9 липня, 2018
Новый подход к лечению вторично инфицированных стероидочувствительных дерматозов
Стероидочувствительные дерматозы включают в себя различные по своей природе острые и хронические дерматозы, характеризующиеся широкой распространенностью, часто рецидивирующим течением, генетической предрасположенностью, иммунозависимым механизмом развития, при этом местная терапия данных заболеваний глюкокортикоидами (ГК) дает выраженный терапевтический эффект. Эффективность ГК для наружного применения связана с иммунозависимым патогенезом хронических воспалительных дерматозов, преимущественно различных форм экземы и атопического дерматита.
Механизм вторичного инфицирования
Уникальность кожи как органа состоит в том, что она доступна к применению разнообразных лекарственных средств; при их прямом нанесении на кожный покров удается достаточно быстро получить выраженный терапевтический ответ. Создание высокой концентрации ГК в зоне воспаления оказывает мощное супрессивное воздействие на клетки иммунной системы, ассоциированные с кожей, при этом практически не демонстрирует системного влияния на иммунную и другие системы организма, что позволяет избежать тяжелых побочных реакций [2, 5, 6].
! Нарушение целостности кожного барьера и снижение защитных свойств кожи в очаге воспаления часто ведут к вторичному инфицированию.
Постоянная травматизация кожи вследствие зуда, нарушения микроциркуляции сальной и потовой секреции, повышение рН кожи, создают благоприятные условия для размножения патогенной микрофлоры. В составе микрофлоры больных атопическим дерматитом и экземой преобладает Staphylococcus аureus, который не только может стать причиной развития вторичных бактериальных осложнений, но даже его бессимптомное носительство усугубляет тяжесть и длительность обострений [3]. Продуцируемые стафилококками энтеротоксины способны индуцировать выработку специфичных к ним IgE-антител.
Кроме того, данные различных исследований показали наличие IgE-антител к Malassezia у 20-90% пациентов с атопическим дерматитом в отличие от больных себорейным дерматитом, разноцветным лишаем и здоровых лиц, у которых антитела к этому антигену не определялись. У пациентов с атопическим дерматитом рост колоний Candida albicans как на пораженных, так и на интактных участках кожи отмечается чаще, чем у здоровых лиц.
В настоящее время доказано участие в патогенезе атопического дерматита грибов рода Candida не только в качестве патогенов, но и классических аллергенов, инициирующих иммунный ответ по IgE-зависимому типу аллергических реакций [7].
Изучение бактериальной колонизации пораженной и непораженной кожи у пациентов с экземой продемонстрировало, что S. аureus находили у 47,3% больных экземой в пораженной и у 27,9% – в непораженной коже. Таким образом, наблюдалась более активная колонизация стафилококком пораженной кожи у пациентов с экземой и значительная обсемененность как пораженной, так и непораженной кожи. При этом плотность колонизации была заметно выше в пораженной коже и достоверно коррелировала с тяжестью течения дерматоза [8]. При соскобах с очагов поражения кожи у больных экземой в 80% случаев высевался S. аureus, в 14% – S. haemolyticus, в 40,7% – нелипофильные дрожжи рода Candida. [1].
Свой вклад в развитие вторичного инфицирования вносит длительное и, как правило, бессистемное применение ГК сильного и очень сильного действия в виде мазей и кремов, оказывающих иммуносупрессивное воздействие и повышающих шансы микробной флоры на выживание.
Следует учитывать, что назначать препараты, содержащие сильные стероиды, на области кожи, относящиеся к зонам повышенной чувствительности к ГК, крайне нежелательно, поскольку это повышает риск развития побочных действий (атрофии, телеангиэктазии и др.) и активизации инфекционных агентов. Риск активизации бактериальной инфекции усиливается у пациентов с сильным зудом и расчесами, выраженной сухостью, трещинами, а также при неправильном базовом уходе за кожей и несоблюдении гигиены кожи (запрет или редкое купание).
Терапевтические подходы
Терапия пациентов с вторично инфицированным атопическим дерматитом, экземами требует комплексного подхода с правильным выбором лекарственных форм для наружного применения. Наружное применение антибиотиков у больных с вторично инфицированным атопическим дерматитом или экземой без включения в их состав глюкокортикоидных гормонов может спровоцировать обострение аллергического воспалительного процесса на коже [4].
В таких случаях целесообразно использовать комбинированные средства, оказывающие одновременно противовоспалительное и противомикробное действие. Именно таким препаратом и является Кремген, выпускаемый в форме мази.
! Кремген – это комбинированный препарат для наружного применения, содержащий ГК флуоцинонид и аминогликозидный антибиотик гентамицин. Действие препарата обусловлено синергическими эффектами компонентов, которые входят в его состав.
Флуоцинонид – синтетический высокоэффективный ГК III поколения. Обладает выраженным и длительным противовоспалительным, противоаллергическим, противоотечным и противозудным действием. Стабилизирует мембраны лизосом, ингибирует лизосомальную фосфолипазу А2, что приводит к уменьшению образования медиаторов воспаления эйкозаноидов, цитокинов (интерлейкина‑1 и -2, γ-интерферона, фактора некроза опухоли), блокирует каскад превращения арахидоновой кислоты в простагландины, предотвращает клеточную дезинтеграцию во время воспалительного процесса. Стимуляция стероидных рецепторов приводит к образованию особого класса белков – липокортинов, которые имеют выраженное противоотечное действие.
Аминогликозидный антибиотик II поколения гентамицин оказывает выраженное бактерицидное действие. Механизм его противомикробной активности состоит в связывании с 30S-субъединицей рибосом микроорганизмов, что вызывает необратимое угнетение синтеза белка.
Гентамицин фиксируется на цитоплазматических мембранах бактерий, нарушает их проницаемость, приводит к потере клетками ионов калия, аминокислот, нуклеотидов. Гентамицин действует бактерицидно относительно Streptococcus spp., Staphуlococcus spp. (включая метициллинрезистентный золотистый стафилококк), Pseudomonas spp., Escherichia coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Shigella spp., Salmonella spp., Enterobacter spp., и др.
!Компоненты препарата при местном применении легко проникают во все слои кожи, в том числе в участки с воспалительными, эрозивными и ожоговыми процессами, проявляя терапевтическое действие.
При контакте с дермой флуоцинонид диэтерифицируется, высвобождая флуоцинолон, который также оказывает выраженное глюкокортикоидное действие. Благодаря эффекту диэтерификации флуоцинонид при местном применении практически не попадает в системный кровоток.
Молекула гентамицина характеризуется резко гидрофильными свойствами, поэтому не проникает через биологические мембраны, такие как кожа, стенка кишечника, и не попадает в системный кровоток при местном использовании. Кремген имеет уникальную гидрофильно-липофильную основу.
Опыт применения Кремгена
Нами накоплен десятилетний положительный опыт использования Кремгена при осложненных формах атопического дерматита, а также при экземе различной формы и локализации. Переносимость лечения у всех пациентов была хорошей. При применении препарата не было зарегистрировано возникновения системных или местных побочных явлений.
Эффект от использования наблюдался уже на 2-3-й день: активно регрессировали гиперемия, отечность, мокнутие в очагах, зуд и жжение, что значительно облегчало общее состояние больных. На 7-8-е сутки у всех пациентов полностью регрессировали явления острого воспаления, а также зуда в очагах поражения. Больные наносили мазь 2-3 раза в день на пораженные участки кожи тонким слоем.
! Отмечались снижение сроков течения заболевания, высокая безопасность препарата при применении на участках с тонкой кожей и в складках.
Кремген в форме мази рекомендуется к использованию в качестве препарата выбора при наружной терапии осложненных форм стероидочувствительных дерматозов как у взрослых пациентов, так и у детей в возрасте >2 лет. Препарат применяли короткими курсами (не более 10 дней) на небольшие участки кожи. При длительном использовании на обширные участки кожи увеличивается частота возникновения побочных эффектов, связанных с ятрогенным гиперкортицизмом: отеки, артериальная гипертензия, гипергликемия и снижение толерантности к глюкозе.
Перед каждым повторным нанесением остатки предыдущей дозы препарата смывали теплым мыльным раствором или раствором антисептика. Не применяли при поражениях слизистых оболочек полости рта, носа, глаз. С осторожностью использовали на участках тела с тонкой кожей (лицо, паховые и подмышечные области), поскольку возможно увеличение степени всасывания и развития местных побочных эффектов (телеангиэктазии, периоральный дерматит).
Особое внимание следует обратить на противопоказания к применению Кремгена: кожные проявления сифилиса, туберкулез кожи, ветряная оспа, герпес, актиномикоз, бластомикоз, споротрихоз; розовые угри и акне; пеленочный дерматит, периоральный дерматит, аногенитальный зуд, новообразования кожи; невус, атерома, гемангиома, ксантома; раны на участках аппликаций; многочисленные псориатические бляшки, трофические язвы голени, связанные с варикозным расширением вен, язвенные поражения кожи.
Использование Кремгена при розовых угрях, акне и периоральном дерматите приводило к местным осложнениям (стероидные акне, розацеа). Наблюдались положительный эффект и отсутствие побочного действия при применении препарата Кремген у пациентов с интертригинозным, солнечным и радиационным дерматитом, красным плоским лишаем, дискоидной красной волчанкой, старческим зудом, при псориатическом поражении небольших участков кожи, укусах насекомых.
Таким образом, Кремген, в отличие от других препаратов группы ГК, имеет максимально быстрый терапевтический эффект, предупреждает микробные осложнения, характеризуется высоким профилем безопасности благодаря отсутствию подкожной адсорбции и проактивной форме ГК ІІІ поколения.
Список литературы находится в редакции.
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 11-12 (432-433), червень 2018 р.