18 липня, 2018
Лапароскопия в детской урологии: Украине пора выходить на новый уровень
В то время как в США уже сложно найти хирурга, владеющего методами проведения открытых операций, потому что практически все вмешательства выполняются лапароскопически, в Украине большинство пациентов до сих пор оперируют классическим открытым способом.
Довольно высок этот процент и в детской урологии. О причинах того, что тормозит развитие лапароскопии в отечественной хирургии, мы поговорили с детским урологом, членом Европейской ассоциации детских урологов, руководителем направления детской урологии медицинской сети «Добробут» и одним из ведущих украинских специалистов в области лапароскопической детской урологии Максимом Викторовичем Пономаренко.
Поводом для встречи с Максимом Викторовичем стало проведение хирургами клиники «Добробут» уникальной для нашей страны операции по пересадке мочеточника лапароскопическим методом ребенку в возрасте до года. Подобные вмешательства говорят о том, что в Украине есть специалисты, способные вывести отечественную детскую урологию на новый уровень и дать толчок развитию в стране современных лапароскопических методик. Что для этого необходимо и почему это настолько актуально сегодня?
? Максим Викторович, давайте начнем собственно с уникальной операции. Что было сделано?
– Еще внутриутробно у ребенка был диагностирован мегауретер верхнего сегмента единственной удвоенной почки. Девочка с рождения наблюдалась у меня. Постоянно рецидивировала инфекция верхних мочевых путей, систематически наблюдались существенные изменения в анализах мочи, температура. В возрасте 5 месяцев мы провели дополнительное обследование – сделали экскреторную урографию, подтвердившую диагноз. Для исключения пузырно-мочеточникового рефлюкса была выполнена инъекционная цистография, которая показала, что у пациентки рефлюксирующий мегауретер.
Планировалось сделать эндоскопическую коррекцию рефлюкса, но введение геля не дало желаемого эффекта. Как показала цистоскопия, устье верхнего мочеточника было значительно эктопировано и впадало в шейку мочевого пузыря. Как следствие, эндоскопическая коррекция не устранила пузырно-мочеточниковый рефлюкс. У ребенка продолжалась инфекция верхних мочеполовых путей. И в возрасте 8 месяцев было принято решение проводить пересадку мочеточника в мочевой пузырь лапароскопическим методом.
Как раз к этому времени наша клиника закупила новое лапароскопическое оборудование немецкого производителя – самый маленький из существующих сегодня в мире инструментов для лапароскопии, диаметром 3,5 мм. В клинике на тот момент уже был 5-миллиметровый инструмент, но для проведения малоинвазивных операций детям в возрасте до года идеально использовать именно 3,5-миллиметровый.
Стоит отметить, что открытая операция по пересадке мочеточника в мочевой пузырь при такой эктопии устья мочеточника является более сложной, чем вмешательство лапароскопическим методом, поскольку тяжело выделить мочеточник из мочевого пузыря.
Лапароскопия с ее многократным увеличением операционного поля позволяет выполнить данный этап вмешательства без каких-либо сложностей. То есть с точки зрения удобства для хирурга эта лапароскопическая операция была легче стандартной открытой.
Болевой синдром после вмешательства почти отсутствовал, ребенок был выписан из стационара на третьи сутки, а через полтора месяца мы безболезненно удалили стент, на котором формировалось новое соединение мочеточника с мочевым пузырем. Проведенная УЗ диагностика показала, что дилатация верхнего сегмента мочеточника отсутствует. За 6 мес не было ни одного обострения инфекции верхних мочевых путей, антибактериальная терапия также не назначалась.
? Столь сложная операция, выполненная лапароскопически, – единичный случай в Вашей практике?
– Нет, сработал эффект парного случая, и уже было проведено второе подобное вмешательство. Но во втором случае у пациента было две почки: с одной стороны – здоровая, с другой – удвоенная. При этом также был диагностирован мегауретер и также устье мочеточника эктопировано в шейку мочевого пузыря.
? Максим Викторович, а в чем главное преимущество лапароскопии в детской урологии?
– В коротком и минимально дискомфортном раннем послеоперационном периоде. У детей практически отсутствует боль, у них быстро восстанавливается физическая активность. Даже после сложного лапароскопического урологического вмешательства ребенок остается у нас в стационаре не более трех суток, многие выписываются уже спустя сутки. А есть пациенты, которые вообще уходят в тот же день. Как, к примеру, 8-летний мальчик c терминальной стадией гидронефроза, которого мы утром прооперировали, сделав лапароскопическую нефрэктомию, а вечером уже выписали из клиники, поскольку не было необходимости задерживать ребенка в стационаре.
? Насколько развита лапароскопия в детской урологии в Украине?
– К сожалению, в этом направлении работают только несколько медицинских центров страны, среди которых и наша клиника. Во взрослой урологии лапароскопические методы у нас применяются довольно широко. А если взять общее число лапароскопических вмешательств в детской урологии, то примерно четверть из них выполняются именно в нашей клинике. Из 200 операций в год, которые проводятся в нашем учреждении, 30% – это лапароскопические операции на почках и мочевыводящих путях.
К слову, мы одни из немногих в стране оперируем лапароскопическим методом гидронефроз, в том числе и тяжелые случаи, как, например, гидронефроз при сросшейся подковообразной почке. Девочка с данной патологией была первым пациентом, которого мы прооперировали в открывшемся два года назад полноценном детском хирургическом стационаре нашей клиники. В левом сегменте сросшейся почки был выявлен гидронефроз: дополнительный сосуд, который отходил к нижнему полюсу, сдавливал место перехода лоханки в мочеточник. Во время лапароскопической операции мы перенесли это соединение, поместив его над сосудом, что позволило сохранить сосуд и нормализовать отток мочи.
До открытия стационара мы выполняли мелкие операции, в том числе и лапароскопические – при варикоцеле, паховой грыже, крипторхизме. С открытием же полноценного стационарного отделения проводим весь спектр урологических операций у детей, в том числе и по скорой помощи. В круглосуточном режиме мы можем взять на операцию ребенка любого возраста с травмой половых органов, почки или мочевых путей, с перекрутом яичка и другими патологиями, требующими незамедлительного хирургического вмешательства, в том числе эндоскопического.
? Вернемся к лапароскопии – почему, на ваш взгляд, Украина отстает в этом плане по сравнению с Западом?
– Хирургу, который привык делать открытые операции, сложнее перестроиться на проведение вмешательства лапароскопическим методом. Но рано или поздно это придется сделать, поскольку тенденции в развитии медицины показывают, что в ближайшем будущем лапароскопия заменит до 90% всех хирургических вмешательств на тех органах, где она применима. О прогрессе и популярности этой методики говорит, например, тот факт, что сегодня в США порой сложно найти хирурга, владеющего методом проведения открытых операций. У нас, конечно, этот вопрос пока не стоит – и даже в обозримом будущем. Но, согласитесь, это сомнительный повод для гордости…
Ну и, к сожалению, процесс развития лапароскопии в Украине заметно тормозится из-за отсутствия оборудования. Качественные лапароскопические инструменты последнего поколения могут позволить себе не многие медучреждения в стране, и это преимущественно частные клиники.
? Как давно Вы занимаетесь лапароскопией?
– Уже десять лет. Курс по лапароскопии я закончил в 2008 году. Начинал оперировать в Луганске, где до 2014 года работал в детской областной больнице.
? Где совершенствуете навыки?
– Регулярно посещаю школы лапароскопической урологии и мастер-классы в разных странах мира. Полезен для развития и обмен знаниями на ежегодных национальных съездах урологов, где есть возможность обсудить с коллегами новые методики, их эффективность, риски и т.д. На последнем европейском конгрессе детских урологов в Хельсинки, к слову, мы с коллегами обсуждали методику везикоскопического доступа для реимплантации мочеточника. Планируем применять эту методику и в нашей клинике – у нас для этого есть все необходимое оборудование.
? У вас есть патенты на изобретение в области лапароскопии?
– Да, один из них – это усовершенствование операции по удалению пахово-мошоночной грыжи, которая была разработана знаменитым польским хирургом, экспертом в области лапароскопической хирургии профессором Дариушем Патковским. Речь идет о его методике PIRS. Ранее после этой операции случались рецидивы, но проведенная нами модификация вмешательства позволила сократить риск их появления практически до нуля. Этого удалось достичь благодаря использованию дополнительного инструмента, который мы вводим через оптический порт.
Вообще, если говорить об усовершенствовании методик, то сейчас мы работаем над внедрением новой методики малоинвазивного хирургического лечения маленьких детей с мегауретером, которую я позаимствовал на стажировке в Италии.
? Максим Викторович, насколько распространены на сегодняшний день аномалии развития мочеполовой системы?
– От 20 до 30% всех аномалий – аномалии мочеполовой системы. И, к сожалению, наблюдается тенденция к увеличению этих показателей. В чем может быть причина? Возможно, в урбанизации нашей цивилизации. Существенно влияют неблагоприятные внешние факторы во время беременности. К примеру, развитие гипоспадии многие ученые связывают с приемом гормональных препаратов для сохранения плода во время беременности, с экстракорпоральным оплодотворением. Ну, при этом не забываем, что развитие современных методов исследования позволяет обнаружить патологию на самом раннем этапе развития.
? А какие из аномалий самые распространенные?
– Чаще всего встречается пузырно-мочеточниковый рефлюкс. На втором месте по распространенности – гидронефроз, на третьем – мегауретер. Если говорить о половой системе, то водянка, паховая и пахово-мошоночная грыжи, крипторхизм, скрытый половой член, гипоспадия.
Важно отметить, что и родители, и семейные врачи или педиатры должны помнить: если обнаружить какую-либо из этих сложных патологий вовремя – на ранней стадии, – то в большинстве случаев проблему удается полностью устранить, и после лечения ребенок растет здоровым. Но, как вы понимаете, ключевое слово – «вовремя». Поэтому важны качественная пренатальная (внутриутробная) диагностика и обязательное обследование у детского уролога сразу после рождения ребенка и через год.
Подготовила Александра Меркулова
Тематичний номер «Урологія. Нефрологія. Андрологія» № 2 (13), червень 2018 р.