболічна й імунна активність мікрофлори кишечнику є беззаперечним свідченням того, що збереження оптимального кількісного та якісного складу мікробіому є важливою ланкою лікування пацієнтів із різними гастроентерологічними захворюваннями.
В авторитетних наукових публікаціях наведено переконливі дані про формування мікробіому дитини ще в утробі матері, що є підтвердженням нестерильності плода. Унікальна бактеріальна колонізація материнського молока також є принципово новим відкриттям, яке привертає увагу лікарів до ролі грудного вигодовування у процесах росту та розвитку дитини.
У рамках науково-практичної конференції виступи багатьох видатних вітчизняних науковців були присвячені саме проблемам мікробіоти кишечнику та методам їх корекції. Зокрема, керівник відділення проблем харчування і соматичних захворювань дітей раннього віку ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології імені О.М. Лук’янової НАМН України», доктор медичних наук, професор Олег Геннадійович Шадрін розповів про європейські рекомендації щодо застосування пробіотиків у педіатричній практиці та їх значення у профілактиці антибіотикасоційованої діареї (ААД).
– Як відомо, фундатором вчення про користь пробіотиків для людського організму був Ілля Мечников. Його роботи стали поштовхом для активації наукових досліджень у цьому напрямі Завдяки результатам багаторічної плідної роботи науковців світового рівня сьогодні впевнено можна заявляти про користь деяких пробіотичних штамів для лікування та профілактики багатьох захворювань. Проте всі мікроорганізми істотно відрізняються між собою, і порівняння окремих штамів у межах одного виду є недоречним. Включення окремого штаму тієї чи іншої бактерії у клінічні рекомендації як ефективного пробіотичного компоненту має ґрунтуватися на даних доказової медицини.
Актуальною проблемою дитячої гастроентерології є ААД, яку виявляють у кожної третьої дитини, яка приймала антибактеріальні засоби. Слід зазначити, що цей діагноз виставляється лише після виключення інших імовірних причин кишкового розладу. Дискусійним питанням є час виникнення діареї як діагностичний критерій. Ця патологія може виникнути як одразу ж після прийому антибактеріальних препаратів, так і через кілька тижнів чи місяців, адже в усіх випадках реалізується єдиний патогенетичний механізм. Факторами ризику розвитку ААД є: вік дитини менше 5 років, наявність хронічних захворювань органів ШКТ, застосування антибіотиків широкого спектру дії, тривалий курс антибіотикотерапії, одночасне застосування кількох протимікробних препаратів. Клінічні прояви ААД можуть бути дуже різноманітними за ступенем тяжкості – від легкої діареї до блискавичної форми псевдомембранозного коліту.
У своїй практичній діяльності європейські педіатри керуються рекомендаціями Європейської асоціації дитячих гастроентерологів, гепатологів та нутриціологів (European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, ESPGHAN) 2016 року. У недавніх наукових публікаціях зазначено, що пробіотики є ефективними у профілактиці ААД (H. Szajewska et al., 2016).
У рекомендаціях ESPGHAN 2016 року зазначені тільки два штами, які сприятливо впливають на стан кишкової мікрофлори: Saccharomyces boulardii (добова доза для дитини – 250-500 мг/добу) і Lactobacillus rhamnosus (оптимальна добова доза не визначена). Іще одним авторитетним виданням є всесвітній порадник «Пробіотики та пребіотики», опублікований 2017 року, в якому показаннями до застосування пробіотика Saccharomyces boulardii у дітей є профілактика ААД в амбулаторних і стаціонарних умовах та коад’ювантна терапія при ерадикації Helicobacter pylori.
Іще одним питанням, яке потребує обговорення вчених і клініцистів, є застосування пробіотиків безпосередньо під час антибіотикотерапії. Одночасне застосування антибіотиків і штамів пробіотиків бактеріального походження може не запобігати розвитку ААД. Натомість Saccharomyces boulardii можна призначати з пероральними антибіотиками, адже вони ніяк не впливають на бактерію (C. Neut at al., 2017). Отже, застосування пробіотиків є важливим компонентом не тільки лікувальних схем при багатьох гастроентерологічних захворюваннях, а й ефективним методом профілактики ААД, що підтверджують дані доказової медицини.
***
Проведення науково-практичної конференції такого формату та участь у ній великої кількості практичних лікарів різних спеціальностей, лікарів-інтернів і молодих вчених демонструє високу зацікавленість української медичної спільноти проблемами сучасної дитячої гастроентерології та нутриціології.
Протягом двох днів інтенсивної роботи були представлені десятки цікавих доповідей вітчизняних і зарубіжних спікерів, наведені останні світові рекомендації та розглянуті інноваційні підходи до ведення педіатричних пацієнтів із гастроентерологічною патологією, засновані на даних доказової медицини.
Святкова атмосфера, українська гостинність і шалений інформаційний потік надихнули учасників на нові звершення і відкриття та, найголовніше, дали поштовх до професійного вдосконалення. І можна сподіватися, що у майбутньому здобуті лікарями знання змінять на краще рівень медичного обслуговування дитячого населення України.
Підготували Ілона Цюпа та Анна Отчик
Тематичний номер «Педіатрія» №2 (45), червень 2018 р.