9 липня, 2018
Лечение персистирующего болевого синдрома у пожилых больных: возможности современной фармакотерапии
Болевой синдром различной локализации, интенсивности и этиологии – частый спутник пожилых и геронтологических больных. Сложность купирования боли в этой популяции связана не только с выбором наиболее оптимального лекарственного средства, но и с наличием значительных физиологических особенностей.
Изменение абсорбции медикаментов, снижение почечной экскреции, увеличение чувствительности кожных покровов, появляющиеся или прогрессирующие когнитивные нарушения, различные сопутствующие заболевания (патология суставов, почек, легких, сердца, сосудов, желудочно-кишечного тракта, депрессия) накладывают значительный отпечаток на эффективность фармакотерапии.
Учитывая вышеперечисленные особенности, а также вероятность межлекарственного взаимодействия и последующего изменения фармакодинамических свойств препаратов, многие руководства, рассматривающие аспекты фармакотерапии болевого синдрома различной этиологии, настаивают на взвешенном, осторожном подходе к назначению медикаментов и привлечению врачей разнообразных специальностей (геронтолога, ревматолога, терапевта, реабилитолога, психолога). Наиболее часто для купирования боли практикующие врачи используют неопиоидные аналгетики, рекомендуя их местное или пероральное применение.
Топические средства
Препараты, предназначенные для местного применения, как правило, используются для борьбы с локализованной болью. Аппликации топических средств часто рекомендуются именно пожилым больным, принимающим различные пероральные препараты, поскольку данная мера позволяет уменьшить вероятность возникновения побочных эффектов, межлекарственного взаимодействия, а также снизить стоимость лечения (Makris U. et al., 2014). Основным фактором, определяющим возможность местного нанесения лекарственных средств, является целостность кожных покровов. С возрастом кожа становится менее гидратированной, толщина эпидермиса уменьшается, снижается количество липидов в глубоких слоях дермы.
Эти физиологические особенности изменяют абсорбцию топических лекарственных средств, т. к. они предназначены для постепенного всасывания неповрежденной, хорошо увлаженной и адекватно кровеснабжаемой кожей. Поэтому пожилые больные с сухой, тонкой, лишенной достаточного подкожного жирового слоя кожей могут нуждаться в изменении дозы, частоты применения топических средств.
Ментолсодержащие препараты
Ментол содержится во многих безрецептурных кремах и пластырях. Характерное охлаждающее и успокаивающее действие ментола позволяет уменьшить неинтенсивную локальную боль. Препараты, содержащие ментол, часто назначаются пожилым больным, т. к. их применение оказывает выраженное отвлекающее действие и сопровождается появлением небольшого количества побочных эффектов.
Капсаицинсодержащие средства
Капсаицин, получаемый из красного жгучего перца, часто включают в состав различных безрецептурных препаратов, которые предназначены для местного применения. Аппликация капсаицина сопровождается снижением чувствительности эпидермальных ноцицептивных нервных волокон и концентрации субстанции Р, что приводит к уменьшению интенсивности болевых ощущений.
Возможность применения капсаицина у пожилых больных определяется способностью пациентов переносить выраженное жжение, сопровождающее локальное нанесение этого вещества. Эффективность длительного применения кремов с низким содержанием капсаицина (0,025-0,075%) доказана в ряде клинических исследований у больных постгерпетической невралгией, диабетической нейропатией, остеоартритом (Makris U. et al., 2014).
Лидокаин
Лидокаин входит в состав многих кремов и пластырей, использующихся для местного лечения боли. Это действующее вещество уменьшает интенсивность болевого синдрома за счет блокирования натриевых каналов и торможения передачи болевых импульсов по афферентным нервным волокнам. Американское общество геронтологов рекомендует назначать топический лидокаин для лечения нейропатической боли.
Топический диклофенак
На протяжении последних 30 лет наиболее широко используемым препаратом среди разнообразных топических средств является диклофенак. Топический диклофенак натрия в 2007 г. получил одобрение Управления по контролю за качеством продуктов питания и лекарственных средств США (FDA) для местного применения. Как правило, он используется для лечения остеоартрита коленных и локтевых суставов. Другими показаниями к применению топического диклофенака натрия являются спортивные травмы, различная патология опорно-двигательного аппарата, артриты воспалительного генеза. Современные данные доказательной медицины считают топическое применение некоторых НПВП сопоставимым / незначительно уступающим по эффективности их пероральному приему (Makris U. et al., 2010).
Эффективность и безопасность топического диклофенака подтверждена результатами различных клинических исследований, метаанализов и систематических обзоров. Одной из наиболее значимых работ в этой области является обновленный систематический обзор, подготовленный представителями Кокрановского сотрудничества, посвященный изучению топических НПВП в лечении мышечно-скелетной боли у взрослых (Derry S. et al, 2016).
Проанализировав результаты 39 рандомизированных контролированных исследований (n=10631), эксперты пришли к выводу, что топический диклофенак эффективно справляется с купированием болевого синдрома: более 60% пациентов констатировали значительное уменьшение интенсивности боли. Местная аппликация этого НПВП редко сопровождалась появлением системных побочных действий, в том числе со стороны желудочно-кишечного тракта.
Следует уточнить, что безопасность топического диклофенака, как и других НПВП, у пациентов, принимающих пероральные антикоагулянты или антиагреганты, еще недостаточно изучена, а четкие рекомендации по применению топических форм выпуска НПВП в указанных группах больных не сформулированы.
Общие рекомендации
Назначая топические средства пожилым больным, необходимо уточнить, что они не предназначены для приема внутрь, их нельзя применять при повреждениях кожных покровов, при их аппликации не следует прибегать к тепловым процедурам, т. к. дополнительное тепловое воздействие может увеличить системную абсорбцию НПВП. U. Makris и соавт. (2014) считают топические препараты идеальным вспомогательным средством для лечения локальной боли, которая не контролируется приемом других препаратов или при наличии противопоказаний к их приему.
Пероральная фармакотерапия
Ацетаминофен
Аналгетическая активность ацетаминофена является следствием ингибирования синтеза простагландинов. Именно этот препарат указывается в различных практических руководствах по лечению остеоартрита коленных и тазобедренных суставов в качестве средства первой линии. Однако на протяжении последних нескольких лет появляется все больше данных доказательной медицины, подтверждающих его недостаточную эффективность по сравнению с плацебо и другими аналгетиками.
Например, систематический обзор и метаанализ результатов 137 исследований (n=33 243), выполненные R. Bannuru и соавт. (2015), признали ацетаминофен наименее эффективным препаратом для купирования болевого синдрома у больных остеоартритом по сравнению с диклофенаком, ибупрофеном, напроксеном, целекоксибом, внутрисуставным введением кортикостероидов или гиалуроновой кислоты. Следует подчеркнуть, что средний возраст больных в этом метаанализе составил 62 года. Кроме того, ацетаминофен, в отличие от других НПВП, не оказывал значимого влияния на функциональную активность пациентов.
НПВП: диклофенак натрия
НПВП – это наиболее часто назначаемый класс лекарственных препаратов, используемый для лечения хронической боли при остеоартрите, а также другой патологии опорно-двигательного аппарата у взрослых. Согласно статистическим данным, 40% пациентов старше 65 лет в течение года получают ≥1 назначения НПВП. В настоящее время многие НПВП переведены в разряд безрецептурных препаратов, что делает их более доступными для купирования болевого синдрома. В то же время убедительно доказано, что пероральный прием НПВП сопряжен с разнообразными побочными действиями (поражением желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, почек, цереброваскулярных сосудов).
Учитывая физиологические особенности старческого возраста, а также вероятный прием сопутствующих медикаментов, способных изменить фармакокинетические свойства НПВП и обусловить появление межлекарственных взаимодействий, многие руководства настаивают на необходимости кратковременного применения НПВП в минимальной эффективной дозе, а при необходимости длительного приема НПВП рекомендуют назначать гастропротекторные препараты (ингибитор протонной помпы или мизопростол).
Одним из наиболее широко применяемых НПВП является диклофенак. Всемирное признание диклофенак получил благодаря убедительной доказательной базе, подтвердившей его высокую эффективность и безопасность. Один из крупнейших сетевых метаанализов, опубликованный А. van Walsem и соавт. в 2015 г., основывался на результатах 176 исследований (n=146524).
Ученые доказали, что результативность диклофенака (150 мг/сут) в лечении болевого синдрома у пациентов с остеоартритом превосходила таковую целекоксиба (200 мг/сут), напроксена (100 мг/сут), ибупрофена (2400 мг/сут), тогда как более низкие дозы диклофенака (100 мг/сут) оказались сопоставимыми по своей аналгетической активности с другими НПВП.
В отличие от перечисленных НПВП прием диклофенака (100 и 150 мг/сут) позволял улучшить физическое функционирование больных. Еще одним преимуществом диклофенака авторы метаанализа назвали меньшую или сопоставимую частоту развития гастроинтестинальных побочных действий по сравнению с ибупрофеном и целекоксибом/напроксеном, соответственно.
Продолжающиеся работы над совершенствованием фармакологических свойств диклофенака расцениваются некоторыми ведущими специалистами в качестве дополнительного достоинства (табл.):
Адъювантная терапия
В качестве вспомогательных средств для лечения болевого синдрома, преимущественно нейропатического происхождения, могут использоваться антидепрессанты и антиконвульсанты. Препараты из указанных групп – дулоксетин и прегабалин – получили одобрение FDA для лечения нейропатической боли.
Успешное лечение болевого синдрома различного происхождения у пожилых пациентов представляет собой достаточно сложную задачу, решение которой предполагает внимательное отношение к пациенту с учетом физиологических особенностей стареющего организма, назначение оптимальных лекарственных средств, обладающих наилучшим балансом эффективности, безопасности и удобства применения.
Список литературы находится в редакции.
Подготовила Татьяна Можина
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 11-12 (432-433), червень 2018 р.