9 липня, 2018
Реформа охорони здоров’я: коментарі експертів
Реформування системи охорони здоров’я за останні два роки стало одним з найбільш актуальних та дискусійних питань в українському суспільстві. Обговорення реформи продовжується, оскільки на етапі її впровадження виникла низка проблем. Україна перебуває в процесі докорінної перебудови системи охорони здоров’я, і здійснити це непросто. Пропонуємо нашим читачам коментарі експертів з приводу стану реформи, ідей, покладених в її основу, невирішених питань і можливого впливу на різні галузі медицини.
Член-кореспондент НАМН України, завідувач кафедри діабетології Національної медичної академії післядипломної освіти ім П. Л. Шупика (м. Київ), доктор медичних наук, професор Борис Микитович Маньковський:
– Як вузький фахівець я, безперечно, не можу говорити про загальні результати медичної реформи або її перспективи в цілому. Стосовно ендокринологічної служби важливо відзначити, що в останні роки вдалося запустити реєстр хворих на цукровий діабет, які отримують інсулін. Цей реєстр наразі успішно функціонує на всій території нашої країни, що, поза сумнівом, є серйозним зрушенням, великою перемогою національної системи охорони здоров’я. Завдяки цьому тепер ми точно знаємо кількість пацієнтів, які отримують інсулінотерапію.
Буду відвертим: отримана статистика нас неприємно здивувала, адже інсулінозалежних хворих виявилося набагато менше, ніж було задекларовано у звітах за попередні роки. Так, раніше йшлося приблизно про 220 тис. осіб, а нині ми чітко бачимо, що в Україні на сьогодні близько 175-180 тис. мешканців отримують інсулін. Реєстр дозволив визначити реальні потреби в інсуліні, а також більш детально оцінити ситуацію з лікуванням цукрового діабету в нашій державі.
Також у рамках реформи повною мірою запрацювала система реімбурсації для забезпечення пацієнтів інсуліном. Фактично зараз хворий на цукровий діабет має можливість приймати саме той інсулін, який він особисто і його лікуючий лікар вважають оптимальним. Пацієнт отримує інсулін в аптечній мережі, яка, своєю чергою, отримує відшкодування від держави. Отже, наразі ні лікар, ні пацієнти не залежать від результатів тендерів, що проводилися в регіонах. Запуск механізму реімбурсації є дійсно прогресивним кроком, який наближає українську систему надання допомоги хворим на діабет до європейської моделі.
Щодо такої складової реформи, як впровадження доказової медицини в рутинну лікарську практику, то й там намітився певний позитивний поступ. Варто відзначити, що ендокринологи, на мою думку, в основній масі і раніше дотримувалися чинних стандартів у лікуванні цукрового діабету. Колектив нашої кафедри на науково-практичних конференціях і на сторінках ЗМІ постійно й послідовно пропагує стандартизований підхід до ведення таких хворих.
Утім, сьогодні це вже набагато простіше, оскільки принаймні більшість практикуючих ендокринологів не лише розуміє необхідність впровадження світових принципів у практику лікування діабету, а й послуговується ними у своїй діяльності.
Певні питання у нашій фаховій спільноті пов’язані з передачею деяких повноважень лікарям первинної ланки. Як ендокринологу мені б хотілося, щоб усіх пацієнтів із цукровим діабетом консультував профільний спеціаліст. Однак з огляду на величезну і постійно зростаючу кількість хворих ендокринного профілю, вузькі фахівці, на жаль, не завжди справляються, і ця тенденція зберігатиметься й у перспективі.
Як свідчить європейський та американський досвід, хворі на цукровий діабет, наприклад, цілком успішно можуть лікуватися на первинній ланці, отримуючи періодичні консультації ендокринолога. Така практика неминуче стане реальністю і для нашої країни.
На завершення я хотів би побажати колегам сміливо дивитися в майбутнє, вірити в краще й отримувати задоволення від роботи, що приносить нашим хворим тільки користь.
.jpg)
Народний депутат, заступник голови Комітету Верховної Ради з питань охорони здоров’я, голова підкомітету з питань контролю реалізації медичної реформи Ірина Володимирівна Сисоєнко:
– Навряд чи хтось з українців не погодиться з тим, що останніми десятиліттями медицині на державному рівні не приділялося належної уваги. Галузь фінансувалася за залишковим принципом, а застарілі підходи управління не гарантували гідного рівня матеріального і соціального забезпечення медиків і, відповідно, належної якості і доступності медичної допомоги пацієнтам. Та й про яку якість може йтися, коли більшість медичних установ країни не мали ані сучасної апаратури, ані ліків, а медики виїжджали працювати за кордон?
Держава нормою Конституції України гарантує безкоштовну медичну допомогу своїм громадянам, але, на жаль, не створено механізму реалізації цієї гарантії.
І медики, і пацієнти мають бути під захистом держави. Її завдання – створити комфортні умови для роботи медиків, надати їм необхідні інструменти, обладнання, ліки, гідну оплату праці. Лікар не повинен отримувати стільки ж, як охоронець або прибиральниця, і опинятися перед вибором: залишитися в професії або змінити сферу діяльності, щоб прогодувати сім’ю. Матеріальні аспекти мусять відійти на задній план. Лише тоді медик зможе займатися тим, чим повинен, – лікуванням хворих. Отже, у виграші будуть не тільки фахівці, а й їхні пацієнти.
Хворий, своєю чергою, не зобов’язаний оплачувати медичні послуги з власної кишені під виглядом благодійних внесків. Кожна копійка з коштів, які збирає держава у вигляді податків і спрямовує на систему охорони здоров’я, повинна йти на оплату медичних послуг тому пацієнтові і в ту лікарню, де ця послуга надається.
У 2017 році нам нарешті вдалося ліквідувати «совкові» норми в законодавстві, яке регулює діяльність системи охорони здоров’я. Верховна Рада ухвалила важливі закони (про автономізацію медичних установ, про фінансові гарантії медичного обслуговування населення, про розвиток сільської медицини), які наблизять українську медицину до європейських стандартів медичної допомоги.
Коли багато лікарів і колег – народних депутатів намагалися переконати мене, що нові закони не вдасться затвердити, як це траплялося в попередні роки, я знала, що все вийде! І старт медичної реформи в Україні на основі нових законів – переконливий доказ.
Тепер важливо реалізувати ухвалені закони. Це відповідальність уряду. Але я ні на крок не відійду від контролю цього процесу. Для мене є принципово важливим, щоб закони, в які вкладено стільки моєї праці й зусиль багатьох інших людей, дали користь пацієнтам і медикам. Вірю, що ми не тільки дивитимемося на європейський рівень надання медичної допомоги по TБ або під час закордонних подорожей, а й досягнемо того, що це стане реальністю в нашій країні.
Начальник Управління реформ медичної допомоги Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги МОЗ України, керівник напряму менеджменту Української асоціації сімейної медицини Костянтин Олександрович Надутий:
– Від реформування системи охорони здоров’я пацієнти очікують підвищення якості та доступності медичних послуг, лікарі – зростання заробітної плати та покращення умов праці. Якою мірою і як швидко ці очікування будуть задоволені, залежить від впровадження цілої низки системних змін, як-от: реєстрація населення в лікарів первинної ланки, використання ефективних економічних стимулів якості, забезпечення необхідної кваліфікації, дотримання адекватного навантаження на лікарів тощо.
Слід зазначити, що сьогодні для спонукання лікарів до активної реєстрації пацієнтів застосовується доволі значущий економічний стимул: лікар отримуватиме приблизно в 1,5 рази більшу суму оплати за кожного пацієнта, що уклав з ним договір. Однак на сьогодні зареєстровано тільки 20-30% пацієнтів. Таке гальмування пояснюється передусім тим, що первинна допомога і профілактика не є чимось цінним для більшості самих пацієнтів. Отже, наразі тільки за частину пацієнтів лікарі зможуть отримувати оплату за збільшеним тарифом. Окремі випадки успішного укладання лікарем декларацій з 2 і більше тисячами пацієнтів – лише поодинокі випадки (часом адміністративно стимульовані), але не система і в найближчі декілька років не має шансів стати системою. Повністю ж охопити населення реєстрацією в такий спосіб практично неможливо, на що вказує досвід інших країн.
Треба брати до уваги, що в Україні приблизно 85% бюджету закладів охорони здоров’я припадає на заробітну плату медичних працівників. Якщо фінансування медичних закладів суттєво не збільшиться, то досягти три- або чотирьохразового підвищення заробітної плати можливо тільки за умови скорочення еквівалентної кількості медичного персоналу.
Передбачається, що принцип «Гроші ідуть за пацієнтом» має стимулювати конкуренцію між лікарями, тобто ті працівники, які не зможуть надавати якісні послуги, не отримуватимуть достойної оплати, що за актуальної кадрової ситуації виглядає як мінімум наївно. Водночас насправді найвища якість та ефективність ПМД досягається у великих колективах з лікарів, медсестер інших спеціалістів, де не конкуренція, а співпраця, ефективна взаємна підтримка є важливими чинниками якості.
Не можна забувати й про фельдшерсько-акушерські пункти (ФАП), що виконують важливу медико-соціальну функцію (переважно з медичного нагляду за пацієнтами похилого віку в сільській місцевості) і також потребують фінансування. У новій моделі фінансування під питанням залишається доля працівників ФАПів та їх підопічних у нових конкурентних умовах, адже в капітаційному тарифі ФАПів просто «не видно».
Важливим є підхід до фінансування профілактичних заходів. Профілактика – потужний інструмент системи охорони здоров’я, що дозволяє значно зменшити потреби громадян у дорогих медичних втручаннях і покращити здоров’я населення. Однак результати профілактичних процедур не очевидні на рівні лікаря та пацієнта, вони проявляються лише на рівні популяції і з часом. Саме тому профілактика та рання діагностика захворювань у країнах з ефективними системами медичного обслуговування фінансуються державою окремо за спеціальними програмами. МОЗ, на жаль, залишило поза увагою наші пропозиції використовувати такий підхід.
Що стосується якості медичних послуг, то вона залежить не тільки від оплати, а й від навантаження на лікаря. Наприклад, у Києві приблизно 5 млн населення, а кількість лікарів була завжди розрахована лише на 2,7 млн. На сьогодні тільки 1 тис. лікарів первинної ланки почали реєструвати пацієнтів, а це третина від необхідної кількості. За таких умов навантаження на окремого лікаря може перевищувати норму у 2-3 рази, що не дозволяє серйозно говорити про якість медичного обслуговування на первинному рівні, тим більше про довгоочікуване стрімке її підвищення внаслідок реформи.
Підготували Олександра Мєркулова, Ольга Радучич та Ігор Кравченко
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 11-12 (432-433), червень 2018 р.