Сердечно-сосудистая профилактика у пациентов высокого риска: достичь желаемого или желать достигнутого?

Статья в формате PDF

Сегодня в профессиональной медицинской деятельности ощущается острая потребность в четких алгоритмах действий для любой ситуации. С другой стороны, как никогда востребована способность поступать в соответствии с обстоятельствами, выбирая оптимальный вариант быстро и безошибочно. Кардиология в этом отношении не исключение, и вопросы «С какой целью?», «Кому?» и «Когда?» крайне актуальны, когда речь идет о назначении фармакотерапии. При внимательном прочтении современных рекомендаций можно получить исчерпывающие ответы на вышеперечисленные вопросы. При этом индивидуализированный подход остается приоритетным в принятии любых решений.

Как совместить соблюдение четких стандартов и индивидуализированный подход при осуществлении лечения и профилактики сердечно-­сосудистых (СС) заболеваний и какую роль в этом играют фиксированные комбинации препаратов разнонаправленного действия – ​об этом мы побеседовали с заве­дующей кафедрой кардиологии и функцио­нальной диагностики Харьковской медицинской академии последипломного образования, доктором медицинских наук, профессором ­Верой ­Иосифовной ­Целуйко.

? Вера Иосифовна, если мы говорим о стандартных подходах ко вторичной СС-профилактике, то в первую очередь хотелось бы обозначить категории пациентов, которым показана такая профилактика, а также мероприятия, которые она включает, и специалистов, назначающих фармакотерапию с этой целью…

– Вторичная СС-профилактика показана пациентам с установленными СС-заболеваниями атеросклеротической природы. Наибольшая группа – ​это пациенты с ишемической болезнью сердца (ИБС), в том числе больные, перенесшие острый коронарный синдром (ОКС) – ​эпизод нестабильной стенокардии и инфаркт миокарда (ИМ).

Кроме того, во вторичной ­СС-профилактике нуждаются пациенты с церебро­васкулярной патологией атеросклеротического генеза или заболеваниями периферических артерий. Комп­лексную терапию, направленную на профилактику осложнений ИБС или предупреждение повторного ОКС, пациенту могут назначить как в стационаре, так и на уровне первичного звена здравоохранения.

Семейные врачи, терапевты, кардиологи, работающие в поликлинических отделениях, имеют возможность установить диагноз стабильной ИБС после того, как пациент прошел все необходимые обследования, и дать нужные рекомендации. При этом назначения обязательно должны включать, помимо симптоматической антиангинальной терапии, еще и прогноз-модифицирующие средства: ацетил­салициловую кислоту (АСК), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), статины.

? С какой целью назначаются эти препараты?

– АСК, ИАПФ и статины оказывают разнонаправленное влияние на патогенез атеросклеротического процесса. АСК воздействует на тромбоцитарное звено гемостаза, предупреждая агрегацию тромбоцитов, которая запускается при каскаде процессов патологического тромбообразования. ИАПФ улучшают функцию эндотелия и эластические характеристики крупных артерий, а также предотвращают сосудистое ремоделирование. Статины, помимо снижения уровня холестерина (ХС), обеспечивают противовоспалительный и вазопротекторный эффекты, что также способствует замедлению прогрессирования атеросклероза.

В крупных клинических рандомизированных исследованиях с применением АСК, ИАПФ и статинов было про­демонстрировано снижение риска смерти и ­СС-ослож­нений, в первую очередь ИМ и инсульта, у пациентов высокого риска, нуждающихся в профилактике повторных событий. При этом добавление каждого препарата к терапии, которая на тот момент считалась стандартной, приводило к усилению прогноз-модифицирующего эффекта.

Сегодня назначение много­компонентной терапии, направленной на улучшение выживаемости, является стандартным подходом в лечении пациентов с ИБС и другими заболеваниями, обусловливающими высокий и очень высокий ­СС-риск. Учитывая, что, кроме прогноз-модифицирующих препаратов, пациенты с ИБС должны принимать еще и симптоматические средства для предупреждения и купирования приступов стенокардии, задачей врача является сохранение приверженности больных к приему многокомпонентной терапии, и в этом отношении большие возможности связаны с применением полипилл – ​фиксированных комбинаций препаратов ­разных групп.

Вос­требованность во вторичной ­СС-профилактике полипилл, содержащих вещества, которые оказывают положительное влияние на прогноз, но отличаются механизмом действия, отражены в рекомендациях Европейского общества кардиологов (ЕОК) по профилактике СС-заболеваний (2016) и в руководстве по ведению пациентов со стабильной стено­кардией и ИМ с подъемом сегмента ST (2017).

? Полипилл Триномия^® уже год представлен на украинском рынке. Расскажите, пожалуйста, о том, какие преимущества связаны с применением компонентов ­Триномии.

– В состав полипилл Триномия^® входят АСК (100 мг), ИАПФ рамиприл (2,5; 5 и 10 мг), аторвастатин (20 мг); каждый из них обладает убедительной доказательной базой в области вторичной СС-профилактики. ИАПФ рамиприл продемонстрировал влияние на прог­ноз пациентов с высоким риском СС-заболеваний или высоким риском их развития, и наиболее часто цитируемым исследованием в его доказательной базе является исследование НОРЕ.

Результаты многочисленных субанализов НОРЕ в различных выборках пациентов (пос­ле ИМ, с сахарным диабетом, сердечной недостаточностью, нарушенной функцией почек и другими состояниями) позволили сделать вывод о наличии у ра­миприла не только антиатеросклеротических, но и выраженных органопротекторных свойств, которые во многом обусловливают снижение риска ­СС-осложнений и смерти у больных высокого риска. Несмотря на то что со времени исследования НОРЕ прошло 15 лет, рамиприл остается эталонным представителем своей группы с наибольшей доказательной базой, что позволяет рассматривать его как универсальный ИАПФ, который можно назначить пациентам высокого и очень высокого риска практически в любых клинических ситуациях.

Что касается АСК и аторвастатина, то, думаю, излишне будет перечислять те данные, которые стали основанием для включения этих препаратов в международные рекомендации по ведению пациентов, нуждающихся во вторичной СС-про­филактике. В настоящее время более актуальным является обеспечение приверженности больных к такой терапии.

Последнюю задачу с успехом можно решить путем назначения ­Триномии, сократив количество таблеток, которые вынуждены принимать пациенты с ИБС с четырех-пяти (с учетом антиангинальных средств) до двух.

? И тем не менее в реальных условиях часто приходится задумываться об удешевлении терапии. В рамках программы «Доступные лекарства», которая стартовала в Украине в 2017 году, в перечень препаратов, стоимость которых возмещается пациентам, включены клопидогрель, ИАПФ эналаприл и симвастатин. Может ли комбинация клопидогрель + эналаприл + симвастатин обеспечить те же клинические эффекты, что и комбинация АСК + рамиприл + аторвастатин?

– Во-первых, симвастатин сегодня не рассматривается как препарат для проведения высокоинтенсивной статинотерапии, что отражено в рекомендациях по контролю уровня ХС Американской коллегии кардио­логов и Американской ассоциации сердца (2013). Американские эксперты рекомендуют для пациентов очень высокого риска применять статины с наиболее сильным гиполипидемическим эффектом – ​аторва­статин и розувастатин.

Но и у нас уже сложилось ­представление о симвастатине, как о препарате, который в большей степени подходит для первичной ­СС-профилактики: он не обладает столь выраженным гиполипидемическим действием, как два вышеупомянутых статина, и его можно применять только в низкой и средней дозах, которые не позволяют достичь целевых уровней ХС липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) у большинства пациентов.

Если нет другого выхода, то симвастатин – ​это лучше, чем ничего. Но в таком случае мы рискуем оказаться в ситуации, когда «не достигнув желаемого, сделаем вид, что желали достигнутого».

Что касается эналаприла, то он обладает доказательной базой в области лечения артериальной гипертензии (АГ) и сердечной недостаточности. Но таких убедительных данных, какие были получены для рамиприла в исследовании НОРЕ в отношении СС-профилактики, улучшения выживаемости и снижения риска развития ИМ и инсульта, у эналаприла нет. Таким образом, нет уверенности, что эналаприл будет также эффективен во вторичной СС-профилактике, как рамиприл.

Наконец, клопидогрель – ​антиагрегант, который рассматривается как предпочтительный для лечения пациентов с периферическим атеросклерозом при локализации бляшек в сонных или периферических артериях (Рекомендации ЕОК, 2016). Согласно рекомендациям по лечению СС-заболеваний атеросклеротического происхождения препаратом номер один является АСК, а клопидогрель используется как дополнение для проведения двойной антитромбоцитарной терапии. Клопидогрель может быть альтернативой АСК при ее непереносимости. Но проводить параллели между этими двумя антиагрегантами, на мой взгляд, не­обоснованно.

? Вы упомянули, что статины имеют определенные ниши для применения, в частности, симвастатин не подходит для проведения высокоинтенсивной статино­терапии у пациентов очень высокого риска. Возможно, существуют и другие критерии, в соответствии с которыми конкретные представители группы имеют преимущества в каких-то ситуациях?

– Розувастатин обеспечивает несколько более выраженный гиполипидемический эффект, поэтому может рассматриваться для лечения пациентов с очень высоким уровнем ХС ЛПНП, трудно поддающимся коррекции. Однако не так часто мы сталкиваемся с ситуациями, когда при постоянном приеме аторвастатина, даже в средних дозах, нельзя добиться необходимого снижения ХС ЛПНП. В то же время пациенты с нарушенной почечной функцией в нашей прак­тике не редкость, а при сниженной скорости клубочковой фильтрации возможности применения розувастатина, который выводится через почки, ограничены.

Аторвастатин можно применять у таких больных без коррекции дозы, по­этому я рассматривала бы его как препарат, который подходит для большинства клинических ситуаций. К тому же аторвастатин имеет более обширную доказательную базу, и именно его применяли во всех клинических исследованиях, результаты которых впоследствии стали основанием, чтобы рекомендовать статинотерапию в качестве стандартного подхода в лечении пациентов высокого и очень высокого риска самых разных категорий.

Наконец, все же мы говорим се­годня о преимуществах полипилл во вторичной ­СС-профилактике. И коль скоро мы имеем в наличии полипилл с аторвастатином и возможность обеспечения постоянного и длительного приема этого статина наряду с другими препаратами для предупреждения ­СС-осложнений у пациентов высокого риска, то следует назначать его, не теряя времени на дискуссии.

? Что делать в ситуации, когда нет возможности определить уровень ХС ЛПНП? Какие аргументы следует использовать в таких случаях, назначая пациенту аторвастатин? И существуют ли основания для его последующей отмены?

– С трудом верится, что в наши дни есть такие медицинские учреждения, где невозможно оценить уровень ХС ЛПНП или хотя бы общего ХС. Если врач не ­определяет уровень ХС, то, соответственно, он не может оценивать ­СС-риск по шкале SCORE в тех случаях, когда это необходимо (но не в случае ИБС, при которой риск рассчитывается другим способом).

Следовательно, врач не соблюдает стандарты ведения кардиологических пациентов. Однако даже если допустить такую ситуацию, то прежде всего следует вспомнить, что статины назначают пациентам высокого и очень высокого СС-риска для того, чтобы снизить риск смерти и продлить жизнь. Поэтому всем больным, которые относятся к этим группам, следует назначать статинотерапию.

При этом и врач, и пациент должны понимать, что достижение целевых уровней ХС ЛПНП – ​не повод для отмены статинов, которые нужно принимать длительно (пожизненно). Вескими основаниями для прекращения приема статинов являются значительное повышение уровней печеночных ферментов (превышение верхней границы нормы (ВГН) более чем в 3 раза) или креатинфосфокиназы (более чем в 5 раз выше ВГН). Без этих причин отмену статинов следует трактовать как врачебную ошибку.

? В каких случаях назначение ­Триномии – ​лучшее решение? Зависит ли это решение от того, где и у кого пациент лечится – ​в стационаре или в поликлиническом отделении; у кардиолога, семейного врача, терапевта?

– Как я уже говорила, комплексную прогноз-модифицирующую терапию пациентам с ИБС должен назначить любой врач, который поставил данный диагноз, независимо от того, в каком учреждении осуществляется лечение.

Поликапсула ­Триномия^® может быть назначена в стационаре сразу после установления диагноза, а также в поликлинике пациентам, которые уже получают все три компонента в виде монопрепаратов. Например, пациенту, перенесшему ИМ, в стационаре, вероятнее ­всего, будут назначены рамиприл и аторвастатин в ­максимальных дозах, что соответствует рекомендациям по ведению таких больных.

Но очевидно, что при исходно невысоких уровнях артериального давления (АД) и ХС ЛПНП эти показатели будут хорошо конт­ролироваться с помощью средних доз рамиприла и аторва­статина, поэтому вполне обоснованным будет назначение ­Триномии, включающей аторвастатин в дозе 20 мг и рамиприл в дозе 5 мг.

У больных без повышен­ного АД оптимальным выбором будет назначение ­Триномии с дозировкой рамиприла 2,5 мг. В целом же, я думаю, назначение ­Триномии будет оправданным у большинства пациентов с ИБС, особенно у тех, кто уже получал АСК, ИАПФ и статин и хорошо их пере­носили. ­

Триномия^® – ​препарат выбора у многих пациентов очень высокого СС-риска, несмотря на среднюю дозу аторвастатина в составе этой поликапсулы.

Во-первых, именно дозу аторвастатина 20 мг чаще всего назначают украинские врачи первичного звена здравоохранения. Дозу 80 мг пациенты чаще всего получают в стационаре непосредственно после развития ОКС или ИМ; нечасто встречается в назначениях и доза 40 мг. Можно по-разному объяснять этот факт, но на сегодня это наша реальность.

Поскольку разница в снижении ХС ЛПНП при приеме аторвастатина в дозах 20 и 40 мг будет составлять всего лишь около 6%, то гораздо большей пользы можно ожидать от длительного приема аторвастатина 20 мг в составе фиксированной комбинации, чем от приема 40 мг, который будет краткосрочным из-за невозможности принимать несколько таблеток каждый день.

Кроме того, далеко не у всех наших больных ИБС исходный уровень ХС ЛПНП чрезвычайно высокий, и в ряде случаев можно добиться целевых цифр с помощью назначения средних доз статинов и соблюдения диеты. Все эти пациенты могут принимать вмес­то нескольких монопрепаратов всего одну поликапсулу, которая будет снижать риск смерти и ­СС-осложнений.

Очень важно, что ­Триномию можно назначить и пожилым пациентам (старше 75 лет), у которых ­применение ­статинов требует некоторой осторожности. Например, американские эксперты считают, что у таких больных проведение интенсивной статино­терапии нецелесообразно.

? Достаточно часто в клинической практике встречаются пациенты с сочетанием ИБС и АГ. Как совмес­тить назначение фиксированной комбинации, предназначенной для вторичной СС-профилактики (­Триномии), и двойной/тройной антигипертензивной терапии?

– Следует использовать индивидуальный подход с учетом степени АГ. Исходя из этого, в определенных ситуациях даже отсутствует необходимость выбирать между этими комбинациями. Если уровень АД невысокий, то рамиприл в дозе 10 мг в составе ­Триномии обеспечит эффективный контроль АД. 

У пациентов с выраженной АГ (систолическое АД ≥180 мм рт. ст.) моно­терапия рамиприлом, как и любым другим антигипертензивным препаратом, будет неэффективна. Согласно современным рекомендациям при АГ 2 и 3 степени следует сразу назначать комбинированную антигипертензивную терапию, и в тех случаях, когда имеются трудности в его снижении (наличие сахарного диабета, хронической болезни почек), может возникнуть необходимость использовать тройные комбинации, включающие ИАПФ/сартан, диуретик и антагонист кальция.

У таких пациентов к ­Триномии (в состав которой входит ИАФП рамиприл) необходимо добавить двойную антигипертензивную фиксированную комбинацию антагониста кальция и диуретика. Если же можно обойтись без диуретика, и при этом есть необходимость контролировать симптомы стено­кардии, можно остановить свой выбор на комбинации антагониста кальция и β-блокатора, в том числе применяя фиксированные комбинации этих молекул. 

Таким образом, даже в сложных клинических ситуациях пациентов с ИБС и АГ есть возможность сократить количество таблеток с пяти до двух и обеспечить наряду с приемом прогноз-модифицирующей терапии эффективный контроль АД и стенокардии.

Подготовила Наталья Очеретяная

Cтатья печатается при содействии ООО «Такеда Украина».

UA/TRIN/0518/0009

Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 3 (58) червень 2018 р.